曹劍鋒

（上海工程技術(shù)大學管理學院 上海 201600）

1 研究背景與問題的提出

隨著社會經(jīng)濟水平和醫(yī)療水平的提高，人均壽命得以延長，社會的老齡化趨勢越發(fā)嚴重，全社會用于養(yǎng)老社會保障方面的支出隨著高齡老人的增多持續(xù)增長。依據(jù)第六次人口普查資料，我國60、70、80、90 及100 歲以上老年人的失能率分 別 為 0.68%、 2.15%、 6.50%、 18.56%、29.19%，可以發(fā)現(xiàn)老年人的失能率隨年齡增長而增加，尤以70 歲以上的老人最為明顯，其失能率已經(jīng)達到50 %的比例［1］。失能老人離開他人的幫助往往無法獨立生活，但在現(xiàn)實情況下，農(nóng)村地區(qū)由于經(jīng)濟不發(fā)達、醫(yī)療水平匱乏等原因，長期照護服務缺失已成難題。

2 研究方法與研究個案介紹

2.1 概念界定

失能老人是指生活不能自理必須依靠他人照顧的老年人，即由于人體各器官和組織的功能減弱甚至發(fā)生病變導致的在生理、心理和人體機構(gòu)上喪失某些功能，不能以正常生活方式獨立生活的老年人［2］。失能包括社會參與和活動受限，以及功能受損，是和功能相關(guān)的概括性術(shù)語。

長期照料服務是指為那些由于疾病、衰老或身心功能障礙而生活不能完全自理者提供全面、長期和持續(xù)的服務，如生活護理、康復護理和精神慰藉等［3］。和普通的老齡社會服務相比較，長期照料服務涉及管理、護理、康復、醫(yī)療和心理學等諸多領(lǐng)域。

2.2 研究方法與數(shù)據(jù)來源

以農(nóng)村失能老人的供給主體為切入點，嘗試整體上了解農(nóng)村地區(qū)失能老人長期照料服務的實際情況。在調(diào)查期間，由于失能老人文化程度較低、語言表達能力較差以及部分失能老人存在聽力障礙，因而訪問選擇在其照顧者陪同下進行，每次訪問大概持續(xù)40～50 min，并對其訪問過程進行錄音和記錄，每次訪問結(jié)束后對調(diào)查資料進行及時整理和分析。

對坨墩村失能老人個案的調(diào)查資料主要來源于面對面訪談和觀察，個案研究的特點是焦點集中且能對現(xiàn)象做到詳細、深入的了解，通過個案研究收集到的資料往往詳細而具體、生動且形象，并且能給總體的研究提供樣本資料和理論假設(shè)。因此筆者對坨墩村失能老人深入細致的個案研究，在展現(xiàn)坨墩村失能老人的群體特征和獨特需求的同時，也對我國農(nóng)村失能老人長期照料服務的發(fā)展有借鑒意義。

2.3 研究個案詳情

2.3.1 調(diào)查地基本情況

坨墩村位于南通市東部的通州區(qū)二甲鎮(zhèn)，地處長江三角洲下游，全村2 114 余戶，現(xiàn)有人口6 181 人，其中勞動力總數(shù)僅為2 318 人，全村62 個村民組，耕地面積 355.73 hm2。2016 年 8 月，坨墩村開始實行土地外包項目，80 %的土地都被承包出去，僅留下少部分自用，留在農(nóng)村種地的人大多是由于各種事情牽制而無法外出工作的農(nóng)民。另外，坨墩村的綜合發(fā)展（包括醫(yī)療、教育、福利、思想觀念等）較落后，大多數(shù)老年人偏向居家養(yǎng)老的方式，這讓失能老人在日常照料中面臨諸多困境。

2.3.2 個案詳情

調(diào)查對象包括該地區(qū)選擇機構(gòu)、社區(qū)和家庭照料的失能老人，選取其中比較典型、照護矛盾較為明顯的失能老人及其照護者進行深度訪談及觀察。本研究自編調(diào)查提綱，調(diào)查的內(nèi)容包括：被照顧者的失能程度、失能原因、失能時間；主要照顧人的特征（包括年齡、性別、就業(yè)、生活壓力）；照顧負擔情況；家庭照料情況及家庭照顧者對社會支持的需求情況；社區(qū)照料情況；養(yǎng)老機構(gòu)照料情況。

研究選取21 名60 歲以上的失能老人（以1～21 標序），其中輕度失能4 人、中度失能11 人、重度失能6人；機構(gòu)照護、社區(qū)照護以及居家照護的比例是8∶3∶10；婚姻情況包括離異、喪偶、有配偶的比例是1∶8∶12；文化程度包括未接受教育、小學、初中及以上的比例是13∶6∶2；主要照顧人有機構(gòu)照護者、配偶和子女，研究還觀察了被訪問者的家庭結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟狀況等，失能老人接受照料的時間0.5～5.0年不等。

劃分是依據(jù)6 項具有代表性的日常活動（吃飯、洗澡、穿衣、室內(nèi)活動、上廁所、控制大小便）的完成情況，6 項日?；顒又兄辽儆? 項活動無法獨立完成，需要在他人幫助下才能行動的老年人即為失能老人，1～2 項存在困難為輕度失能，3～4 項存在困難為中度失能，5～6 項存在困難為重度失能。

2.3.3 資料整理和總結(jié)

對21 位失能老人的匯總資料進行整理，分析不同年齡段男女性占比，統(tǒng)計老人的患病比例，得到表1‐2。

通過樣本資料發(fā)現(xiàn)該地區(qū)失能老人一些普遍特征，在性別比例方面，女性失能老人的數(shù)量高于男性，這可能是因為現(xiàn)階段我國女性平均壽命普遍高于男性。而且由于男女性生理結(jié)構(gòu)的差異性，農(nóng)村女性失能老人群體在長期照料方面也面臨更多困境。在年齡分布方面，該地區(qū)40 %的失能老人年齡在80 歲以上，患有糖尿病、高血壓、哮喘等多種慢性病的農(nóng)村失能老人也超過了80%，其中超過14 %的老人患有重大疾病，沒有患病的失能老人僅為4.8%。對于高齡且患有多種慢性病的失能老人，要做好日常護理，更要注重專業(yè)的醫(yī)療設(shè)施和護理照顧。

表2 農(nóng)村失能老人患病比例分布（N=21）

3 農(nóng)村失能老人長期照料服務存在的問題及可能性解釋

在選取的樣本資料中，對失能老人及其照護者進行個案研究，側(cè)重定性分析。目前老人主要依靠家庭和養(yǎng)老機構(gòu)獲取照顧，社區(qū)照料在農(nóng)村地區(qū)不普及，影響不大，失能老人的長期照料服務主要面臨以下問題。

3.1 家庭照料困難重重

3.1.1 家庭半解體化

我國家庭結(jié)構(gòu)變化很大，傳統(tǒng)三代同堂的情況幾近消失，大多是父母輩與子女輩共同構(gòu)成的二代核心家庭。由于計劃生育政策在農(nóng)村全面推行，我國農(nóng)村家庭日益小型化、少子化，傳統(tǒng)家庭的照護能力越來越弱。現(xiàn)階段農(nóng)村失能老人的照護主要依靠的又是家庭成員，但是因為子女上學、外出務工等原因，農(nóng)村家庭往往沒有時間和精力照顧失能老人。少子女的農(nóng)村家庭又遇上青壯年勞動力進城務工的潮流，導致農(nóng)村家庭的半解體，照料人手缺失。

3.1.2 精神壓力和經(jīng)濟負擔沉重

失能老人家庭照護者承受較大經(jīng)濟負擔和精神壓力，加之計劃生育的影響，獨生子女需承擔起全部養(yǎng)老責任。老人的長期照料需要人力和金錢，獨生子女在面臨生活壓力的同時還有沉重的養(yǎng)老負擔。對失能老人長期、高強度的照護會直接影響到照護者的健康，國外研究顯示長期的照顧負擔對家庭照顧者身體和心理健康均存在負面影響，在身體健康方面的損害可以表現(xiàn)為免疫系統(tǒng)功能減弱、發(fā)生感染幾率增加、傷口不易愈合、容易患各種疾病如頭痛、胃腸道疾病、心臟病等，入院率和死亡率也相應增加，與條件相似的非照料者相比，照料者更容易出現(xiàn)抑郁癥狀和精神疾病。據(jù)估計，40 %～70 %的家庭護理者有抑郁癥的臨床癥狀。

3.1.3 孝道不彰

農(nóng)村地區(qū)失能老人主要依靠其家屬提供照料，家庭成員對失能老人的照顧是一種情感性行為，原動力來自于傳統(tǒng)孝道。如果純粹理性分析，放棄照料失能老人比較劃算，因為照料老人需要花費大量時間和金錢，物質(zhì)上得不到任何回報。

根據(jù)調(diào)查過程中的親身體驗，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)孝道不彰，年輕人考慮問題都要考慮物質(zhì)回報，正是這種情況下，農(nóng)村地區(qū)時常有人舍棄失能老人，以致這部分失能老人過早離世。很多大型的社會調(diào)查發(fā)現(xiàn)，和城市地區(qū)相比，農(nóng)村地區(qū)的重度失能老人比重相對較小，這和農(nóng)村重度失能老人疏于照料而過早離世不無關(guān)系。

3.2 機構(gòu)照料問題凸顯

3.2.1 農(nóng)村專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)缺乏

目前，提供失能老人照料服務的主要是農(nóng)村的敬老院。在一些經(jīng)濟發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)，商業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)有一定增加，但遠遠不足，不能滿足農(nóng)村失能老人的現(xiàn)實需求。就坨墩村而言，全村養(yǎng)老機構(gòu)床位數(shù)和老年人口的比例僅為1∶4，缺口巨大，其養(yǎng)老需求無法滿足［4］。究其原因，主要是農(nóng)村失能老人家庭經(jīng)濟能力不足，農(nóng)村失能老人自身也沒有強烈接受機構(gòu)照料的意愿，他們的家庭觀念和社會需要感較強，認為自己進入養(yǎng)老院會無依無靠。這樣一來，那些專業(yè)性較強的養(yǎng)老機構(gòu)就沒有動力在農(nóng)村開展服務業(yè)務。因此，專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)在農(nóng)村面臨水土不服的問題。

3.2.2 專業(yè)照護人力得不到保障

根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，現(xiàn)階段我國失能老人與長期照料人員的實際比例約為10：1，我國長期照護服務的人力缺口也超過1 000 萬［5］，我國急需培養(yǎng)一批養(yǎng)老服務人員。農(nóng)村地區(qū)的機構(gòu)照護者大多來自當?shù)兀麄兾幕潭绕毡檩^低，而且之前也沒有經(jīng)過培訓，來敬老院照顧老人只是暫時性的工作。

個案3和個案4的照顧者是一位54歲的女性敬老院照護人員。詢問照料失能老人需要注意什么時，回答說：“我在這里工作已經(jīng)三年多了，說實話還沒有接受過什么正規(guī)培訓。我覺得照顧老人就是給他們穿衣喂飯，最多是把他們推外面曬太陽，沒什么特別的。而且這里工資不高，這也是為了賺錢補貼家庭，也許有一天找到好工作就會離開”。

3.2.3 養(yǎng)老服務機構(gòu)價格較高

在訪談中發(fā)現(xiàn)，一些老年人主要由于經(jīng)濟壓力而不選擇在養(yǎng)老機構(gòu)中養(yǎng)老。以坨墩村為例，全村僅有一個公辦敬老院，敬老院里共有4 棟樓，分別為愛心樓、功德樓、慈善樓和晚晴樓，其中愛心樓和慈善樓主要用于供養(yǎng)農(nóng)村五保老人、無法定贍養(yǎng)人或法定贍養(yǎng)人喪失勞動能力的失能老人，一個房間基本都是2～3 個床位，一層樓僅有一位照料人員，老人們互相扶持共同生活。功德樓和晚晴樓采取收費制，專門給那些在外地工作、沒有時間撫養(yǎng)父母的子女提供寄養(yǎng)服務，老人都是單獨一個房間，房間基礎(chǔ)設(shè)施較好，有空調(diào)、電視機、獨衛(wèi)等，但收費就比較高。個案8是一位中度失能的老奶奶，已經(jīng)喪偶多年，她的右腿殘疾且手腳不太利索，兒子和兒媳婦在新疆開店，孫子也在新疆上小學，來到敬老院已經(jīng)4年，一年需要繳納一萬多費用。農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟不發(fā)達、收入本就有限，而失能老人家庭經(jīng)濟條件往往處于農(nóng)村的低層次，高昂的養(yǎng)老服務價格往往使他們望而卻步。

3.3 社區(qū)照料缺位嚴重

對失能老人的照護采用社區(qū)照料是針對傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老保障不足的一種輔助方式，社區(qū)養(yǎng)老的養(yǎng)老方式，其核心是通過整合老年人所在社區(qū)的養(yǎng)老資源，為有需要的老人提供精確、便捷而細致化的社區(qū)照護。農(nóng)村社區(qū)照料缺位嚴重、資金不足，大多虛有其表，就連老年人協(xié)會、紅白理事會之類的活動也常常無法開展。

坨墩村的社區(qū)位于余北敬老院南側(cè)500 m 左右，樓下是社區(qū)辦公場所，樓上原本住著4～5 位老人，大多是樓下村干部辦公時無暇照顧的長輩，為了方便才接來居住，其中失能老人有3位。詢問得知，已經(jīng)沒有老人愿意來這社區(qū)居住，因為無人照顧，樓上只有一位正經(jīng)上班的社區(qū)照護者且并非專業(yè)人員，目前居住的幾位也有要搬往北邊敬老院的打算。雖然該社區(qū)有一個江海志愿者的報名活動，當筆者詢問是否可以參加時卻被委婉拒絕，工作人員告知該項目未真正實行過，志愿者們沒有專業(yè)的社會工作人員帶領(lǐng)和管理。從目前我國農(nóng)村發(fā)展實際和現(xiàn)行政策看，農(nóng)村社區(qū)照護的發(fā)展還有很長一段路要走。

4 農(nóng)村失能老人長期照料服務對策

基于上述分析，農(nóng)村失能老人在長期照料方面仍然面臨很多難題，諸如缺乏專業(yè)的養(yǎng)老機構(gòu)和護理人員，較高的養(yǎng)老服務機構(gòu)價格，家庭照料困境以及社區(qū)照料嚴重缺位等。針對上述問題，可從以下幾個方面加以改善。

4.1 鞏固以家庭為基礎(chǔ)的養(yǎng)老照顧

對坨墩村的實地調(diào)查顯示，家庭照料仍是該地區(qū)在今后較長時間內(nèi)失能老人照料的主要方式。家庭照料伴隨家庭而產(chǎn)生，只要家庭存在，家庭照料模式就必然存在。因此，針對農(nóng)村失能老人家庭照料存在的問題，要采取有效措施，鞏固家庭在失能老人照料中的主導地位，保證其主力軍作用的繼續(xù)發(fā)揮。

鞏固以家庭為基礎(chǔ)的養(yǎng)老照顧，應從以下幾個方面著手：第一，弘揚尊老敬老的傳統(tǒng)孝文化，強調(diào)子代對親代的照護責任，在全社會營造一種人人關(guān)心老人、愛護老人、幫助幫助老人的良好氛圍，在這方面可以借鑒一下感動中國的做法。第二，農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況也各有不同，應當根據(jù)農(nóng)村失能老人的家庭經(jīng)濟條件和失能程度，發(fā)放不同的經(jīng)濟補貼，為經(jīng)濟貧困家庭緩解照護困難，做到失能老人老有所養(yǎng)制度化。第三，探索在農(nóng)村實施居家養(yǎng)老服務模式，借助養(yǎng)老協(xié)會、農(nóng)村養(yǎng)老院等平臺，普遍推進家庭簽約醫(yī)生制度的建立，開展失能老人上門護理服務［5］。

4.2 完善以養(yǎng)老機構(gòu)為輔的社會支持

農(nóng)村地區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施不完善，缺乏專業(yè)的照護機構(gòu)，大多是鄉(xiāng)村敬老院包攬所有老人的養(yǎng)老問題。就算經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)建立的養(yǎng)老機構(gòu)也缺乏專業(yè)護理人員，因此需加快建立專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)，完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，培訓專業(yè)護理人員。

改善基礎(chǔ)設(shè)施的最大問題是缺乏資金，特別是農(nóng)村地區(qū)依靠的農(nóng)業(yè)收入較少，缺乏籌集資金的主動性。因此，在籌集資金方面應調(diào)動村民的積極性，宣傳養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)對緩解家庭養(yǎng)老壓力的積極作用。其次，在農(nóng)村地區(qū)建立專業(yè)的養(yǎng)老機構(gòu)離不開政府的支持，針對專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)的建立，我國制定了不少優(yōu)惠政策，譬如水電費、土地價格、稅收繳費方面，但在實際推行的過程中，很多民辦養(yǎng)老機構(gòu)享受不到這些優(yōu)惠政策，特別是在土地價格方面，民辦養(yǎng)老機構(gòu)基本享受不到劃撥土地的優(yōu)惠，只能通過協(xié)議出讓獲取，高昂的土地價格讓他們望而卻步。如果專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)的土地問題能夠得到有效解決，建立養(yǎng)老服務機構(gòu)的成本降低，照護服務價格自然而然就下去了。

照顧失能老人與照顧其他正常老人不同，護理人員是否專業(yè)直接影響到失能老人長期照護的品質(zhì)。因此我國必須加快建設(shè)一支以專業(yè)護理人員和社會工作者為主、社會志愿者為輔的高素質(zhì)護理團隊。照護人員壓力較大、工資較低，可以通過改善護理工作者的工作環(huán)境，提高護理人員的工資標準以及按照護理種類給與工作者一定補貼來提高這項工作的吸引力。

4.3 推進農(nóng)村失能老人社區(qū)養(yǎng)老的發(fā)展

農(nóng)村社區(qū)是家庭照護功能喪失時最直接有效的接替者。推進農(nóng)村社區(qū)照料的發(fā)展，應從以下幾方面入手：一是加強農(nóng)村社區(qū)公共養(yǎng)老服務設(shè)施建設(shè)。我國《社會養(yǎng)老服務體系建設(shè)規(guī)劃（2011‐2015）》就要求“推進社區(qū)綜合服務設(shè)施增強養(yǎng)老服務功能，使日間照料服務基本覆蓋城市社區(qū)和半數(shù)以上農(nóng)村社區(qū)”，應整合利用閑置房屋等資源建立基礎(chǔ)性公共服務設(shè)施，迅速推進社區(qū)老年日間照料中心的建設(shè)和使用［5］。二是發(fā)展農(nóng)村涉老組織和機構(gòu)。農(nóng)村是一個熟人社會，老年協(xié)會等涉老組織是推動基層老齡工作的有效載體，應鼓勵德高望重的老干部、老教師擔任協(xié)會會長等職務。三是鼓勵社區(qū)互助，采用政府購買服務，為獨居失能老人安裝愛心門鈴等形式，鼓勵村里身體健康的低齡老人或中老婦女照顧失能老人，以彌補家庭照料的不足。特別是在不發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)，提倡代際和鄰里互助較為可行。