王天雨，高 芳，葉明春

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，四川 宜賓 644000)

2016年美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)對壓瘡的定義進(jìn)行更新，稱其為壓力性損傷，是指發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷[1]。術(shù)中獲得性壓力性損傷是指在術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生的組織損傷，與術(shù)中體位相關(guān)[2]。國外文獻(xiàn)報道術(shù)中獲得性壓力性損傷的發(fā)生率為4.7%～66.0%[3]。惡性腫瘤患者屬于慢性病的特殊人群，由于患者營養(yǎng)狀況差、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大及手術(shù)時的耐受性低等易造成術(shù)中獲得性壓力性損傷的發(fā)生[4]。壓力性損傷發(fā)生增加了患者的醫(yī)療成本、消耗大量的醫(yī)療資源，還會增加患者的痛苦，甚至造成患者預(yù)后不良[5]。因此，如何有效預(yù)防惡性腫瘤手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中獲得性壓力性損傷顯得尤為重要。2016年美國圍手術(shù)期注冊護(hù)士協(xié)會 (AORN)年會上正式向全美臨床推薦Munro成人手術(shù)室壓瘡風(fēng)險評估表，該量表專用于圍手術(shù)期壓力性損傷危險評估[6]。本研究通過Munro量表、Braden量表及Waterlow量表在惡性腫瘤手術(shù)者中的應(yīng)用，擬對三種量表的預(yù)測效果進(jìn)行比較，以選擇適合惡性腫瘤手術(shù)患者更加科學(xué)和有效的壓力性損傷評估工具。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年9月～2020年2月在宜賓市第一人民醫(yī)院行手術(shù)治療的惡性腫瘤患者256例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)患者；年齡≥18歲；手術(shù)時間≥2 h；所有患者均行全身麻醉手術(shù)；術(shù)前患者無帶入壓力性損傷；此次手術(shù)為患者住院期間第一次手術(shù)；住院時間≥3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有影響皮膚觀察的其他皮膚疾病者；患有精神疾病者，家屬及患者無法提供正確信息者。256例惡性腫瘤患者中，男152例，女104例；年齡20～76歲，平均(56.26±10.29)歲；腫瘤類型：胃腸道腫瘤62例、肺癌49、原發(fā)性肝癌42例、乳腺癌36例、顱內(nèi)腫瘤26例、骨腫瘤20例、胰腺腫瘤12例、其他9例。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法

1.2.1研究方法:術(shù)前訪視時收集患者基本資料，檢查皮膚情況；患者接至手術(shù)間后(即術(shù)前)采用Munro量表、Braden量表、Waterlow量表對患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險評估；手術(shù)結(jié)束離開手術(shù)室之前(即術(shù)中)對患者進(jìn)行壓力性損傷判定，并用Munro量表、Braden量表、Waterlow量表對患者進(jìn)行壓力性風(fēng)險風(fēng)險評估；離開麻醉恢復(fù)室時(即術(shù)后)進(jìn)行壓力性損傷判定，并用Munro量表、Braden量表、Waterlow量表對患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險評估。隨后對患者進(jìn)行隨訪，如術(shù)后未發(fā)生急性壓力性損傷，隨訪72 h；如術(shù)后發(fā)生急性壓力性損傷，隨訪至壓瘡痊愈。本研究成立專門的研究小組，由3名工作超過10年的主管護(hù)師組成，3名主管護(hù)師負(fù)責(zé)患者壓力性損傷的判定和評估。

1.2.2壓瘡風(fēng)險評估量表:Munro量表[7]分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個累積性的評估連接而成。術(shù)前根據(jù)營養(yǎng)狀況、移動能力、減輕體質(zhì)量、體重指數(shù)、年齡、現(xiàn)存并發(fā)癥6個風(fēng)險因素來評分，每項1～3分?？偡帧?分為低風(fēng)險，7～14分為中度風(fēng)險，≥15分為高度風(fēng)險；術(shù)中根據(jù)麻醉方式、麻醉分級、術(shù)中體溫、皮膚潮濕程度、低血壓、手術(shù)體位、手術(shù)移動情況/體位改變7個風(fēng)險因素來評分，每項1～3分?？偡帧?3分為低風(fēng)險，14～24分為中度風(fēng)險，≥25分為高風(fēng)險；術(shù)后根據(jù)手術(shù)時間和出血量2個風(fēng)險因素來評分，每項1～3分?？偡帧?5分為低風(fēng)險，16～28分為中度風(fēng)險，≥29分為高度風(fēng)險。本研究中該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.912。

Braden量表[8]由感覺、營養(yǎng)、潮濕、移動、活動、摩擦及剪切力6項評估條目構(gòu)成，總分23分，得分越低，壓力性損傷發(fā)生的危險性越高?？偡帧?分為極高度危險；10～13分為高度危險；14～17分為中度危險；18～22為輕度危險。本研究中該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.875。

Waterlow量表[9]內(nèi)容包括年齡、性別、體質(zhì)量和身高、體型、皮膚類型、運(yùn)動能力、控便能力、飲食與食欲、神經(jīng)障礙、大手術(shù)/創(chuàng)傷和特殊藥物治療、組織營養(yǎng)不良11項評估條目構(gòu)成，得分越高，壓力性損傷發(fā)生的危險性越高?？偡帧?0分為無危險，10～14分為輕度危險，15～19分為高度危險，≥20分為非常危險。本研究中該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.883。

1.2.3壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn):壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)[10]：Ⅰ期：局部皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色紅斑；Ⅱ期：部分皮層缺失；Ⅲ期：全層皮膚缺失，無骨、肌腱、肌肉外露；Ⅳ期：全層組織缺失伴骨骼、肌腱或肌肉暴露；難以分期壓瘡：全層組織缺失，深度未知，創(chuàng)面基底覆蓋腐肉和(或)焦痂；可疑深部組織損傷：皮膚完整局部區(qū)域出現(xiàn)紫色或充血的水皰。

2 結(jié)果

2.1惡性腫瘤手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生情況:256例患者中發(fā)生急性壓力性損傷32例(12.50%)，27例為Ⅰ期壓力性損傷，5例為Ⅱ期壓力性損傷。壓力性損傷發(fā)生部位為骶尾部18例、臀部5例、髖部3例、胸部3例、手臂2例、其他1例。其中22例在術(shù)后24 h內(nèi)受壓處皮膚顏色恢復(fù)正常，8例在術(shù)后48 h內(nèi)恢復(fù)，2例在72 h后恢復(fù)。

2.2三種量表術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評分結(jié)果:Munro量表術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后評分別為(8.88±2.71)分、(20.69±2.81)分和(25.21±3.11)分；Braden量表術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后評分別為(18.60±1.73)分、(15.35±1.06)分和(13.13±1.41)分；Waterlow量表術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后評分別為(12.43±1.39)分、(15.46±1.85)分和(15.84±1.71)分。

2.3三種量表不同風(fēng)險程度發(fā)生壓力性損傷的情況:術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后Munro量表、Braden量表、Waterlow量表不同風(fēng)險程度的惡性腫瘤患者發(fā)生壓力性損傷的情況見表1～表3。

表1 Munro量表不同風(fēng)險程度發(fā)生壓力性損傷的情況(例)

表2 Braden量表不同風(fēng)險程度發(fā)生壓力性損傷的情況(例)

表3 Waterlow量表不同風(fēng)險程度發(fā)生壓力性損傷的情況(例)

2.4三種量表評分結(jié)果與壓力性損傷發(fā)生的相關(guān)性分析：經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析顯示，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后Munro量表、Waterlow量表評分與壓力性損傷發(fā)生呈正相關(guān)(P<0.05)；Braden量表評分與壓力性損傷呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 三種量表評分結(jié)果與壓力性損傷發(fā)生的相關(guān)性

2.5三種評估量表預(yù)測能力比較：術(shù)前Munro量表、Braden量表、Waterlow量表對惡性腫瘤手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷的診斷的曲線下面積(AUC)分別為0.710(0.594,0.827)、0.607(0.504,0.709)、0.623(0.520,0.725)。運(yùn)用最佳cut-off值計算出的敏感度分別為0.692、0.687和0.392，特異度分別為0.816、0.602和0.795；手術(shù)結(jié)束時(術(shù)中)Munro量表、Braden量表、Waterlow量表對惡性腫瘤手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷的診斷的AUC分別為0.873(0.787,0.958)、0.684(0.569,0.799)、0.668(0.578,0.757)。運(yùn)用最佳cut-off值計算出的敏感度分別為0.812、0.592和0.509，特異度分別為0.912、0.873和0.769；出麻醉恢復(fù)室時(術(shù)后)Munro量表、Braden量表、Waterlow量表對惡性腫瘤手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷的診斷的AUC分別為0.864(0.808,0.920)、0.749(0.663,0.834)、0.693(0.591,0.795)。運(yùn)用最佳cut-off值計算出的敏感度分別為0.686、0.456和0.592，特異度分別為0.943、0.875和0.674。見表5、圖1～圖3。

表5 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后Munro量表、Braden量表、Waterlow量表對壓力性損傷的預(yù)測價值

圖1 術(shù)前Munro量表、Braden量表、Waterlow量表預(yù)測壓力性損傷的ROC曲線

圖2 術(shù)中Munro量表、Braden量表、Waterlow量表預(yù)測壓力性損傷的ROC曲線

圖3 術(shù)后Munro量表、Braden量表、Waterlow量表預(yù)測壓力性損傷的ROC曲線

3 討論

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，生活節(jié)奏加快、工作壓力增大、環(huán)境污染加劇、人口老齡化不斷上升等問題，惡性腫瘤的發(fā)病率呈明顯上升趨勢[11]。目前手術(shù)治療仍然是惡性腫瘤重要的治療措施。由于惡性腫瘤患者多以年老者居多、營養(yǎng)狀況較差、激素和化療藥物的影響、手術(shù)時間持續(xù)長，手術(shù)創(chuàng)傷大，多為全身麻醉，使惡性腫瘤手術(shù)患者成為急性壓瘡發(fā)生的高危人群[12]。本研究結(jié)果顯示，256例患者中發(fā)生急性壓瘡32例(12.50%)，27例為Ⅰ期壓瘡，5例為Ⅱ期壓瘡，發(fā)生壓力性損傷部位均是術(shù)中受壓部位。與國外研究報道雖有一定差異，但幾乎接近。惡性腫瘤患者手術(shù)中發(fā)生急性壓力性損傷，會增加其家庭負(fù)擔(dān)和醫(yī)務(wù)人員工作量，使住院日延長，嚴(yán)重者還會影響預(yù)后[13]。因此如何根據(jù)惡性腫瘤手術(shù)患者的特性，有效篩查出壓力性損傷發(fā)生的高?；颊?，并予以合理的干預(yù)措施預(yù)防術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生，是手術(shù)室護(hù)理人員亟待解決的重要課題。

壓瘡風(fēng)險評估量表是臨床上評估壓力性損傷的重要工具，其重要的功能是能早期、系統(tǒng)、客觀、動態(tài)地評估患者是否存在發(fā)生壓力性損傷的可能，對存在發(fā)生急性壓力性損傷風(fēng)險的患者應(yīng)予以有針對性的干預(yù)措施，避免術(shù)中急性壓力性損傷的發(fā)生[14-15]。目前國內(nèi)臨床上常用的壓瘡的風(fēng)險評估量表主要有Norton量表、Braden量表及Waterlow量表[16]。Waterlow量表因包含了手術(shù)時間及與手術(shù)相關(guān)的手術(shù)種類等選項，臨床中常將Waterlow量表用于對手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險的評估，但評分內(nèi)容顯得籠統(tǒng)，對手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險評估的預(yù)測性不強(qiáng)[17]。Braden量表是目前應(yīng)用最為廣泛的壓力性損傷評估量表，但該量表不能單獨(dú)用于手術(shù)期間患者的壓力性損傷風(fēng)險因素的評估，因為該量表未包含手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)體位改變、手術(shù)方式改變等內(nèi)容，這些情況會造成壓力性損傷的預(yù)測和結(jié)果有較大的差異性。目前手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險評估缺乏專用的評估量表，很多醫(yī)院采用的是自制量表，但這些量表評估存在無連續(xù)性和動態(tài)性的缺點(diǎn)[18]。Munro量表作為手術(shù)室護(hù)士協(xié)會向全球頒布的圍術(shù)期成人壓力性損傷風(fēng)險評估量表，已被推薦為手術(shù)患者的壓瘡預(yù)防工具[19]。該量表的內(nèi)容包括與手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷的高危因素，彌補(bǔ)了其他壓力性損傷評估量表中未涉及的麻醉類型、術(shù)中血壓波動、術(shù)中體溫變化、手術(shù)時間、手術(shù)體位及術(shù)中出血量等內(nèi)容，同時該量表在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后對患者進(jìn)行評估，滿足了動態(tài)性及連續(xù)性的特點(diǎn)，還可使手術(shù)結(jié)束后下游科室護(hù)士繼續(xù)根據(jù)手術(shù)室護(hù)士的評分結(jié)果對患者的受壓點(diǎn)予以相應(yīng)的壓瘡預(yù)防或治療干預(yù)[20]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析顯示，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后Munro量表、Waterlow量表評分與壓力性損傷發(fā)生呈正相關(guān)(P<0.05)；Braden量表評分與壓力性損傷呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。結(jié)果表明，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后Munro量表、Waterlow量表對惡性腫瘤手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷具有一定診斷價值。ROC曲線是一種全面、準(zhǔn)確評價篩選試驗真實性的方法，可通過計算AUC來比較幾種評估方法的診斷價值，在循證醫(yī)學(xué)和臨床檢驗的判別等方面都具有重要的應(yīng)用價值。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前Munro、Braden、Waterlow量表對壓力性損傷的診斷的AUC分別為0.710、0.607、0.623；術(shù)中Munro、Braden、Waterlow量表對壓力性損傷的診斷的AUC分別為0.873、0.684、0.668；術(shù)后Munro、Braden、Waterlow量表對壓力性損傷的診斷的AUC分別為0.864、0.749、0.693。結(jié)果顯示，Munro、Braden、Waterlow量表用在各個評估階段都是有診斷價值，但Braden、Waterlow量表診斷效能明顯低于Munro量表，Munro量表診斷價值更高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前Munro、Braden、Waterlow量表對壓力性損傷的診斷的敏感度分別為0.692、0.687、0.392，特異度分別為0.816、0.602、0.795；術(shù)中Munro、Braden、Waterlow量表對壓力性損傷的診斷敏感度分別為0.812、0.592、0.509，特異度分別為0.912、0.873、0.769；術(shù)后Munro、Braden、Waterlow量表對壓力性損傷的診斷的敏感度分別為0.686、0.456、0.592，特異度分別為0.943、0.875、0.674。結(jié)果顯示，Munro量表在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后對壓力性損傷的診斷的敏感度和特異度均較高，表明對術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的高危人群和非高危人群檢出率均較高，而Braden、Waterlow量表在對壓力性損傷的診斷的敏感度和特異度低，對術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的高危人群和非高危人群檢出率均較低，進(jìn)一步證明了Munro量表評估惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的有效性。

綜上所述，Munro量表比Braden、Waterlow量表更適用于惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷評估，應(yīng)用效果理想，值得推廣。由于Munro量表是首次在我院使用，搜集的樣本有一定的局限性。漢化版Munro成人手術(shù)室壓瘡風(fēng)險評估量表對惡性腫瘤手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷的預(yù)測價值研究還有待于多中心，大樣本的研究。