葉珊珊

(南京市江寧醫(yī)院血透室，江蘇 南京 211100)

尿毒癥患者透析充分性評估和標準里的透前血壓應<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)[1]，而實際工作中很多患者透前血壓為高血壓，透析中隨著體內水分的透出激活腎素血管緊張素系統(tǒng)血壓居高不下。高血壓不僅會給患者帶來不適，還會突發(fā)腦病、惡心嘔吐，引發(fā)心腦血管急癥，加之血透期間抗凝劑的使用，都增加了透析隱患。為了保障透析安全，維持患者血壓的穩(wěn)定極為重要。本研究通過提前人為干預的方法來降低透析中血壓的情況報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年3～6月于我院行血液透析患者27例，患者近期在血液透析前靜息狀態(tài)下測血壓超過160/100 mmHg，且進行血液透析4 h內血壓升高，伴或不伴頭痛，遵醫(yī)囑服用降壓藥。本研究對這27例進行干預前、后對照，干預前為對照組，干預后為試驗組，記錄透析中各時間點血壓。透析方式均為HD，透析器為15L，聚砜膜，透析液鈣濃度1.5 mmol/L。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2方法：試驗組給予上機后即調整透析電導13.7 ms/cm，溫度37.0℃，對照組電導14.0 ms/cm，溫度36.0℃，兩組患者血壓升高、伴或不伴頭痛時告知醫(yī)生遵醫(yī)囑服用降壓藥(心痛定)。觀察記錄對照組和試驗組3次透析過程血壓變化，每次透析中記錄透析1、2、3 h的數(shù)值。兩組患者均于上機時穿刺一次性成功，護士操作熟練。兩組患者均每兩周由醫(yī)生調整一次干體重，患者脛前按壓3 s無凹陷，無胸腔心包積液。兩組均健康教育：①囑患者遵醫(yī)囑按時按量服用降壓藥和降脂藥。②飲食避免采用低鹽低脂低油低膽固醇食物，適量食用蔬菜水果和含纖維素豐富食物，根據(jù)個體體重具體指導鹽、脂肪、蛋白質量化。③保持情緒穩(wěn)定，心情愉悅，多運動，以有氧運動為主,運動時間為每周3～5次,每次20～40 min,運動周期為3～6個月，低、中強度的運動是安全有效的[2]如散步、打太極等。④女性避孕。⑤及時找醫(yī)生調整降壓藥，不自己經(jīng)驗性調藥。⑥戒煙戒酒減少對血管內皮的損傷。⑦教會患者干體重的初步判斷知識，控制體重增長,每透析間間期不超過5%[1]。⑧患者每天在家中監(jiān)測血壓,有頭暈不適及時就診。⑨告知患者體液增多的癥狀，心慌氣喘高血壓癥狀出現(xiàn)及時就診。⑩告知患者透析過程中如有頭痛及時告之護理人員。

1.3要求：患者均認知和溝通能力正常，無聽力智力障礙，無精神異常。非透析期間均遵醫(yī)囑按時服用降壓藥，透析期間情緒穩(wěn)定，無不遵醫(yī)行為，無發(fā)熱、感染、心衰、呼吸困難等急癥。

1.4觀察指標：記錄兩組患者每次透析1 h、2 h、3 h血壓數(shù)值，及是否服用降壓藥，有無頭痛出現(xiàn)。

2 結果

對照組透析中1 h、2 h、3 h收縮壓舒張壓均高于實驗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組27例81次透析中服用降壓藥23粒，頭痛10例。試驗組27例81次透析中服用降壓藥8粒，頭痛2例，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組肌肉痙攣均為0例，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者透析中血壓變化比較

表2 兩組患者頭痛、服用降壓藥、肌肉痙攣情況比較[例(%)]

3 討論

高血壓是維持性血液透析患者的常見并發(fā)癥,其發(fā)生率高達80%[3]。尿毒癥患者高血壓的原因為水鈉潴留及腎素血管緊張素系統(tǒng)的失調，血液透析過程中隨著血容量的降低，有的患者出現(xiàn)血壓降低，而有些患者卻出現(xiàn)隨著超濾、血容量降低、腎素分泌增加、加之透析結束回血血容量的突增都會刺激血壓升高，血液透析過程中大量抗凝劑的使用、貧血、凝血抗凝系統(tǒng)的紊亂等因素的存在常常增加這部分高血壓患者心腦血管意外的機率。所以，血透中的高血壓應及時加以干預和控制，目前常用的方法是患者血壓增高時給與降壓藥。人體內鈉分為兩部分：一部分是滲透活性鈉，能與水結合，造成細胞外液擴張，血壓升高；一部分為滲透惰性或中性的鈉，在體內貯存內源性喹巴因樣物質抑制Na+/K+ATP酶，導致細胞內鈉鈣濃度增加，血管阻力增加及活化組織中血管緊張素Ⅱ，交感神經(jīng)興奮，影響內皮功能和動脈結構重建，引起動脈硬化等非容量因素導致血壓升高。低鈉濃度透析可能在容量負荷無明顯變化的情況下減輕滲透惰性或中性鈉負荷，降低局部組織腎素-血管緊張素活性及交感神經(jīng)興奮性，降低外周血管阻力，降低血壓[4]。本研究通過提前干預調整透析液鈉電導，降低體內鈉離子濃度，降低血漿晶體滲透壓，使得活性鈉和惰性中性鈉降低,使血壓得以降低。而低血鈉的診斷為<135 mmol/L[5],試驗組的電導設置為137mmol/L，使得患者血鈉保持在正常范圍內，不會因為低鈉導致頭痛或肌肉痙攣，所以試驗組低鈉透析無不良反應。而機器溫度保持37℃，保持血管低緊張度，患者不會因為低溫而刺激腎上腺素分泌而升高血壓，某種程度上也降低了血壓增高的可能。兩者聯(lián)合使用，達到生理性降低血壓的效果，而不需要借助藥物，減少了高血壓對血管的損傷。另外有研究顯示透析間期體重增長率增加1%，透析前收縮壓升高1 mm Hg[4]。所以本研究對每個患者都要做好宣教，讓患者控制好體重，并及時給與干體重的調整，避免血壓升高及心衰的可能。本研究在血液透析時對電導和溫度的提前干預，有效降低了血透中患者收縮壓和舒張壓的升幅，減少心血管內皮的損傷及可能的重構和硬化，減少心血管事件的發(fā)生，減少了患者服用降壓藥次數(shù)，減少患者透析中并發(fā)癥與不適，穩(wěn)定患者情緒，為患者提供高質高效的血液透析。