張巍巍 徐 華 胡江偉 劉士凱 李天生 張智博 牛阿貞 菅書明

我國結(jié)直腸癌發(fā)病率位于肺癌和胃癌之后的第3位，中低位直腸癌占70%左右，且絕大多數(shù)患者確診時已處于局部進展期。對于局部進展期的中低位直腸癌，“新輔助放化療+手術(shù)切除+術(shù)后化療”為標準治療方案，此類患者術(shù)后常規(guī)行預(yù)防性造瘺術(shù)，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，接受新輔助放化療的患者預(yù)防性造瘺還納失敗率增加，形成永久性造口。目前針對新輔助放化療后形成永久性造口的危險因素分析研究尚較少，本研究通過收集2015年1月至2016年12月在許昌市中心醫(yī)院接受術(shù)前新輔助化療聯(lián)合直腸前切除術(shù)和預(yù)防性造瘺的直腸癌患者，擬分析影響患者永久性造口形成的危險因素及對患者預(yù)后的影響，為臨床預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月在許昌市中心醫(yī)院接受術(shù)前新輔助放化療聯(lián)合直腸前切除術(shù)及預(yù)防性造瘺術(shù)的直腸癌患者164例，其中男性105例，女性59例，年齡45～67歲，平均(56.2±7.3)歲。根據(jù)4年隨訪結(jié)束時患者的造口狀況，分為造口還納成功組(

n

=135)和永久性造口組(

n

=39)。納入標準：①直腸癌的診斷均符合“中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)”；②患者均進行了術(shù)前新輔助放化療方案聯(lián)合直腸前切除術(shù)及預(yù)防性造瘺術(shù)；③臨床資料完整。排除標準：①合并其他腫瘤者；②未完成新輔助放化療方案者；③因個人原因放棄造口還納者。

1.2 方法 通過單因素分析患者一般資料、圍術(shù)期和術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥，將差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標納入多因素logistic回歸分析。收集患者①一般資料：年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)和美國麻醉協(xié)會分級等；②圍術(shù)期指標：腫瘤距肛緣距離、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)水平、臨床病理分期、肛管直腸測壓數(shù)據(jù)[包括肛管最大靜息壓(maximum resting pressure，MRP)和肛管最大收縮壓(maximum systolic blood pressure，MSP)]、手術(shù)方式、造口位置和吻合口吻合方式；③術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥：吻合口漏、吻合口狹窄、輸尿管漏和切口感染。吻合口漏為經(jīng)CT或腹部引流管造影發(fā)現(xiàn)吻合口水腫、周圍有炎性滲出、積液、積氣和腸壁不完整表現(xiàn)，口服亞甲藍后可觀察到引流管有亞甲藍染色液流出。吻合口狹窄患者術(shù)后表現(xiàn)為排便量少、變細、排便時間延長且有排便未盡感，結(jié)腸鏡檢測吻合口附近狹窄，鋇劑灌腸檢測狹窄處的寬徑和長徑。

1.3 肛管直腸測壓方法 術(shù)前1～2 h叮囑患者自行排便，同時禁止行灌腸、直腸指診、肛門鏡檢測等，以免干擾括約肌功能和直腸粘膜。囑患者左側(cè)臥位，將探頭置于肛管內(nèi)，通常距離肛緣0.5 cm處進行測量。由于探頭的活動可刺激括約肌收縮，故在測量時應(yīng)有20～30 s的穩(wěn)定時間，這樣可比較精確的測量某一部位的壓力。MRP是安靜狀態(tài)下肛管內(nèi)壓力，是肛門內(nèi)括約肌和肛門外括約肌作用的結(jié)果。檢測MSP時叮囑受檢者盡力收縮肛門，此時產(chǎn)生最大的肛管壓力即為肛管最大收縮壓。

1.4 術(shù)后隨訪 所有患者術(shù)后以電話和復(fù)診相結(jié)合的方式進行隨訪，在此期間收集的術(shù)后信息包括體格檢查、血清CEA水平和CT檢查結(jié)果。術(shù)后前兩年，每半年行一次胸部、腹部和骨盆的CT檢查，之后每年檢查一次，參考文獻[4]界定本研究隨訪時間為4年。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 永久性造口組腫瘤距肛緣距離小于造口還那成功組，局部復(fù)發(fā)率高于造口還納成功組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

續(xù)表1

2.2 兩組術(shù)后吻合口并發(fā)癥比較 永久性造口組吻合口漏、吻合口狹窄、輸尿管漏和切口感染發(fā)生率均高于造口還納成功組(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥比較

2.3 單因素和多因素logistic回歸分析影響患者永久性造口形成的危險因素 單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤距肛緣距離、局部復(fù)發(fā)、吻合口漏、吻合口狹窄、輸尿管漏和切口感染均為影響患者永久性造口形成的因素。將以上因素代入多因素logistic回歸模型中，采用逐步向前法(自變量變量賦值：局部復(fù)發(fā)=1，非局部復(fù)發(fā)=0；吻合口漏=1，非吻合口漏=0；吻合口狹窄=1，非吻合口狹窄=0；輸尿管漏=1，非輸尿管漏=0；切口感染=1，非切口感染=0。因變量賦值：永久性造口=1，非永久性造口=0)，結(jié)果顯示腫瘤距肛緣距離、局部復(fù)發(fā)、吻合口漏和吻合口狹窄為影響患者永久性造口形成的獨立危險因素。見表3。

表3 單因素和多因素logistic回歸分析影響患者永久性造口形成的危險因素

2.4 兩組術(shù)后1、3年總生存率和無瘤生存率比較 永久性造口組術(shù)后1年總生存率為89.7%(35/39)，與造口還納成功組的93.3%(126/135)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=0.550，

P

=0.458)。見圖1A。永久性造口組術(shù)后1年無瘤生存率為71.8%(28/39)，與造口還納成功組的83.7%(113/135)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=0.082，

P

=0.775)。見圖1B。 永久性造口組術(shù)后3年總生存率為69.2%(27/39)，低于造口還納成功組的85.2%(115/135)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=4.527，

P

=0.033)。見圖1C。永久性造口組術(shù)后3年無瘤生存率為53.8%(21/39)，與造口還納成功組的74.8%(101/135)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=3.125，

P

=0.077)。見圖1D。

圖1 兩組患者術(shù)后1、3年總生存率和無瘤生存率比較

3 討論

以往研究顯示，經(jīng)直腸括約肌手術(shù)后永久性造口的總體發(fā)生率為3%～24%。還有研究顯示，轉(zhuǎn)移回腸造口術(shù)的不可逆率為13.8%～24.9%。本研究164例直腸癌患者中，39例(23.8%)最終形成永久性造口，其中32例(19.5%)為臨時性造口還納不成功，7例(4.3%)為臨時性造口還納后再行造口術(shù)，永久性造口的發(fā)生率與以往研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示，腫瘤距肛緣距離、局部復(fù)發(fā)、吻合口漏和吻合口狹窄是患者永久性造口形成的危險因素。永久性造口組術(shù)后3年的總生存率低于造口還納成功組(

P

<0.05)，而兩組間術(shù)后1年總生存率和1、3年無瘤生存率差異并不顯著(

P

>0.05)，說明永久性造口組術(shù)后可能因并發(fā)癥較多影響患者的生存率，而非腫瘤復(fù)發(fā)引起患者預(yù)后不良。

腫瘤距肛緣距離和局部復(fù)發(fā)是永久性造口形成的常見危險因素，在以往的多項研究中均有提示，其是比吻合口相關(guān)并發(fā)癥更為常見的危險因素。Lim等研究顯示，局部復(fù)發(fā)是造口閉合后影響其恢復(fù)的主要原因，18例因局部復(fù)發(fā)導(dǎo)致永久性造口的患者中，有10例(55.6%)接受了造口術(shù)。吻合口并發(fā)癥是永久性造口形成的危險因素，吻合口并發(fā)癥包括吻合口漏和吻合口狹窄等。Junginger等研究顯示，永久性造口形成的主要原因是吻合術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和局部復(fù)發(fā)，而吻合術(shù)相關(guān)并發(fā)癥是允許無功能的造口保留的最常見原因。Seo等報道了類似的結(jié)果，吻合口并發(fā)癥是暫時性造口不可逆轉(zhuǎn)的常見原因，也是早期永久性造口的主要原因。但以上研究僅表明吻合口并發(fā)癥是永久性造口形成的危險因素，并未結(jié)合術(shù)前的放化療進行分析，本研究收集的患者均接受術(shù)前新輔助放化療，而新輔助放化療是否會增加吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率不得而知。本研究中，164例患者吻合口漏發(fā)生率為8.5%(14/164)，高于未行新輔助放化療患者的5.7%。分析原因：①新輔助放化療后可導(dǎo)致腸管微循環(huán)減弱，引起缺血缺氧，造成瘺道經(jīng)久不愈；②放化療可引起組織的纖維化，促使瘢痕形成，引起腸腔狹窄；③在放射損傷和炎癥刺激的雙重作用下，可致部分腸管功能減退，造成腸腔的廢用性萎縮。

對于局部晚期直腸癌(包括T3、T4期和淋巴結(jié)陽性等)患者，新輔助放化療的治療均可明顯改善患者的無疾病生存期，且在直腸癌的診療指南中也推薦新輔助放化療進行治療。根據(jù)本研究的結(jié)果，筆者總結(jié)在接受放化療之前還應(yīng)該注意以下幾點：①充分評估患者的病理分期，選擇合適的放化療方案，以減輕毒副反應(yīng)；②做到精準放療，利用熒光造影技術(shù)監(jiān)測結(jié)直腸的血供灌注。術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏和腸腔狹窄應(yīng)積極治療，對于吻合口漏患者應(yīng)及時穿刺引流，手術(shù)重建消化道或利用內(nèi)鏡吻合夾，對于腸腔狹窄患者可采用球囊擴張或內(nèi)鏡手術(shù)減輕狹窄。

綜上所述，腫瘤距肛緣距離、吻合口漏、吻合口狹窄和局部復(fù)發(fā)為影響永久性造口形成的獨立危險因素，且永久性造口影響患者術(shù)后3年總生存率。還應(yīng)注意到新輔助化療有引起吻合口漏和吻合口近端腸道狹窄的風(fēng)險，術(shù)前做好評估和預(yù)防工作對降低永久性造口的發(fā)生率具有重要價值。