覃 緯，張麗武

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 桂林 541002)

生理條件下，機體的凝血系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)是處于動態(tài)平衡狀態(tài)，而妊娠期狀態(tài)下，機體的雌性激素是處于高水平狀態(tài)，會持續(xù)性增加凝血因子濃度及活性。孕期3個月時，機體內(nèi)的凝血酶、纖維蛋白原可達孕前的2倍；隨著孕期進行，纖溶酶原抑制物會進一步升高及激活物會進一步下降，D-二聚體含量進一步升高，超敏C-反應(yīng)蛋白、S蛋白、抗凝血酶原等含量會呈顯著性降低[1]。同時子宮脫膜、胎盤、胚胎等均存在凝血活酶物質(zhì)，且活性非常強。因此，隨著孕期延長，孕婦的抗凝及纖溶功能降低，使得機體血液處于高凝狀態(tài)?？梢?，孕產(chǎn)婦是靜脈血栓的高危人群。但目前尚未發(fā)現(xiàn)等容性稀釋性自體輸血聯(lián)合空氣波壓力預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的相關(guān)報道。因此，本文通過對于2019年2月～2019年12月期間在我院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)的200例孕產(chǎn)婦采用等容性稀釋性自體輸血聯(lián)合空氣波壓力治療，觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生情況及生化指標的變化情況，以期為剖宮產(chǎn)術(shù)后血栓性疾病的防治提供新思路及參考?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年2月～2019年12月在本院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)的200例孕產(chǎn)婦作為研究對象，納入標準：①術(shù)前血常規(guī)檢測正常者[紅細胞壓積(Hct)>33%、血小板(PLT)>100×109/L、血紅蛋白(Hb)>110 g/L]；②凝血功能正常者[凝血酶原時間：12～16 s、國際標準化比值(INR)：0.8～1.5、活化部分凝血活酶時間(APTT)：24～36 s、纖維蛋白原(FIB)：2～4 g/L]；③符合剖宮產(chǎn)指征；④均為單活胎，孕周34～42周；⑤患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①肝、腎、心功能不全者；②合并有腫瘤者；③有血液系統(tǒng)疾病者；④近6個月內(nèi)有服用激素者；⑤合并神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴重疾患者；⑥原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全者[2]。采用信封法將研究對象隨機分為聯(lián)合組(n=100)和對照組(n=100)。其中聯(lián)合組年齡20～43歲，平均年齡(34.17±5.05)歲；孕周34～41周，平均孕周(38.43±0.67)周。對照組年齡19～41歲，平均年齡(33.01±5.28)歲；孕周35～40周，平均孕周(37.88±0.84)周。兩組孕婦在平均年齡、孕周等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)我院倫理委員會批準同意。

1.2方法

1.2.1等容性稀釋性輸血的操作:術(shù)前均經(jīng)患者或家屬簽署自體輸血協(xié)議書，麻醉后快速輸注羥乙基淀粉稀釋血液,經(jīng)中心靜脈采集自體血保存?zhèn)溆?當(dāng)剖宮產(chǎn)完成時或術(shù)中出血量≥500 ml時開始回輸自體血,術(shù)中聯(lián)合硝酸甘油控制降壓以減少出血。

1.2.2治療方式:對照組采用常規(guī)行剖宮產(chǎn)治療和常規(guī)壓力襪預(yù)防血栓發(fā)生，輸血治療采用等容性稀釋性輸血治療。聯(lián)合組采用常規(guī)行剖宮產(chǎn)治療，輸血治療采用等容性稀釋性輸血治療，于術(shù)后當(dāng)天開始采用空氣波壓力治療儀(廠家：韓國元產(chǎn)業(yè)Won Industry Co，型號：WIC2008)治療，具體步驟：①接通電源；②帶上上肢護套或下肢護套；③按下開始鍵，設(shè)定時間、速度、壓力和模式；④設(shè)定時間為30 min/次，治療結(jié)束，關(guān)掉電源，取下上肢護套或下肢護套；⑤連續(xù)治療3～5 d;⑥停用時關(guān)系氣泵，套管連接處分開壓力氣管泵。

1.2.3深靜脈血栓的檢測方法及標準[5]:兩組治療期間對可疑深靜脈血栓患者行B超檢查確定深靜脈血栓發(fā)生情況：患者取仰臥位，囑患者下肢輕度外旋呈松弛狀態(tài)，自上而下順序探查患肢髂靜脈、股靜脈，再取俯臥位掃查腘靜脈、肌間靜脈。主要觀察血栓部位、累計范圍、血栓回聲、靜脈管徑、管壁情況、血管壓縮性，交通靜脈開放情況，有無淺靜脈曲張、有無肌間靜脈擴張、有無淋巴水腫及腹股溝區(qū)腫大淋巴結(jié)、靜脈管腔內(nèi)有無血流信號及血流充盈情況、返流情況、返流范圍等。靜脈瓣返流時間及流速。深靜脈血栓標準：單側(cè)下肢(左下肢多見)出現(xiàn)腫脹、疼痛；血液D-二聚體，B超探測深靜脈確診。

1.3觀察指標:①深靜脈血栓發(fā)生率：詳細記錄兩組患者深靜脈血栓發(fā)生情況。②凝血相關(guān)指標：詳細記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后凝血功能相關(guān)指標，包括PT、APTT、FIB、D-二聚體。③血常規(guī)相關(guān)指標：詳細記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后的血常規(guī)相關(guān)指標，包括紅細胞壓積(Hct)、血小板(PLT)、血紅蛋白(Hb)。④炎性反應(yīng)指標：超敏C-反應(yīng)蛋白。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料對比:聯(lián)合組和對照組在患者的年齡、體重、孕周、失血量、輸儲存血、手術(shù)時間等對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2兩組術(shù)前及術(shù)后凝血功能指標對比：術(shù)前聯(lián)合組和對照組PT、APTT、FIB差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后聯(lián)合組PT、APTT與對照組對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3兩組術(shù)前術(shù)后血常規(guī)指標對比：聯(lián)合組術(shù)前Hb、PLT、Hct與對照組對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合組術(shù)后Hb、Hct與對照組對比，差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)；聯(lián)合組術(shù)后PLT低于對照組和術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(P<0.05)。詳見表3。

表1 兩組一般資料對比

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后凝血功能指標對比

表3 兩組術(shù)前術(shù)后血常規(guī)指標對比

2.4兩組術(shù)前及術(shù)后的超敏C-反應(yīng)蛋白及D-二聚體含量對比:術(shù)前，聯(lián)合組和對照組在超敏C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體含量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組與術(shù)前比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且聯(lián)合組術(shù)后與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

2.5兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率：聯(lián)合組和對照組術(shù)后深靜脈血栓對比為0例(0%)和5例(5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.128，P=0.024)。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后的超敏C-反應(yīng)蛋白及D-二聚體含量對比

3 討論

有研究顯示孕婦圍生期發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險是同齡非孕女性的4～5倍，一方面與孕婦血液高凝狀態(tài)有關(guān)，另一方面與孕婦靜脈血回流速度滯緩有關(guān)。分娩過程尤其是手術(shù)過程易損傷血管，也是導(dǎo)致靜脈血栓的因素之一。剖宮產(chǎn)發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險是經(jīng)陰道分娩的5～10倍，可能與剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中導(dǎo)致組織損傷誘導(dǎo)大量組織因子的釋放，進而啟動內(nèi)源性及外源性凝血系統(tǒng)，出現(xiàn)凝血瀑布鏈，手術(shù)過程中需要麻醉處理，麻醉時間過長、麻醉藥物、液體及血液的輸入，術(shù)后需長期臥床休息、制動時間長、運動量不足等眾多因素有關(guān)。

剖宮產(chǎn)術(shù)是一種輸血量較大的手術(shù)，且多為緊急輸血，不僅影響免疫功能，也影響了凝血功能。根據(jù)血液來源不同，臨床輸血分為自體輸血(antoreinfusion)和異體輸血(allogenetic transfusion)兩種方法，其中異體輸血存在輸血性疾病傳播的風(fēng)險、溶血、凝血、微血栓、發(fā)熱反應(yīng)、免疫機制、急性肺損傷等諸多不良反應(yīng)[3]。自體輸血通過采集患者或健康人自身體內(nèi)的血液和(或)血液成分，為本人手術(shù)或其他緊急情況下使用的一種輸血治療，來可分為回收式自體輸血(SBA)、稀釋式自體輸血(ANH)、儲存式自體輸血(PABD)等方式；按稀釋形式可分為高容性血液稀釋(HVH)、等容量血液稀釋(NH)、非等容量稀釋(NIH)三種形式，其中等容量血液稀釋最為常見，在臨床上使用最多。等容性稀釋性自體輸血作為1960年后的輸血新技術(shù)，已在骨科、腫瘤、剖宮產(chǎn)等大手術(shù)中有相關(guān)應(yīng)用報道，具有集體耐受性高、術(shù)中出血量少、相關(guān)并發(fā)癥少、縮短手術(shù)時間和降低圍產(chǎn)期相關(guān)風(fēng)險的優(yōu)勢，同時不增加其他不良反應(yīng)的發(fā)生率。

目前臨床上預(yù)防靜脈血栓的方法主要是圍繞發(fā)病機制的三大原因來開展，包括藥物預(yù)防和物理預(yù)防。藥物預(yù)防是通過直接使用藥物來快速改變血液的高凝狀態(tài)，從而達到預(yù)防的效果，但抗凝藥物往往具有較多絕對或相對禁忌證(如有活動性出血及凝血障礙、骨筋膜間室綜合征、嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷、既往顱內(nèi)出血、既往胃腸道出血、急性顱內(nèi)損害或腫物、血小板數(shù)量低等)，且具有一定藥物不良反應(yīng)[4]。臨床上采用皮下注射低分子量肝素進行預(yù)防，該方法往往需要反復(fù)注射，易引發(fā)出血，需定期監(jiān)測出凝血時間，且藥物價格昂貴，限制臨床應(yīng)用。物理預(yù)防主要通過利用機械外力對肢體形成擠壓、按摩的效果，增強靜脈泵的作用，加快靜脈血液流動速度，減輕靜脈血液淤積，從而達到預(yù)防深靜脈血栓的目的。氣壓泵就是利用擠壓原理來預(yù)防靜脈血栓發(fā)生，臨床實踐具有不錯的效果。

高危孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓成為婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)患者的高發(fā)疾病，嚴重者可因肺栓塞導(dǎo)致孕婦死亡。孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈管壁損傷，導(dǎo)致血液高凝，導(dǎo)致深靜脈血栓形成。此外，圍手術(shù)期長期臥床還降低了孕婦血流速度，引發(fā)本病。王爾東學(xué)者通過孕產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、抗凝血酶-Ⅲ含量、有無妊娠期合并癥、術(shù)后是否進行輸血、有無使用抗凝藥物等造成剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓形成的危險因素，周文娟學(xué)者也是得出類似的結(jié)論。當(dāng)然也包括剖宮產(chǎn)術(shù)后需要使用到麻醉類藥物，手術(shù)創(chuàng)傷過程會激活機體的外源性凝血系統(tǒng)，手術(shù)創(chuàng)傷過程導(dǎo)致的組織損傷會刺激機體釋放出大量的組織因子，影響機體的凝血系統(tǒng)[5]。目前更多的研究報道手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的凝血功能障礙是高凝狀態(tài)為主，主要與凝血酶血栓調(diào)節(jié)蛋白C途徑，導(dǎo)致兒茶酚胺升高，誘導(dǎo)手術(shù)過程導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，從而引發(fā)血小板聚集，導(dǎo)致高凝狀態(tài)，但也很多有學(xué)者不太認同這一觀點。

等容性在輸血后急性肺損傷、異體血液免疫導(dǎo)致的過敏反應(yīng)、凝血與溶血系統(tǒng)異常、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)等患者中適應(yīng)性極強。同時有學(xué)者發(fā)現(xiàn)等容性自體輸血可對機體免疫功能的抑制作用顯著低于異體輸血，主要是由于異體輸血過程中帶來的異體紅細胞，機體的免疫識別系統(tǒng)會將其標記為外來抗原物質(zhì)，抑制T淋巴細胞分化為CD4+T淋巴細胞，導(dǎo)致機體CD4+T淋巴細胞數(shù)量降低，而CD4+T淋巴細胞是分泌白細胞介素-2(IL-2)，同時也降低參與機體體液免疫反應(yīng)相關(guān)抗體(IgA、IgM、IgG)的濃度水平，從而表現(xiàn)出免疫抑制現(xiàn)象。國內(nèi)較多研究報道均證實了這一點[6]。同時等容性自體輸血已被廣泛應(yīng)用于骨科、神經(jīng)外科、肝膽外科、婦科、骨科、泌尿外科等大手術(shù)中，且均具有不錯的臨床效果及安全性。等容性自體輸血是指在術(shù)前或麻醉后一次性抽取患者200～400 ml的全血，術(shù)中或術(shù)后輸入1∶3膠體液及晶體液以維持孕婦正常血容量。對于抽取血容的數(shù)值上，仍存在較大的爭議。有學(xué)者提出對于非貧血患者(Hb>125 g/L),術(shù)前抽取自身血量不足1個單位，是難以滿足手術(shù)過程中需要使用血量，緊急情況下還得使用異體輸血。甚至有學(xué)者提出術(shù)前多次采集自身血液至800 ml，當(dāng)然采集過程中需要注意體液平衡的原則，需緩慢進行，即可滿足手術(shù)過程失血量<2 000 ml的手術(shù)，但該采血方式是否符合孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)前，仍缺乏相關(guān)報道來證實。采集自身血液后，血液放置過程中，其中的凝血因子(Ⅷ)的活性會降低，血小板數(shù)量會減少，同時進行血液等容量稀釋后，血液的黏稠度降低，從而減少了血流阻力，改善血流滯留狀態(tài)。本研究結(jié)果也證實了等容性自體輸血可改善術(shù)后凝血四項指標及紅細胞壓積(Hct)、血小板(PLT)、血紅蛋白(Hb)指標。

本文就剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后深靜脈血栓干預(yù)效果明顯。且近年來炎性反應(yīng)在血栓栓塞疾病中的作用越來越受到關(guān)注，超敏C-反應(yīng)蛋白水平升高可以反映機體炎性反應(yīng)機制的激活；從病因預(yù)防來看，急性下肢深靜脈血栓栓塞癥患者血漿中的超敏C-反應(yīng)蛋白水平顯著升高，并證實了炎性因子在深靜脈血栓的形成中起到了重要的作用。一方面超敏C-反應(yīng)蛋白通過激活機體單核細胞，啟動凝血機制，另一方面，超敏C-反應(yīng)蛋白還可以促進人體合成凝血因子，加速血栓形成。超敏C-反應(yīng)蛋白值越高、D-二聚體數(shù)值越高，患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的幾率越高，并與D-D二聚呈正相關(guān)的關(guān)系[7]。

空氣波壓力治療儀是利用氣壓的物理原理來預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生。血液滯留和血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的兩大主因，空氣波壓力在一定程度上可改善機體的血液循環(huán)，李騰岳等研究也證實了這一點?？諝獠▔毫χ委熓峭ㄟ^對剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦進行多腔體充氣氣囊加放壓，使下肢組織在循環(huán)壓力形成回流，凝血因子的積聚力度大幅度減少，改善下肢深靜脈血液的回流，從而達到預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。本研究中聯(lián)合組中未出現(xiàn)有下肢深靜脈血栓患者，而對照組進行常規(guī)彈力襪治療發(fā)生下肢深靜脈血栓的有5例，可見空氣波壓力治療可有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓的形成。

綜上所述，深靜脈血栓性疾病越來越受到研究者的重視，深靜脈血栓的形成重在預(yù)防。機械性預(yù)防和藥物預(yù)防起效明顯，且以等容性自體輸血配合空氣波壓力治療的效果明顯；具有操作簡單、安全性好，聯(lián)合空氣波壓力治療儀治療可以明顯降低術(shù)后雙下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，降低血漿D-2聚體水平，提高產(chǎn)婦術(shù)后的恢復(fù)情況。等容性稀釋性自體輸血可有效改善剖宮產(chǎn)術(shù)后的凝血四項功能相關(guān)指標及紅細胞壓積(Hct)、血小板(PLT)、血紅蛋白(Hb)指標?？諝獠▔毫χ委熗ㄟ^對剖宮產(chǎn)術(shù)后患者進行機械性治療，整體改善了患者下肢深靜脈血液的回流，從而達到預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。等容性稀釋性自體輸血聯(lián)合空氣波壓力治療安全，能夠更有效降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。