林曉鷺，陳宏柏，趙 亮

(1.廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，福建 廈門 361013；2.廈門市口腔疾病診療重點實驗室，福建 廈門 361013)

牙周維護(hù)治療的長期成功很大程度上取決于患者的依從性和他們控制菌落形成的能力[1]。與只使用電動牙刷或手動牙刷的人相比，使用牙齒間清潔設(shè)備的人牙齦炎性反應(yīng)和牙菌斑的水平更低，齲齒更少，缺牙的數(shù)量也更少[2-3]。有研究[3]表明，牙間刷比牙線清潔效果更好，2015年歐洲牙周病聯(lián)合會(European Federation of Periodontology)制定的共識報告中，牙線的使用應(yīng)僅限于牙齦和牙周健康部位，在這些部位使用牙間刷可能會造成創(chuàng)傷。在較寬的牙間空隙中，牙間刷是首選工具[4-5]。研究表明，使用牙間刷對牙菌斑評分、出血評分和探診深度有顯著的積極影響[6]。目前各種各樣的牙間刷設(shè)計可以滿足個人的差異化需求,使用牙間刷的療效取決于使用者的依從性[7-9]。根據(jù)作者的經(jīng)驗，牙周病患者的牙間隙較大，當(dāng)牙間刷僅在頰/顎側(cè)插入時，牙間隙會出現(xiàn)菌斑堆積的偏好部位。因此，使用圓柱形牙刷的患者通常被指導(dǎo)從前庭和頰側(cè)插入，并向近端間隙的近端和遠(yuǎn)端傾斜，這對患者的使用技巧較為嚴(yán)苛。根據(jù)Chongcharoen 2012年的研究[9]表明，腰線型牙刷在尖部和根部的刷毛長度更長，在去除口腔和頰/唇線角的菌斑生物膜方面可能優(yōu)于圓柱形刷。本研究對錐形和圓柱形牙間刷在接受支持性牙周治療患者中的清潔效果進(jìn)行了詳細(xì)的比較。

1 資料與方法

1.1一般資料：2020年7月1日～2020年9月1日招募40例牙周患者，根據(jù)2018年牙周和種植體周圍疾病和條件分類[10]。入選標(biāo)準(zhǔn)為完成牙周治療后最大探診深度為5 mm,無探診深度≥4 mm的探診出血,探診出血位點< 10% ,全口牙位數(shù)大于23顆天然牙并且短時間內(nèi)不需要義齒修復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為除牙周炎外的口腔或全身性疾病、黏膜/牙周腫脹或化膿、懷孕、吸煙和需要頻繁用藥[11]。陶瓷修復(fù)和種植牙被排除在分析之外。數(shù)據(jù)收集時間為2020年10月1日～2020年12月30日。所有受試者年齡28～65歲，平均51歲。在最初的40名受試者中，男12例，女24例完成了研究，2例受試者因日程安排困難中途無法復(fù)診，2名受試者在研究期間放棄牙周維護(hù)治療，丟失隨訪。在測定基線時，36例研究對象都已完成了積極的牙周治療，并每3～6個月進(jìn)行一次定期牙周維護(hù)，平均持續(xù)時間為4.02年?？偣矊? 742個牙間位點進(jìn)行了評估?；€平均探袋深度為(2.52±1.07)mm，臨床附著喪失平均為(3.40±1.72)mm。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2臨床參數(shù)：主要結(jié)果通過Turesky,Gilmore和Glickman在1970年對菌斑覆蓋率指數(shù)的規(guī)定來測量菌斑指數(shù)[12]和Saxer和Muhleman[13]在1977年定義的出血指數(shù)(PBI)來評價，由兩名經(jīng)驗豐富的盲檢人員對每顆牙齒的四個部位(包括近頰、近頰、近舌和遠(yuǎn)舌)進(jìn)行評估。具體操作方法為將牙周探針(Hu-Friedy PCP15/11.5)在牙齦乳頭近端和遠(yuǎn)端插入齦溝，然后向牙齦乳頭位置提插式移動(評分0分：無出血;1分：一個明顯的出血點;2分：散在出血點或線形出血;3分：出血充滿牙齦乳頭三角區(qū);4分：探診后有較多出血并溢出齦溝)，檢查時注意不要破壞袋底結(jié)合上皮。在測量出血指數(shù)后檢查菌斑指數(shù)，Quigley-Hein菌斑指數(shù)變化記分為0分：無菌斑;1分：近齦緣牙面處有散在斑點狀菌斑;2分：牙齒頸緣處有一薄而連續(xù)的菌斑帶(1 mm或更小);3分：寬度大于1 mm但覆蓋少于1/ 3牙冠的菌斑帶;4分：牙菌斑至少覆蓋牙冠的1/ 3但不超過2/3;5分：牙菌斑覆蓋2/ 3或以上的牙冠。

1.3臨床干預(yù)：采取隨機(jī)對照、盲法檢查、兩期交叉研究等方法，對圓柱形和錐形牙間刷的刷牙效果進(jìn)行評估。要求每個受試者進(jìn)行3次檢查。第一次檢查時評估基線菌斑和出血指數(shù)，指導(dǎo)每個受試者分別使用測試刷和對照刷，牙間刷分別從唇頰/舌顎側(cè)進(jìn)入牙間隙4次。圓柱形刷應(yīng)向間隙的近端傾斜兩次，向間隙的遠(yuǎn)端傾斜兩次，而錐形刷的使用技術(shù)則簡化為直接通過，無需向近遠(yuǎn)中傾斜。進(jìn)行隨機(jī)分組:第一組首先使用錐形刷(Dentek)，第二組首先使用圓柱形刷(Dentek)，35 d后更換分組。贈予所有受試者一把新的電動牙刷(歐樂B D12.013)。在每個研究期間，受試者會得到一個新的牙刷頭(歐樂B EB50)，以及足夠的牙膏，并告知受試者在研究期間不得使用任何化學(xué)口腔清洗溶液。在第2次(第35天)和第3次(第71天)復(fù)診時，對菌斑和出血指數(shù)進(jìn)行檢查。每次復(fù)診時，使用拋光和噴砂對受試者牙齒進(jìn)行清潔，重新指導(dǎo)受試者牙間刷的使用方法及巴氏刷牙法。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析：樣本大小的計算是基于Chongcharoen等人2012年提供的總菌斑評分的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差。在受試者水平上，T-QHI和PBI值作為每個個體所有牙齒的平均值計算;對于這些平均值，計算各組的中位數(shù)和四分位數(shù)，并與Wilcoxon-sign[14]秩檢驗進(jìn)行比較。在位點水平上，計算無菌斑和無出血位點的百分比;錐形刷和圓柱刷之間的差異水平通過Wilcoxon檢驗計算。通過logistic回歸分析計算建立無牙菌斑牙間位點的優(yōu)勢比和可信區(qū)間(CI)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1菌斑指數(shù)Plaque scores：基線測定總體T-QHI為2.22(1.64～2.74);使用用錐形牙間刷刷牙1個月后，總T-QHI為1.50 (1.29～1.78)，見圖1。除了兩個受試者得分為1分和3分，其余測試者測出T-QHI得分為0最多。使用對照用具(圓柱形牙間刷)刷牙1個月后，總體T-QHI顯著改善，為1.97 (1.44～2.83)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.042);但只有7個測試者得分為0。在舌顎側(cè)部位(P=0.035)，錐形刷組的T-QHI水平顯著低于圓柱形刷組，但在唇頰側(cè)部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.105)。在位點水平上，錐形刷的無菌斑位點百分比高于圓柱形刷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.000 1);亞組分析也是如此。見表1。與對照組相比，使用錐形刷建立無菌斑牙間位點的優(yōu)勢比為1.8[95%CI(1.6～1.9)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。因此，使用圓柱形刷清潔牙齒于使用錐形刷清潔牙齒相比，出現(xiàn)牙菌斑的幾率提高了80%。兩組在前牙和后牙之間的T-QHI差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR1.2(95%CI1.0～1.4);P=0.12]，牙齒近端和遠(yuǎn)端也是如此[OR1.1 (95%CI0.9～1.3);P=3]。

圖1 使用錐形及圓柱形牙間刷刷1個月后的總T-QHI牙菌斑指數(shù)

2.2出血指數(shù)Bleeding scores：基線時，總體PBI為0.23(0.06～0.59)。刷牙1個月后，在所有個體中，PBI得分為0的位點依然最多，但錐形牙間刷的總PBI為0.14(0.08～0.27)，圓柱形刷為0.18 (0.11～0.31)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。使用錐形刷后，PBI數(shù)值明顯降低。在位點水平上，PBI評分為0，錐形刷(91.3%)和圓柱形刷(85.4%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);在亞組分析中，近中(分別為92.68%和83.76%)、遠(yuǎn)中(分別為89.18%和82.38%)、頰部(分別為92.18%和86.87%)和顎側(cè)部位(分別為88.38%和84.83%)也是如此。

表1 使用錐形或圓柱形牙間刷1個月后的牙菌斑指數(shù)

3 討論

在本研究中，受試者自己使用牙間刷35 d，因此，去除菌斑生物膜的效果是由牙間刷的效果、患者的技巧、投入時間、依從性及所使用的牙刷和牙膏共同作用的結(jié)果。筆者對所有納入的研究對象都進(jìn)行了定期的牙周維護(hù)，并進(jìn)行良好的口腔衛(wèi)生管理培訓(xùn)，筆者的研究集中在嚴(yán)重牙周骨丟失患者的牙周維護(hù)期間，因為其很難清潔廣泛開放的牙間三角，特別是牙齒的顎側(cè)。

大多數(shù)研究參與者在研究之前使用了電動牙刷，在短期和長期試驗中，電動牙刷比手動刷牙效果更好，能有效減少菌斑和牙齦炎的發(fā)生[15]。為了避免在臨床研究期間使用不同的牙刷或牙膏造成偏差，在每個研究期間，受試者都使用相同的電動牙刷，并發(fā)放新的牙刷頭和同樣的牙膏。筆者評估每顆牙齒四個部位的T-QHI(顎側(cè)近中、顎側(cè)遠(yuǎn)中、頰側(cè)近中和顎側(cè)近中)。此外，在結(jié)果中還計算了每個受試者無菌斑/無出血位點的百分比。在分組方面，通過抽簽的隨機(jī)化避免研究的局限性，由于研究設(shè)計是一項交叉研究，進(jìn)一步增加了數(shù)據(jù)的可信度。

T - QHI值在兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而PBI卻沒有，筆者分析可能時由于研究時間過短，菌斑的絕對值不足以引起牙齦明顯的炎性反應(yīng)，既血管擴(kuò)張充血不明顯，ISO 16409:2006標(biāo)準(zhǔn)范圍明確了牙間刷橫截面為圓形,但我國生產(chǎn)的牙間刷除橫截面為圓形外還有其他形狀,因此，GB/T 36992-2019《手動牙間刷》在2016年的標(biāo)準(zhǔn)上在文字上有所調(diào)整，所以在本研究中，圓柱形刷被用作錐形牙間刷的對照組。

在牙齒間隙開放患者的牙周維護(hù)中，牙間隙是菌斑積累的最常見部位。筆者的研究數(shù)據(jù)表明，只有23%的牙間隙部位菌斑指數(shù)為0。在這項研究之前,通常指導(dǎo)患者使用圓柱狀牙間刷從頰側(cè)及顎側(cè)進(jìn)入牙齒間隙，并向近中及遠(yuǎn)中加力，這對使用技巧要求較高，并且耗時。當(dāng)換用錐形牙間刷時，我們只告知患者將牙間刷從頰側(cè)及顎側(cè)進(jìn)入牙齒間隙即可，無需向近遠(yuǎn)中方向操作，因此可以降低牙間刷使用的技巧并增進(jìn)進(jìn)患者的依從性。

這是第一個研究家庭使用錐形牙間刷清潔效果的臨床研究。40個樣本量研究期間有4例受試者未能完成研究，36例牙周炎3期患者參與了這項研究，共有2 742個天然牙齒位點。筆者的研究表明，對于嚴(yán)重牙周炎患者和開放牙間間隙的患者，錐形牙間刷的清潔效果優(yōu)于圓柱形對照刷。