于 游，陳 鴻，汪 勇，賴蘇何，陳 亮，彭小超

(重慶璧山區(qū)人民醫(yī)院普外科，重慶 402760)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC) 作為常見的腸道惡性腫瘤，據(jù)2015年中國癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示：結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均位居第5位，并且結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率均保持上升趨勢。結(jié)腸癌根治性切除術(shù)后總的5年生存率為60%～80%，上段直腸癌的生物學(xué)行為與結(jié)腸癌相似，生存率與結(jié)腸癌相近，中低位直腸癌的五年生存率在40%左右。近年來以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)作為直腸癌主要的手術(shù)方式已經(jīng)廣泛開展，傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)存在微創(chuàng)、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但存在清掃淋巴比較盲目，無法用手觸摸等缺點(diǎn)，傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與開腹結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。目前腫瘤外科治療提倡精確化、個(gè)體化，如何進(jìn)一步提高手術(shù)的精準(zhǔn)性、淋巴結(jié)清掃的徹底性、提高腫瘤患者5年生存率是目前國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的熱點(diǎn)及難點(diǎn)，也是目前直腸癌手術(shù)面臨的新挑戰(zhàn)。本試驗(yàn)應(yīng)用熒光腹腔鏡技術(shù)對直腸癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量及病理分期進(jìn)行研究，期待尋找一種直腸癌根治術(shù)新的方法。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年7月～2020年8月期間在我院住院行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)患者100例為受試者，本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有的直腸癌患者均經(jīng)病理學(xué)明確診斷并且病歷資料完整，對腫瘤組織類型、分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等由病理醫(yī)生診斷，臨床分期為1～3期患者。②結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的確定，高分辨CT增強(qiáng)、MRI、PET-CT、或手術(shù)探查取活檢證實(shí)。者排除標(biāo)準(zhǔn)：①晚期腫瘤，或合并其他惡性腫瘤；②術(shù)前進(jìn)行新輔助放化療治療；③有遺傳性非息肉性結(jié)腸癌、家族性結(jié)腸息肉病、結(jié)腸腺瘤等與結(jié)直腸癌相關(guān)的疾??；④對吲哚菁綠過敏或碘過敏史者；⑤尿毒癥患者；⑥嚴(yán)重肝病患者；⑦嚴(yán)重過敏史者(術(shù)前用藥品附帶的吲哚菁綠皮試液做皮內(nèi)過敏試驗(yàn))。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，兩組性別，年齡，腫瘤臨床分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：試驗(yàn)組術(shù)前一天在腸鏡下行吲哚菁綠熒標(biāo)記，在腸鏡下在腫瘤周圍四個(gè)點(diǎn)給予吲哚菁綠漿膜下注射2 ml(0.5%),按照目前直腸癌常規(guī)手術(shù)進(jìn)行根治術(shù)，術(shù)中徹底清掃顯色區(qū)域的淋巴結(jié)，防止遺漏，避免盲目、過度清掃。見圖1。

圖1 熒光腹腔鏡下直腸系膜及根部淋巴結(jié)熒光染色

對照組：由同一組人員手術(shù)操作。按照目前常規(guī)的結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)方式進(jìn)行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。

檢測指標(biāo)：①由專人統(tǒng)計(jì)兩組腫瘤切除標(biāo)本淋巴結(jié)數(shù)目，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；②由病理科專人對兩組腫瘤標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)病理檢測及腫瘤病理分期，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

①試驗(yàn)組平均每例患者淋巴清掃21枚，對照組平均每例患者淋巴清掃16枚，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；②試驗(yàn)組Ⅱ期患者5例，Ⅲ期患者45例；對照組Ⅱ期患者4例，Ⅲ期患者46例。兩組病理分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC) 作為常見的腸道惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均保持上升趨勢，近年來，將熒光顯像技術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合的熒光腹腔鏡技術(shù)已應(yīng)用于臨床。熒光腹腔鏡技術(shù)就是利用熒光標(biāo)記物吲哚菁綠與原發(fā)腫瘤、微小病灶、血流、淋巴轉(zhuǎn)移病灶等結(jié)合標(biāo)記[1]，然后以腹腔鏡改造而成的特殊成像設(shè)備發(fā)射特定波長的光，激發(fā)熒光標(biāo)記物產(chǎn)生熒光信號，并將該信號采集分析后，以數(shù)字化圖像的方式顯示在屏幕上。見圖1。使主刀醫(yī)生可在直視下更加準(zhǔn)確分辨腫瘤的邊界、微小病灶、胃腸道的血供情況，可以清楚對腫瘤周圍的淋巴組織及血運(yùn)情況實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確定位，提高結(jié)直腸癌的淋巴結(jié)清掃及降低吻合口漏等相關(guān)并發(fā)癥。吲哚菁綠是一種經(jīng)濟(jì)、非放射性熒光染劑，是一種無菌、水溶性三羰花青化合物，有60多年的臨床應(yīng)用歷史。其顯影的基本原理是：吲哚菁綠可被波長750～810 nm的外來光激發(fā)，發(fā)射波長850 nm左右的近紅外光，這種紅外光可被熒光攝像系統(tǒng)接收，并在監(jiān)視器中顯示出來。吲哚菁綠是一種無毒的非離子化劑，最大日劑量為2 mg/kg，不良反應(yīng)很少。經(jīng)靜脈注射后，吲哚菁綠廣泛結(jié)合血液中血漿蛋白，在3～5 min內(nèi)通過肝臟清除，最后經(jīng)膽汗排泄。

目前國內(nèi)外相關(guān)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)對于熒光腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用研究已經(jīng)有報(bào)道，僅在少量教學(xué)醫(yī)院開展[1-5]。但是關(guān)于針對患者術(shù)后的生存質(zhì)量和淋巴清掃的數(shù)目的研究未見報(bào)道。淋巴是否轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸根治術(shù)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，手術(shù)要求切除足夠多的淋巴結(jié)以便患者在病理分期中受益[6-8]，不管是左半結(jié)腸癌、右半結(jié)腸癌根治術(shù)，還是直腸癌全系膜切除手術(shù)，淋巴清掃的數(shù)目要求達(dá)到12枚以上。試驗(yàn)組平均每例患者淋巴清掃21枚，對照組平均每例患者淋巴清掃16枚，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明熒光腹腔鏡清掃淋巴結(jié)更徹底、更精確。試驗(yàn)組Ⅱ期患者5例，Ⅲ期患者45例；對照組Ⅱ期患者4例，Ⅲ期患者46例。試驗(yàn)組與對照組病理分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明試驗(yàn)組比對照組清掃多的淋巴結(jié)并沒發(fā)生轉(zhuǎn)移，分析原因可能與本研究的樣本量較少有關(guān)，同時(shí)說明熒光腹腔鏡雖然能更多的清掃淋巴結(jié)，但并無特異性，無論如何，清掃更多的淋巴結(jié)符合腫瘤外科的原則，該技術(shù)是否對直腸癌腫瘤患者的5年生存率有所提高，有待進(jìn)一步研究。

本研究針對吲哚菁綠熒光腹腔鏡技術(shù)在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用，重點(diǎn)觀察結(jié)直腸癌患者術(shù)后淋巴清掃數(shù)目及病理分期的變化，為今后吲哚菁綠熒光腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用打下基礎(chǔ)，吲哚菁綠熒光腹腔鏡技術(shù)在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中淋巴清掃中具有更精準(zhǔn)、清掃更徹底等優(yōu)點(diǎn)，有望成為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)重要手段。鑒于目前病例數(shù)還比較少，多中心的研究在全國很快會開展，到時(shí)熒光腹腔鏡技術(shù)會帶給大家一個(gè)全面的認(rèn)識。