謝振城,陳滾新，李曉東，黃少先

(廣東省臺(tái)山市人民醫(yī)院，廣東 臺(tái)山 529200)

肺癌屬于臨床常見惡性腫瘤，發(fā)病率與病死率均較高，是造成人類死亡的重要原因。對(duì)于早期肺癌患者，臨床多采用手術(shù)治療，但傳統(tǒng)開放式手術(shù)清掃淋巴結(jié)、切除肺葉等方式由于創(chuàng)傷大，患者預(yù)后不佳，近年來(lái)在臨床中應(yīng)用逐漸減少。胸腔鏡以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、疼痛輕微、康復(fù)迅速等優(yōu)勢(shì)，在臨床中得到了廣泛應(yīng)用[1]。而在胸腔鏡手術(shù)中，臨床多采用多孔操作的方式，不同孔分別起到定位、切割、拉拽等作用，而隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，單孔法在臨床中也有了一定應(yīng)用，但臨床應(yīng)用的選擇仍然存在一定爭(zhēng)議[2]。基于此，本次研究以我院2020年1月～2020年12月收治肺癌患者50例為對(duì)象，比較單孔法與雙孔法的應(yīng)用效果差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇我院2020年1月～2020年12月收治肺癌患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均滿足肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，分期Ⅰ～Ⅱ期；②術(shù)前ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③精神狀態(tài)正常；④無(wú)既往胸部手術(shù)史；⑤對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤或腫瘤擴(kuò)散者；②既往進(jìn)行新輔助化療者；③合并可造成患者疼痛的原發(fā)性疾病者；④臨床資料缺失者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為各25例的兩組。對(duì)照組中男17例，女8例；年齡34～77歲，平均(54.15±6.62)歲；病灶位置：左側(cè)14例，右側(cè)11例；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)10例。試驗(yàn)組中男16例，女9例；年齡32～75歲，平均(54.28±7.05)歲；病灶位置：左側(cè)15例，右側(cè)10例；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)11例。兩組患者資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法:兩組患者均在完善術(shù)前檢查與準(zhǔn)備后入室，雙腔氣管插管，靜吸復(fù)合全身麻醉，體位取健側(cè)臥位。試驗(yàn)組行單孔法，找到腋前線位置后，取第4或第5肋間，行長(zhǎng)3～5 cm左右切口，作為觀察孔，并使用切口保護(hù)套撐開。置入胸腔鏡進(jìn)行探查，根據(jù)肺葉裂的發(fā)育以及胸腔粘連情況，切除腫瘤所在的單個(gè)肺葉。以切割閉合器離斷肺葉動(dòng)靜脈、支氣管以及肺裂，并對(duì)肺葉進(jìn)行游離，后經(jīng)切口取出標(biāo)本。對(duì)左側(cè)肺葉腫瘤者，進(jìn)行5、7、9、10、11區(qū)淋巴結(jié)清掃；對(duì)右側(cè)肺葉腫瘤者則需要進(jìn)行4、7、9、10、11區(qū)的淋巴結(jié)清掃。對(duì)照組則采用雙孔法，在單孔法的基礎(chǔ)上，取腋前線第7肋間行長(zhǎng)度1.5 cm切口作為觀察孔，操作孔下完成操作，經(jīng)操作孔取出切除組織，其余操作同單孔組。

1.3觀察指標(biāo):①兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較:設(shè)定為手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、出血量、引流時(shí)間、住院時(shí)間。②兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，常見并發(fā)癥包括皮下氣腫、肺炎、肺不張、持續(xù)液氣胸等。③兩組術(shù)后疼痛情況比較:于術(shù)后1d、3 d采用視覺模擬法(VAS)評(píng)價(jià)，分值0～10分，評(píng)分越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較：兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)、出血量、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3兩組術(shù)后疼痛情況比較：試驗(yàn)組術(shù)后1d、3d疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛情況比較分)

3 討論

胸腔鏡技術(shù)是臨床微創(chuàng)胸部手術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)，目前胸腔鏡下肺癌根治術(shù)已經(jīng)成為美國(guó)NCCN指南推薦治療肺癌的有效手段，且隨著胸腔鏡技術(shù)臨床應(yīng)用的不斷增加，其技術(shù)不斷成熟[3]。兩孔胸腔鏡手術(shù)從三孔法胸腔鏡手術(shù)優(yōu)化而來(lái)，目前仍然屬于主流的胸腔鏡手術(shù)入路方式，而在2013年單孔胸腔鏡手術(shù)切除肺葉方法首次發(fā)布以來(lái)，該方法已經(jīng)成為臨床研究的熱點(diǎn)，但在其與兩孔法的臨床應(yīng)用上，仍然存在一定的爭(zhēng)議，但普遍認(rèn)為單孔胸腔鏡下切除肺葉是切實(shí)可行的，而隨著胸腔鏡經(jīng)驗(yàn)的積累，從兩孔法到單孔法的切換也較為順暢，術(shù)者基本能夠借鑒過(guò)往經(jīng)驗(yàn)迅速掌握單孔法的技巧，這也說(shuō)明了單孔操作并未導(dǎo)致手術(shù)難度的增加[4]。而就單孔法與雙孔法的比較來(lái)看，單孔法由于無(wú)需多進(jìn)行造孔，所以能夠減少對(duì)患者的損傷，更符合微創(chuàng)的理念，且在處理肺門血管上較為便利，有利于節(jié)約操作的時(shí)間，減少術(shù)中暴露風(fēng)險(xiǎn)[5]。

在肺癌的治療上，胸腔鏡手術(shù)治療需要實(shí)現(xiàn)對(duì)較難清掃淋巴結(jié)區(qū)域的清掃，其效果可反映手術(shù)操作的價(jià)值。而本次研究結(jié)果中，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)、出血量、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，該結(jié)果證實(shí)單孔法與雙孔法胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的效果相當(dāng)，且不會(huì)導(dǎo)致出血量與住院時(shí)間的增加。而試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，則說(shuō)明單孔法操作更為便捷，可減少對(duì)患者的損傷，有利于減少胸水的產(chǎn)生。胸管作為異物侵入，必然會(huì)刺激胸膜產(chǎn)生更多的液體，通過(guò)減少引流的時(shí)間，則可避免胸內(nèi)與外界相通時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可減少患者的感染的風(fēng)險(xiǎn)。陳慧勇研究中[6]，單孔組拔管時(shí)間為(5.0±1.9)d，短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與本次研究結(jié)果一致，也證實(shí)了單孔法操作患者引流時(shí)間更短的優(yōu)勢(shì)。而在并發(fā)癥發(fā)生率上，本次研究?jī)山M并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，則提示單孔法操作不會(huì)導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生率的增加，與張典鈿等研究也有著一致性[7]。而在術(shù)后疼痛情況上，試驗(yàn)組術(shù)后1 d、3 d疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，則提示單孔法能夠減輕患者的術(shù)后疼痛，原因考慮為單孔法減少了造孔數(shù)量，減輕了機(jī)體損傷，有利于減輕對(duì)胸膜神經(jīng)末梢的刺激，所以疼痛更為輕微。陳棟等研究中[8]，觀察組在采用單孔胸腔鏡法治療后，術(shù)后3 d VAS評(píng)分為(2.74±0.23)分，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與本次研究一致，也佐證了單孔法對(duì)減輕患者術(shù)后疼痛的作用。由此可認(rèn)為，單孔法胸腔鏡手術(shù)治療肺癌患者較雙孔法有著明顯優(yōu)勢(shì)，操作簡(jiǎn)單且對(duì)患者損傷更小，有利于減輕患者術(shù)后疼痛，更適合存在基礎(chǔ)疾病、老年、耐受能力較弱等患者。

綜上所述，對(duì)肺癌患者采用單孔法與雙孔法胸腔鏡手術(shù)治療近期療效相當(dāng)，但單孔法操作更為簡(jiǎn)單，可減少對(duì)患者的損傷，患者術(shù)后疼痛更為輕微，適合在臨床中推廣應(yīng)用。