潘棟泉，張家安

(靈山縣第二人民醫(yī)院，廣西 欽州 535400)

不伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作[1],這個(gè)疾病分型在臨床上非常常見(jiàn),是抑郁障礙分類(lèi)中的最嚴(yán)重類(lèi)型，主要表現(xiàn)為極其嚴(yán)重的心情低落，患者的言語(yǔ)、表情、動(dòng)作均顯露出這種表情；愉快感的嚴(yán)重缺失，患者覺(jué)得活著沒(méi)意思，活得沒(méi)有希望，反復(fù)想死，覺(jué)得生不如死等；患者的興趣愛(ài)好的嚴(yán)重缺乏，覺(jué)得做什么都沒(méi)有意思，什么也提不起興趣，什么也不想做；伴隨非常嚴(yán)重的緊張、心神不寧、注意力也無(wú)法集中、小動(dòng)作增多、咬嘴唇搓手等；自己對(duì)自己的評(píng)價(jià)非常低，覺(jué)得自己什么也做不了，自己一無(wú)是處，有嚴(yán)重的自責(zé)、自罪、自殺想法，在這種負(fù)罪心理支配下患者反復(fù)出現(xiàn)自傷、自殘等危及生命的行為。重度抑郁發(fā)作患者受病情影響造成主動(dòng)性嚴(yán)重受損，工作能力嚴(yán)重下降，大多數(shù)患者對(duì)工作提不起興趣，對(duì)什么都不感興趣；存在自我評(píng)價(jià)低，覺(jué)得自己什么都做不了，自己活著沒(méi)有意思，自己活著就是累贅，連累家人等，有嚴(yán)重的自殺傾向，不同程度存在自傷、自殘、自殺行為,危害性非常大，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、人際關(guān)系，工作能力、人身安全等，對(duì)患者及家庭都造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。目前抑郁發(fā)作病因尚未明確，研究表明抑郁發(fā)作與5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素、多巴胺等神經(jīng)生化功能失調(diào)有關(guān)，通過(guò)藥物調(diào)節(jié)上述神經(jīng)遞質(zhì)水平可以有效改善病情。根據(jù)抑郁發(fā)作的發(fā)病機(jī)理，治療主要以5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRI)和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)等藥物為主，根據(jù)抑郁發(fā)作的發(fā)病機(jī)理制定本研究。目前抑郁發(fā)作早期識(shí)別率低，早期就診率低，病程中患者自殘、自傷及自殺率高，危害性大，臨床上探討研究出一種快速、有效控制患者病情，降低自傷、自殘及自殺風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的生活質(zhì)量、改善人際關(guān)系、改善工作能力等的治療方案顯得非常必要。本文比較鹽酸度羅西汀腸溶片、舒必利片、鹽酸舍曲林片治療重度抑郁發(fā)作,不伴精神病性癥狀的有效性與安全性，通過(guò)研究，探討出一種快速、有效、安全的診療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年1月～2020年6月我院收治的,不伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀(guān)察組各45例。對(duì)照組男23例，女22例；年齡18～45歲，平均(33.08±7.40)歲；病程(3.7±1.6)個(gè)月。觀(guān)察組男24例，女21例；年齡18～45歲，平均(33.40±6.93)歲；病程(3.6±1.4)個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者及家屬對(duì)方案的內(nèi)容理解、知情，自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2方法：對(duì)照組患者，予鹽酸舍曲林片[2](浙江華海藥業(yè))治療，第一次藥量為50 mg口服，每晚一次，用藥后根據(jù)患者的臨床癥狀變化逐漸調(diào)整藥物劑量，最大藥量150 mg/d。觀(guān)察組患者予鹽酸度洛西汀腸溶片[3](江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)治療，第一次藥量為 20 mg口服，2次/d，用藥后根據(jù)患者的臨床癥狀變化逐漸調(diào)整藥物劑量，最大量為60 mg/d。舒必利片[4](常州康普藥業(yè)有限公司),初始劑量為 0.1 g口服，2次/d，用藥后根據(jù)患者的臨床癥狀變化逐漸調(diào)整藥物劑量，最大量為0.4 g/d。上述藥物均為餐后服藥，兩組對(duì)比研究時(shí)間為8周。

1.3入選與排除標(biāo)準(zhǔn)：病例入組標(biāo)準(zhǔn)：患者的病情特點(diǎn)根據(jù)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)三級(jí)醫(yī)師查房，明確診斷為“重度抑郁發(fā)作,不伴精神病性癥狀”的患者，入組的所有患者均行漢密頓抑郁量表-24項(xiàng)(HAMD)測(cè)評(píng)，要求測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)大于20分； 年齡為18～45周歲；入組的患者必須在入組前的14 d內(nèi)未進(jìn)行抗抑郁藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)： 根據(jù)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確排除患有顱腦疾病者，排除患有嚴(yán)重心臟、肝臟、肺臟等軀體疾病者；明確排除精神活性物資濫用者、雙相情感障礙及有陽(yáng)性家族史的患者。

1.4觀(guān)察指標(biāo)：①比較兩組抑郁、焦慮癥狀評(píng)分變化。 根據(jù)兩組患者在治療前、治療 4 周、8周漢密頓抑郁量表-24項(xiàng)及漢密頓焦慮量表測(cè)驗(yàn)評(píng)分，分析兩組的療效。②比較兩組治療前和治療8周臨床療效。根據(jù)兩組患者漢密頓抑郁量表-24項(xiàng)及漢密頓焦慮量表的減分率評(píng)價(jià)治療效果。③比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。HAMD(漢密爾頓抑郁量表)和HAMA(漢密爾頓焦慮量表)評(píng)分，上述兩個(gè)量表減分，到達(dá)如下標(biāo)準(zhǔn)的，進(jìn)行等級(jí)劃分：痊愈：減分>75%；顯效：50%<減分<75%;有效25%<減分<50%；無(wú)效：減分<25%。根據(jù)兩組患者的不良反應(yīng)量表(TESS)結(jié)果，分析兩組的藥物安全性。

2 結(jié)果

2.1兩組患者HAMD評(píng)分比較：兩組HAMD評(píng)分在治療前對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組HAMD評(píng)分在治療后4周、8周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組 HAMD 評(píng)分比較

2.2兩組患者HAMA評(píng)分比較：兩組HAMA 評(píng)分在治療前對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組HAMA評(píng)分在治療后 4 周、8 周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組HAMA評(píng)分比較分)

2.3兩組臨床療效比較：兩組的療效對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較：兩組的藥物不良反應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 藥物不良反應(yīng)量表

3 討論

重度抑郁發(fā)作與大腦的神經(jīng)化學(xué)機(jī)制和功能性聯(lián)系功能失調(diào)有關(guān),主要涉及5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺系統(tǒng)有關(guān)，研究表明重度抑郁發(fā)作,不伴精神病性癥狀患者的體內(nèi)的5-羥色胺血漿色氨酸、去甲腎上腺素和多巴胺濃度水平比正常人偏低。多巴胺受體濃度降低與該疾病發(fā)生有關(guān)，補(bǔ)充多巴胺或多巴胺前體，提高其濃度能改善病情。舒必利片選擇的阻斷中腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺(DA2)受體，對(duì)其他遞質(zhì)受體影響較小，抗膽堿作用、鎮(zhèn)靜、抗興奮躁動(dòng)作用輕微，能較好的改善患者的主動(dòng)減退、情緒低落等有關(guān)癥狀。另外，舒必利片尚具有藥物性電休克作用功能，在臨床上，可以作為治療抑郁的增效劑，增強(qiáng)抗抑郁藥的臨床療效。

舍曲林片選擇性抑制5-羥色胺再攝取(SSRI)單通道抑制藥物，對(duì)去甲腎上腺素(NE)等再攝取抑制作用比較微弱，作用機(jī)制主要為在突觸前5-HT能神經(jīng)末梢特異地抑制5-HT的再攝取，從而提高5-HT的濃度，從而改善重度抑郁發(fā)作,不伴精神病性癥狀的臨床癥狀。

鹽酸度洛西汀腸溶片屬于雙通道抑制藥物的典型代表，不僅選擇性抑制5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制，同時(shí)對(duì)去甲腎上腺素(NE)再攝取也有較強(qiáng)抑制作用，與舍曲林片對(duì)比，鹽酸度洛西汀腸溶片對(duì)去甲腎上腺素(NE)再攝取有較強(qiáng)抑制作用，從作用機(jī)制研究來(lái)看，其臨床療效比舍曲林片效果更好，可以更有效的改善重度抑郁發(fā)作,不伴精神病性癥狀的臨床癥狀。

兩組研究結(jié)果提示，兩組在治療后 4 周、8 周的HAMD 、HAMA 量表評(píng)分，兩組的療效對(duì)比及藥物不良反應(yīng)結(jié)果說(shuō)明鹽酸度洛西汀腸溶片聯(lián)合舒必利片治療重度抑郁發(fā)作,不伴精神病性癥狀患者的療效比鹽酸舍曲林片更好；不良反應(yīng)更低，安全性更高。

綜上所述，鹽酸度洛西汀腸溶片聯(lián)合舒必利片在重度抑郁發(fā)作,不伴精神病性癥患者的臨床診療中，臨床療效明顯優(yōu)于鹽酸舍曲林片；不良反應(yīng)更低，安全性更高，值得臨床推廣使用。