李 娜,孫峰山

(濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院腦病科,山東 濟(jì)南 250012)

資料顯示，我國(guó)頸椎病發(fā)病率為3.8%～17.6%，且大部分患者伴有眩暈癥狀，頸性眩暈是頸椎病的并發(fā)癥，占頸椎病總發(fā)病率的20%，且逐年呈遞增趨勢(shì)及年輕化趨勢(shì)[1-2]。該病主要是由于椎動(dòng)脈受機(jī)械性壓迫導(dǎo)致壓迫頸部或引起頸肩痛，誘發(fā)腦組織功能障礙，引發(fā)眩暈、頭痛、頸痛等癥狀，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重的影響[3-4]。目前，臨床治療頸性眩暈常采用西藥，以鎮(zhèn)靜藥物和血管擴(kuò)張藥物治療為主，能夠緩解患者的臨床癥狀，但不能根治，且部分患者治療效果并不理想[5]。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，中藥結(jié)合西藥治療頸性眩暈取得了滿(mǎn)意的療效[6-7]?；诖?，本研究將探討葛根湯聯(lián)合定眩湯及地芬尼多片對(duì)頸性眩暈患者的療效及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以自2019年3月至2021年3月于我院進(jìn)行治療的116例頸性眩暈患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，各58例。觀察組男26例，女22例；年齡33～63歲，平均(42.98±9.21)歲；病程1個(gè)月至10年，平均(5.37±0.65)年；眩暈程度：18例輕度、23例中度、11例重度、6例劇烈。對(duì)照組男25例，女23例；年齡32～62歲，平均(42.91±9.45)歲；病程1個(gè)月至10年，平均(5.32±0.61)年；眩暈程度：19例輕度、24例中度、10例重度、5例劇烈。兩組患者一般資料比較，具有可比性(P>0.05)。本研究方案的制定符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)》[8]制定頸性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①以往有頸椎病史，且伴有耳鳴、嘔吐及惡心等椎-基底動(dòng)脈缺血癥狀；②急性反復(fù)發(fā)作，或慢性起病加重，發(fā)病時(shí)頸部活動(dòng)受限，做后伸、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作時(shí)眩暈會(huì)加重，發(fā)作性眩暈與體位相關(guān)；③旋轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性；④頸部血管彩超顯示供血不足；⑤經(jīng)影像學(xué)檢查提示鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、頸椎生理曲度發(fā)生變化；⑥除外源性眩暈如耳源性眩暈、眼源性眩暈；需具備①、②、③及⑥，和或伴有④、⑤。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]制定風(fēng)寒濕證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：頸部活動(dòng)受限或疼痛，涉及肩背部，向外上肢放射；次癥：身重而痛，四肢拘攣，手指麻木，肌肉萎縮；舌脈：舌紫暗伴瘀斑，脈浮緊。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；精神正常且意識(shí)清醒者；治療前1個(gè)月內(nèi)未接受同類(lèi)藥物治療者；患者均簽訂知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并脊柱嚴(yán)重畸形、骨折、腫瘤或結(jié)核；存在心血管、腦、腎、肝、造血系統(tǒng)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；合并頸部腫瘤、頸椎結(jié)核等器質(zhì)性疾病者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；依從性較差者；孕婦及哺乳期婦女。

1.2 治療方法 所有患者均給予臥床休息、減少體位變化、減少不良聲光刺激，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉、膳食指導(dǎo)等。

1.2.1 對(duì)照組：在上述治療的基礎(chǔ)上給予地芬尼多片(國(guó)藥準(zhǔn)字H32025284)，每次1～2片，3次/d。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予葛根湯聯(lián)合定眩湯治療。組方：黨參、茯苓各25 g，葛根20 g，半夏18 g，天麻15 g，桂枝、白芍、白術(shù)、川芎、生姜、甘草各10 g，僵蠶6 g。1劑/d，水煎服，早晚分服，連服1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療后兩組臨床療效，對(duì)比治療前后兩組中醫(yī)證候積分、眩暈程度、血流動(dòng)力學(xué)[基底動(dòng)脈(BA)、右側(cè)椎動(dòng)脈(RVA)及左側(cè)椎動(dòng)脈(LVA)]、血液流變學(xué)(全血高切黏度、血漿黏度及全血低切黏度)及降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、血漿內(nèi)皮素(ET)。

1.3.1 臨床療效：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]制定。治愈：頸部活動(dòng)受限等癥狀均消失，中醫(yī)證候積分減少超過(guò)95%，椎-基底動(dòng)脈血流速度恢復(fù)正常；顯效：頸部活動(dòng)受限等癥狀均消失，中醫(yī)證候積分減少70%～95%，椎-基底動(dòng)脈血流速度基本恢復(fù)正常；有效：頸部活動(dòng)受限等癥狀有所改善，中醫(yī)證候積分減少30%～70%，椎-基底動(dòng)脈血流速度有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：上述指標(biāo)均無(wú)明顯變化或加重?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

1.3.2 中醫(yī)證候積分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]制定。根據(jù)頸部活動(dòng)受限或疼痛，涉及肩背部，向外上肢放射的嚴(yán)重程度將其分為無(wú)，輕度，中度，重度，評(píng)分為0～6分；根據(jù)身重而痛，四肢拘攣，手指麻木，肌肉萎縮的嚴(yán)重程度將其分為無(wú)，輕度，中度，重度，評(píng)分為0～3分，得分越高表示臨床癥狀越明顯。

1.3.3 血流動(dòng)力學(xué)：分別在治療前后采用經(jīng)顱多普勒對(duì)患者BA、RVA及LV的血流速度進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.4 血液流變學(xué)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：分別在治療前后抽取清晨空腹患者的肘靜脈血5～8 ml，取1/2對(duì)全血高切黏度、血漿黏度及全血低切黏度水平進(jìn)行檢測(cè)，儀器為MEN-C200全自動(dòng)血液流動(dòng)動(dòng)態(tài)分析儀。取另外1/2血液離心后將其保存于-30 ℃冰箱內(nèi)備用，ET、CGRP水平采用放射免疫法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自北京福瑞潤(rùn)澤生物技術(shù)有限公司。

1.3.5 眩暈程度：分別在治療前后采用頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表(ECCV)評(píng)價(jià)[10]。該量表包括頭痛2分、社會(huì)適應(yīng)、頸肩痛、心理、工作及日常生活各4分，眩暈程度16分，得分越高表示患者癥狀越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療后，觀察組臨床療效高于對(duì)照組(96.55%與82.76%，P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。治療前，兩組頸部活動(dòng)受限或疼痛，涉及肩背部，向外上肢放射，身重而痛，四肢拘攣，手指麻木，肌肉萎縮評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組頸部活動(dòng)受限或疼痛，涉及肩背部，向外上肢放射，身重而痛，四肢拘攣，手指麻木，肌肉萎縮評(píng)分均較治療前降低，與對(duì)照組相比，觀察組評(píng)分更低(P<0.05)。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。治療前，兩組全血高切黏度、血漿黏度及全血低切黏度水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組全血高切黏度、血漿黏度及全血低切黏度水平均較治療前降低，與對(duì)照組相比，觀察組全血高切黏度、血漿黏度及全血低切黏度水平更低(P<0.05)。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(mPa·s)

2.4 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。治療前，兩組BA、RVA、LVA水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療后，兩組BA、RVA、LVA水平均較治療前升高，與對(duì)照組相比，觀察組BA、RVA、LVA水平均升高(P<0.05)。

表4 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(cm/s)

2.5 兩組治療前后ET、CGRP及眩暈程度比較 見(jiàn)表5。治療前，兩組ET水平、CGRP水平及眩暈程度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組ET水平較治療前降低、CGRP水平及眩暈程度評(píng)分均較治療前升高，與對(duì)照組相比，觀察組ET水平更低，CGRP水平及眩暈程度評(píng)分更高(均P<0.05)。

表5 兩組治療前后ET、CGRP及眩暈程度比較

3 討 論

在中醫(yī)學(xué)中將頸性眩暈歸屬于“頸肩痛”“痹證”“頸筋急”及“眩暈”等范疇，最早可見(jiàn)《靈樞》記載:“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，頸酸眩冒”[11-12]。其病因病機(jī)為氣血虛弱，衛(wèi)氣不足，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，日久侵襲入絡(luò)，阻滯氣血運(yùn)行，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛而發(fā)為該病。另外，頸性眩暈同時(shí)伴隨上肢疼痛麻木、惡寒畏風(fēng)、頸肩部疼痛、屈伸旋轉(zhuǎn)不利。故治療原則為溫經(jīng)通脈、助陽(yáng)化氣。葛根湯合定眩湯中葛根湯出自《傷寒論》，定眩湯出自《首批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)效驗(yàn)秘方精選·續(xù)集》,方中葛根具有發(fā)汗解表、解肌生津之功效；天麻具有息風(fēng)止痙、祛風(fēng)通絡(luò)之功效；黨參具有補(bǔ)中益氣、生津養(yǎng)血之功效；茯苓具有滲濕利水、健脾和胃、寧心安神之功效；桂枝具有發(fā)汗解表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫經(jīng)活血、溫經(jīng)止痛、溫陽(yáng)化氣、平?jīng)_降逆之功效；白芍具有養(yǎng)血斂陰止痛之功效；白術(shù)具有健脾益氣之功效；川芎具有活血行氣、祛風(fēng)止痛之功效；半夏具有燥濕化痰、消痞散結(jié)之功效；生姜具有解表散寒、溫中之功效；僵蠶具有息風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛散結(jié)之功效；甘草具有補(bǔ)脾益氣、緩急止痛、緩和藥性之功效。諸藥合用共達(dá)溫經(jīng)活血、助陽(yáng)化氣、止痙通絡(luò)、養(yǎng)血止痛之功效。

鞠靜等[13]通過(guò)研究證實(shí)，老年人頸性眩暈患者采用桂枝葛根湯結(jié)合針刺治療，能夠明顯改善臨床癥狀，改善血液黏稠度。商艷芬等[14]通過(guò)研究證實(shí)，加味葛根湯聯(lián)合尼莫地平能夠有效治療頸性眩暈。劉少鴻等[15]研究證實(shí)，頸性眩暈患者采用益氣定眩湯聯(lián)合穴位推拿治療，效果顯著。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組臨床療效高于對(duì)照組，研究組頸部活動(dòng)受限或疼痛，涉及肩背部，向外上肢放射，身重而痛，四肢拘攣，手指麻木，肌肉萎縮評(píng)分更低，提示葛根湯聯(lián)合定眩湯及地芬尼多片能夠有效改善頸性眩暈患者臨床癥狀，效果顯著。

在正常機(jī)體中，椎-基底動(dòng)脈血流量由自身椎動(dòng)脈血管調(diào)節(jié)，當(dāng)椎動(dòng)脈受到擠壓或發(fā)生粥樣硬化時(shí)，其代償性擴(kuò)張受限，造成管腔變窄，致使循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致椎動(dòng)脈血液動(dòng)力學(xué)紊亂，降低血流流速，誘發(fā)腦循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致眩暈發(fā)生[16]。另外，與健康人相比，頸性眩暈患者血液黏稠度較高，在頸性眩暈的發(fā)病過(guò)程中血液黏度也發(fā)揮了重要的作用[17]。血液黏稠度會(huì)降低血流速度，減慢椎-基底動(dòng)脈血流，誘發(fā)腦缺血、高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化等多種疾病。在臨床上血液的黏滯性和流動(dòng)性可通過(guò)全血高切黏度、血漿黏度及全血低切黏度水平反映。而基底血流動(dòng)力學(xué)情況能夠通過(guò)BA、RVA、LVA水平反映。本研究結(jié)果顯示，治療后，與對(duì)照組相比，觀察組全血高切黏度、血漿黏度及全血低切黏度水平更低，BA、RVA、LVA水平升高，提示葛根湯聯(lián)合定眩湯及地芬尼多片能夠有效改善頸性眩暈患者血液流變學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)。其主要原因如下：①經(jīng)藥理學(xué)研究證實(shí)，葛根具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、增加腦血流量、抗腦缺血-再灌注損傷、保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞、抗氧化、調(diào)控骨代謝、降低眼壓作用等藥理作用；桂枝具有抗炎、解熱鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、抗菌、神經(jīng)保護(hù)等多種藥理作用；天麻具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、改善神經(jīng)紊亂、抑制氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)等藥理作用；黨參具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,提高機(jī)體抗應(yīng)激能力,增加紅細(xì)胞,白細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白含量,抑制血小板聚集,強(qiáng)心,調(diào)節(jié)血壓,抗心肌缺血等藥理作用；茯苓具有抗氧化、抗炎抑菌等藥理作用；白芍具有抗炎、鎮(zhèn)痛、保肝等的作用；川芎具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抑制氧自由基釋放等藥理作用；僵蠶具抑菌、抗驚厥、抗凝、抑瘤等作用。由此可推測(cè)，中醫(yī)藥能夠通過(guò)多途徑、多靶點(diǎn)治療頸性眩暈。②地芬尼多片能夠增加椎-基底動(dòng)脈血流量，對(duì)前庭系統(tǒng)功能具有調(diào)節(jié)作用，且能夠緩解嘔吐，抑制眩暈。

有研究證實(shí)，體液因子ET、CGRP與頸性眩暈密切相關(guān)[18]。其中CGRP主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，屬于降鈣素基因產(chǎn)物，是最強(qiáng)舒血管物質(zhì)，能夠擴(kuò)張血管，致使血液黏稠度下降，能夠預(yù)防細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流；ET屬于內(nèi)源性縮血管因子，有利于調(diào)節(jié)腦供血，當(dāng)腦組織灌注不足時(shí)，能夠增加分泌量，促使腦組織收縮，加重腦組織灌注不足。馬建功[19]通過(guò)研究證實(shí)，中醫(yī)方劑能夠有效治療頸性眩暈患者，能夠調(diào)節(jié)ET及CGRP水平；程浩等[20]研究也證實(shí)，中醫(yī)方劑能夠有效改善頸性眩暈患者眩暈癥狀。本研究研究顯示，治療后，與對(duì)照組相比，觀察組ET水平更低，CGRP水平及眩暈程度評(píng)分更高，提示葛根湯聯(lián)合定眩湯及地芬尼多片能夠促使頸性眩暈患者CGRP水平升高，降低ET水平，改善眩暈程度。

綜上所述，葛根湯聯(lián)合定眩湯及地芬尼多片能夠有效改善頸性眩暈患者臨床癥狀，改善血液流變學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)，緩解眩暈程度，降低ET水平，提高CGRP水平。