葉珊珊

(南京市江寧醫(yī)院血透室，江蘇 南京 211100)

尿毒癥患者透析充分性評估和標(biāo)準(zhǔn)里的透前血壓應(yīng)<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)[1]，而實(shí)際工作中很多患者透前血壓為高血壓，透析中隨著體內(nèi)水分的透出激活腎素血管緊張素系統(tǒng)血壓居高不下。高血壓不僅會給患者帶來不適，還會突發(fā)腦病、惡心嘔吐，引發(fā)心腦血管急癥，加之血透期間抗凝劑的使用，都增加了透析隱患。為了保障透析安全，維持患者血壓的穩(wěn)定極為重要。本研究通過提前人為干預(yù)的方法來降低透析中血壓的情況報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年3～6月于我院行血液透析患者27例，患者近期在血液透析前靜息狀態(tài)下測血壓超過160/100 mmHg，且進(jìn)行血液透析4 h內(nèi)血壓升高，伴或不伴頭痛，遵醫(yī)囑服用降壓藥。本研究對這27例進(jìn)行干預(yù)前、后對照，干預(yù)前為對照組，干預(yù)后為試驗(yàn)組，記錄透析中各時間點(diǎn)血壓。透析方式均為HD，透析器為15L，聚砜膜，透析液鈣濃度1.5 mmol/L。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法：試驗(yàn)組給予上機(jī)后即調(diào)整透析電導(dǎo)13.7 ms/cm，溫度37.0℃，對照組電導(dǎo)14.0 ms/cm，溫度36.0℃，兩組患者血壓升高、伴或不伴頭痛時告知醫(yī)生遵醫(yī)囑服用降壓藥(心痛定)。觀察記錄對照組和試驗(yàn)組3次透析過程血壓變化，每次透析中記錄透析1、2、3 h的數(shù)值。兩組患者均于上機(jī)時穿刺一次性成功，護(hù)士操作熟練。兩組患者均每兩周由醫(yī)生調(diào)整一次干體重，患者脛前按壓3 s無凹陷，無胸腔心包積液。兩組均健康教育：①囑患者遵醫(yī)囑按時按量服用降壓藥和降脂藥。②飲食避免采用低鹽低脂低油低膽固醇食物，適量食用蔬菜水果和含纖維素豐富食物，根據(jù)個體體重具體指導(dǎo)鹽、脂肪、蛋白質(zhì)量化。③保持情緒穩(wěn)定，心情愉悅，多運(yùn)動，以有氧運(yùn)動為主,運(yùn)動時間為每周3～5次,每次20～40 min,運(yùn)動周期為3～6個月，低、中強(qiáng)度的運(yùn)動是安全有效的[2]如散步、打太極等。④女性避孕。⑤及時找醫(yī)生調(diào)整降壓藥，不自己經(jīng)驗(yàn)性調(diào)藥。⑥戒煙戒酒減少對血管內(nèi)皮的損傷。⑦教會患者干體重的初步判斷知識，控制體重增長,每透析間間期不超過5%[1]。⑧患者每天在家中監(jiān)測血壓,有頭暈不適及時就診。⑨告知患者體液增多的癥狀，心慌氣喘高血壓癥狀出現(xiàn)及時就診。⑩告知患者透析過程中如有頭痛及時告之護(hù)理人員。

1.3要求：患者均認(rèn)知和溝通能力正常，無聽力智力障礙，無精神異常。非透析期間均遵醫(yī)囑按時服用降壓藥，透析期間情緒穩(wěn)定，無不遵醫(yī)行為，無發(fā)熱、感染、心衰、呼吸困難等急癥。

1.4觀察指標(biāo)：記錄兩組患者每次透析1 h、2 h、3 h血壓數(shù)值，及是否服用降壓藥，有無頭痛出現(xiàn)。

2 結(jié)果

對照組透析中1 h、2 h、3 h收縮壓舒張壓均高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組27例81次透析中服用降壓藥23粒，頭痛10例。試驗(yàn)組27例81次透析中服用降壓藥8粒，頭痛2例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組肌肉痙攣均為0例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者透析中血壓變化比較

表2 兩組患者頭痛、服用降壓藥、肌肉痙攣情況比較[例(%)]

3 討論

高血壓是維持性血液透析患者的常見并發(fā)癥,其發(fā)生率高達(dá)80%[3]。尿毒癥患者高血壓的原因?yàn)樗c潴留及腎素血管緊張素系統(tǒng)的失調(diào)，血液透析過程中隨著血容量的降低，有的患者出現(xiàn)血壓降低，而有些患者卻出現(xiàn)隨著超濾、血容量降低、腎素分泌增加、加之透析結(jié)束回血血容量的突增都會刺激血壓升高，血液透析過程中大量抗凝劑的使用、貧血、凝血抗凝系統(tǒng)的紊亂等因素的存在常常增加這部分高血壓患者心腦血管意外的機(jī)率。所以，血透中的高血壓應(yīng)及時加以干預(yù)和控制，目前常用的方法是患者血壓增高時給與降壓藥。人體內(nèi)鈉分為兩部分：一部分是滲透活性鈉，能與水結(jié)合，造成細(xì)胞外液擴(kuò)張，血壓升高；一部分為滲透惰性或中性的鈉，在體內(nèi)貯存內(nèi)源性喹巴因樣物質(zhì)抑制Na+/K+ATP酶，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉鈣濃度增加，血管阻力增加及活化組織中血管緊張素Ⅱ，交感神經(jīng)興奮，影響內(nèi)皮功能和動脈結(jié)構(gòu)重建，引起動脈硬化等非容量因素導(dǎo)致血壓升高。低鈉濃度透析可能在容量負(fù)荷無明顯變化的情況下減輕滲透惰性或中性鈉負(fù)荷，降低局部組織腎素-血管緊張素活性及交感神經(jīng)興奮性，降低外周血管阻力，降低血壓[4]。本研究通過提前干預(yù)調(diào)整透析液鈉電導(dǎo)，降低體內(nèi)鈉離子濃度，降低血漿晶體滲透壓，使得活性鈉和惰性中性鈉降低,使血壓得以降低。而低血鈉的診斷為<135 mmol/L[5],試驗(yàn)組的電導(dǎo)設(shè)置為137mmol/L，使得患者血鈉保持在正常范圍內(nèi)，不會因?yàn)榈外c導(dǎo)致頭痛或肌肉痙攣，所以試驗(yàn)組低鈉透析無不良反應(yīng)。而機(jī)器溫度保持37℃，保持血管低緊張度，患者不會因?yàn)榈蜏囟碳つI上腺素分泌而升高血壓，某種程度上也降低了血壓增高的可能。兩者聯(lián)合使用，達(dá)到生理性降低血壓的效果，而不需要借助藥物，減少了高血壓對血管的損傷。另外有研究顯示透析間期體重增長率增加1%，透析前收縮壓升高1 mm Hg[4]。所以本研究對每個患者都要做好宣教，讓患者控制好體重，并及時給與干體重的調(diào)整，避免血壓升高及心衰的可能。本研究在血液透析時對電導(dǎo)和溫度的提前干預(yù)，有效降低了血透中患者收縮壓和舒張壓的升幅，減少心血管內(nèi)皮的損傷及可能的重構(gòu)和硬化，減少心血管事件的發(fā)生，減少了患者服用降壓藥次數(shù)，減少患者透析中并發(fā)癥與不適，穩(wěn)定患者情緒，為患者提供高質(zhì)高效的血液透析。