鄧如明 張 鵬

腦出血占所有腦中風的10%～15%，具有高死亡率和高致殘率的特點，是常見的危急重癥。尤其在中老年人群中，急性高血壓性基底核腦出血的血腫范圍較大，出血量較多，神經功能損傷情況嚴重，預后較差。

神經內鏡血腫清除術是高血壓性基底核腦出血臨床常用治療手段，具有操作方便、創(chuàng)傷較小、康復較快等優(yōu)點。既往在常規(guī)經顳葉皮質切開神經內鏡血腫清除術中，需要牽拉腦皮質以提供手術操作空間，對于腦皮質損傷較大，給術后康復和臨床預后帶來影響。無牽拉技術輔助下經側裂-島葉入路神經內鏡血腫清除術是臨床最新術式，其主要利用腦部天然手術通道進行手術操作，可最大限度減少對腦皮質損傷。本研究對比觀察無牽拉技術經側裂-島葉入路神經內鏡血腫清除術治療高血壓性基底核腦出血的應用效果，為高血壓性基底核腦出血術式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年9月亳州市人民醫(yī)院神經外科收治的103例高血壓性基底核腦出血病例為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表分為顳葉切開組和側裂-島葉組，顳葉切開組患者(52例)接受牽拉技術輔助下的常規(guī)經顳葉皮質切開入路神經內鏡血腫清除術治療，側裂-島葉組患者(51例)接受無牽拉技術輔助下的經側裂-島葉入路神經內鏡血腫清除術治療。納入標準：①符合全國腦血管病學術會議的高血壓性腦出血診斷標準，且影像學檢查顯示均為符合中國腦出血診治指南手術標準的基底節(jié)區(qū)出血；②年齡50～70歲；③均于腦出血6 h內入院并接受神經內鏡手術治療。排除標準：①顱內腦血管畸形及動脈瘤破裂引起的出血。②排除精神疾病、神經疾病者。③凝血功能障礙。④既往顱腦損傷史。⑤重要臟器功能缺陷或衰竭。所選病例均經家屬或患者本人同意，且獲亳州市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。兩組患者基線資料 (年齡、性別、高血壓病程、身體質量指數(shù)、出血部位等)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)。見表1。

表1 兩種手術入路方式患者一般資料比較

1.2 治療方法 顳葉切開組和側裂-島葉組均采用神經內鏡血腫清除手術方案，均于腦出血6 h內接受手術。患者入院后全程監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸、意識狀態(tài)等生命指征，保持生命體征穩(wěn)定。顳葉切開組行牽拉技術輔助下的經顳葉皮質造瘺神經內鏡血腫清除術治療，即沿顳中回處或腦溝將大腦皮質切開，作1.5～2.0 cm造瘺口，手持腦壓板牽開皮質實施穿刺操作至血腫腔部位，置入神經內鏡及手術器械，進入血腫腔后神經內鏡下觀察顱腦基底節(jié)區(qū)血腫的特點，從多個方向由淺及深輕柔地清除血腫，判斷責任動脈，并根據(jù)出血情況行雙極電凝止血，留置引流管后將神經內鏡及手術器械退出，復位骨瓣后縫合手術切口。側裂-島葉組行無牽拉輔助下的經側裂-島葉入路的神經內鏡血腫清除術，即于耳前(血腫同側)翼點做3.5～5.0 cm頭皮切口，采用顯微剪刀剪開側裂蛛網(wǎng)膜，順著蛛網(wǎng)膜間隙分離側裂靜脈等組織，然后置入神經內鏡及手術器械進行血腫清除和止血操作，操作要點及要求同切開組，血腫清除后縫合手術切口。顳葉切開組和側裂-島葉組患者術后均予止血、護胃、抗癲癇、降血壓、抗感染等治療。

1.3 觀察指標 以術后再出血率、血腫清除率、并發(fā)癥率、術后神經功能、術后生活質量、血清炎性指標等作為觀察指標。血腫清除率：術后即刻復查頭顱CT檢測顱內血腫清除是否滿意及有無再出血，血腫清除率=完全清除血腫病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。再出血率：術后7天再次復查頭顱CT，判斷血腫情況，與術后即刻的頭顱CT結果對比，再出血率=再出血病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。術后并發(fā)癥(住院期間，平均約2周)：包括顱內感染、肺部感染、消化道出血、癲癇、腦梗死等。術后神經功能及生活質量評價：于術后6個月分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)和日常生活能力評定量表(Barthel)進行測評。血清炎癥的相關指標：治療后7 天抽取空腹靜脈血4 mL，離心(3 000 r/min，10 min)取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測血清炎癥因子[核因子κB (nuclear factor-kappaB, NF-κβ)、血管性血友病因子(von willebrand factor, vWF)、腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor alpha, TNF-α)、基質金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9, MMP-9)]的表達水平，檢測試劑盒購自上海臻科生物科技公司。

2 結果

2.1 兩組患者術后再出血率、血腫清除率、并發(fā)癥率比較 側裂-島葉組和顳葉切開組血腫清除率差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)；側裂-島葉組的再出血率、并發(fā)癥率低于顳葉切開組(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后血腫清除率、再出血率、并發(fā)癥率比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術前后神經功能改善情況及生活質量情況比較 兩組患者治療前后NIHSS評分和Barthel評分差值，差異均有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后神經功能改善情況及生活質量情況比較分)

2.3 兩組患者手術前后血清炎性因子水平比較 側裂-島葉組患者術后血清炎性因子水平(NF-κβ、vWF、TNF-α、MMP-9)降幅均大于顳葉切開組，差異均有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術前后血清炎性因子水平比較

3 討論

高血壓性基底核腦出血常伴有神經功能損傷，血腫體積與高血壓性基底核腦出血后神經功能損傷程度直接相關。腦出血后引起的顱內占位效應可導致顱內壓力迅速上升，引起腦細胞缺血缺氧，血腫分解產物還可使周圍正常腦組織發(fā)生炎癥級聯(lián)反應及誘發(fā)神經細胞凋亡等，導致不可逆的病理性損害。有效快速清除血腫是高血壓性基底核腦出血臨床治療效果的關鍵因素。神經內鏡血腫清除術是治療高血壓性基底核腦出血的常用術式，常規(guī)經顳葉皮質切開清除血腫，易造成神經功能損傷，且操作空間狹小，易對血腫周圍腦組織造成二次損傷。經側裂-島葉入路神經內鏡血腫清除術可利用腦部天然通道建立手術操作通路，可避免對操作通路周圍腦組織牽拉，同時術中開放側裂池部分腦脊液釋放，一方面擴大手術操作空間，另一方面也可在一定程度迅速降低顱內壓。本研究結果證實，側裂-島葉組的術后再出血率、并發(fā)癥率均低于顳葉切開組。

從解剖結構層面分析，基底節(jié)區(qū)腦出血在腦組織表面的血腫投影常以側裂為中心，其離血腫的部位比較近，從島葉皮層切開可以直接進入血腫腔，能最大程度降低手術對腦組織的損傷，也符合微創(chuàng)治療的原則。側裂-島葉組臨床預后較好的另一個主要原因是再出血率低，在本研究納入的病例中，出血的責任血管大多是豆紋動脈，經側裂-島葉入路時，豆紋動脈在內鏡直視下得到充分的探查和電凝處理，與顳葉切開路徑相比較，可以避免對顳葉的皮層、白質、屏狀核等神經結構造成損傷，減少了術后發(fā)生癲癇、偏癱、失語等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結果顯示，術后，側裂-島葉組NIHSS評分降幅大于顳葉切開組(

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<0.05)，Barthel評分升幅高于顳葉切開組(

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<0.05)，表明經側裂-島葉入路清除基底節(jié)區(qū)血腫預后較好，可改善患者生活質量和降低神經功能損傷。

腦血管的功能是血腦屏障重要組成部分，在高血壓性腦出血病理生理過程中，其功能狀態(tài)可對患者的預后產生極大影響。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血后，vWF、NF-κβ會發(fā)生異常增高，并引發(fā)一系列免疫炎性反應，誘導細胞因子高度表達，損傷腦血管功能，影響疾病轉歸。TNF-α及MMP-9表達水平增高可明顯增加神經元細胞外基質降解，并加重血管源性腦水腫，增大血腫面積，嚴重影響患者預后。鐘國富等研究表明，采取早期強化降壓治療高血壓腦出血，在調節(jié)血清TNF-α水平方面優(yōu)于采取標準降壓者，且患者神經功能改善效果更佳。從既往研究分析來看，上述炎癥因子的表達水平均可影響腦出血疾病的轉歸。本研究中，側裂-島葉組患者術后血清炎性因子水平(NF-κβ、vWF、TNF-α、MMP-9)降幅均大于顳葉切開組，提示無牽拉下經側裂-島葉入路神經內鏡血腫清除術治療高血壓性基底核腦出血，在一定程度上避免術中牽拉腦組織損傷帶來的炎性反應，這可能是其臨床應用效果更佳的又一重要原因。

綜上所述，對于高血壓性基底核腦出血患者，選擇神經內鏡下經側裂-島葉入路行顱內血腫清除術，具有術中損傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，術后炎癥反應輕等優(yōu)勢，可改善術后神經功能，提高患者術后生活質量。