武 建,張習(xí)梅，謝 毅,宋紅亮,楊 露

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬肥城醫(yī)院,山東 肥城 271600;2.北京東華原醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司,北京 102200)

妊娠高血壓綜合征(Pregnancy Induced Hypertension syndrome,PIH，妊高征)是妊娠期特發(fā)及常見疾病，是指妊娠婦女血壓的異常增高。歐美國家人群發(fā)病率占孕婦的6%～10%。我國人群發(fā)病率與之相似，約為5.6%～9.4%。妊娠高血壓綜合征可顯著增加胎兒受限、胎盤早剝、彌散性血管內(nèi)凝血、腦水腫、急性心力衰竭以及急性腎衰竭的風(fēng)險，是不良妊娠結(jié)局的主要原因[1]。由于發(fā)病機(jī)制不清，臨床上往往在發(fā)病后采取被動對癥治療。為了早期識別該癥，盡早預(yù)防妊娠高血壓綜合征發(fā)生，研究假設(shè)早期的血流動力學(xué)參數(shù)指標(biāo)檢測可預(yù)測妊娠高血壓綜合征的發(fā)病風(fēng)險。對在我院定期檢查的孕婦進(jìn)行血流動力學(xué)參數(shù)檢測，并根據(jù)長期臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)定各參數(shù)的截斷值，從而分析并評估妊高征的發(fā)病風(fēng)險，隨訪至分娩后，確認(rèn)妊高征的發(fā)病情況，現(xiàn)將有關(guān)資料分析報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2019年10月～2020年2月在山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬肥城醫(yī)院行產(chǎn)前檢查的妊娠婦女488例。所有入組對象妊娠前無心、肝、腎及高血壓等疾病。

1.2研究方法

1.2.1血流動力學(xué)參數(shù)檢測：使用動脈硬化檢測儀(DAS-1000,北京東華原)對孕婦的血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行檢測，隨即將孕婦的姓名、年齡、孕周等基礎(chǔ)信息及血流動力學(xué)參數(shù)記錄于隨訪報告中。檢測注意：孕婦進(jìn)食2 h后方可進(jìn)行檢測。檢測前，休息15～20 min，情緒穩(wěn)定后再做檢測；禁止做出引起血壓變化的活動，如情緒激動、來回走動等；取下孕婦隨身佩戴的戒指、手鏈、手表等金屬物品；檢測時，身體和手保持放松狀態(tài)；禁止移動及講話，同時呼吸保持平穩(wěn)。

1.2.2妊高征發(fā)病風(fēng)險預(yù)測：選擇患者兩上肢的平均動脈壓(MAP)、脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)及外周阻力(SVR)為風(fēng)險判斷參數(shù)。根據(jù)以往檢測結(jié)果，對以上風(fēng)險參數(shù)進(jìn)行截點(diǎn)分割。其中MAP<90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)為正常，90 mm Hg≤MAP≤95 mm Hg為臨界，MAP>95為異常；PWV<12.5 m/s為正常，12.5 m/s≤PWV≤13.0 m/s為臨界，PWV>13.0 m/s為異常,同時當(dāng)孕婦年齡>35周歲時，13.5 m/s≤PWV≤14 m/s為異常；SVR<0.95 mm Hg/(s·ml)為正常，0.95 mm Hg/(s·ml)≤SVR≤1.0 mm Hg/(s·ml)為臨界，SVR>1.0 mm Hg/(s·ml)則為異常。

綜合以上指標(biāo)，確認(rèn)妊高征發(fā)病風(fēng)險：①陽性：以上三個參數(shù)中至少兩個參數(shù)異常；或MAP異常，PWV與SVR中任一參數(shù)臨界；或MAP處于臨界狀態(tài)，而PWV與SVR中任一參數(shù)為異常；②中等：三個參數(shù)中任一參數(shù)為異?；蚺R界；③陰性：三個參數(shù)均在正常范圍內(nèi)。

1.2.3試驗(yàn)分組：根據(jù)風(fēng)險預(yù)測結(jié)果，將預(yù)測發(fā)病風(fēng)險為陽性及中等的病例作為分組樣本，從該樣本中隨機(jī)抽取1/4作為本次研究的觀察組，3/4作為干預(yù)組。①觀察組僅給予一般臨床指導(dǎo)，如孕婦取左側(cè)臥位、低鹽飲食、定期監(jiān)測血壓、食新鮮水果與蔬菜等措施；②干預(yù)組除給予與觀察組相同臨床指導(dǎo)外，每天口服適量鈣片及Vit C與Vit E。

1.2.4妊高征確診標(biāo)準(zhǔn)：參照妊娠期高血壓疾病的早期識別[2]。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。

2 結(jié)果

2.1不同風(fēng)險等級各血流動力學(xué)參數(shù)比較:在隨訪的488例中，均采用三項(xiàng)血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行妊高征預(yù)測，預(yù)測結(jié)果中妊高征發(fā)病風(fēng)險陽性及中等共計(jì)114例，平均年齡為(31.67±5.12)歲，檢測時孕周為(28.24±4.44)周，左側(cè)MAP為(92.88±8.71)mm Hg、PWV為(12.04±1.47)m/s，右側(cè)MAP為(92.17±11.30)mm Hg、PWV為(12.14±1.64)m/s，SVR為(1.00±0.17)mm Hg/(s·ml)。中等風(fēng)險62例，陽性52例，兩風(fēng)險等級的血流動力學(xué)參數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 預(yù)測中等與陽性中血流動力學(xué)指標(biāo)參數(shù)比較

2.2干預(yù)組與觀察組各血流動力學(xué)參數(shù)比較：從114例中隨機(jī)抽取28例作為觀察組，其余86例作為干預(yù)組，干預(yù)組與觀察組間血流動力學(xué)參數(shù)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明分組具有可比性。見表2。

表2 兩組中血流動力學(xué)指標(biāo)參數(shù)比較

2.3不同風(fēng)險等級妊高征發(fā)病情況及血流動力學(xué)比較分析：預(yù)測陽性最終發(fā)展為妊娠高血壓綜合征的共34例，發(fā)生率為65.4%；預(yù)測中等最終發(fā)展為妊娠高血壓綜合征的共16例，發(fā)生率為25.8%，兩風(fēng)險等級中妊高征發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪病例中，最終確診為妊高征與非妊高征患者除SVR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其余參數(shù)均差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)測陽性與中等的患者血流動力學(xué)參數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。預(yù)測陽性患者中，確診妊高征與非妊高征患者左上肢MAP差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.35,P=0.02) ，其余參數(shù)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)測中等患者中確診妊高征與非妊高征血流動力學(xué)參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同風(fēng)險等級妊高征發(fā)病情況

2.4兩組妊娠高血壓綜合征發(fā)病情況比較：干預(yù)組中臨床確診妊高征患者共37例，發(fā)病率為43.0%；觀察組中臨床確診妊高征患者共13例，發(fā)病率為46.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.01,P=0.91)。而干預(yù)組與觀察組中確診妊高征患者僅左側(cè)PWV參數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組妊娠高血壓綜合征發(fā)病情況及血流動力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

妊娠高血壓綜合征是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，病理、生理變化主要表現(xiàn)為全身的小動脈以及冠狀動脈發(fā)生痙攣，胎盤缺血及內(nèi)皮損傷[3]。在全身小血管發(fā)生痙攣時，血管壁的滲透性會增加，同時血液濃縮，血管緊張素—腎素—醛固酮的系統(tǒng)平衡會出現(xiàn)失調(diào)，并引起孕婦體內(nèi)水鈉潴留，導(dǎo)致血容量增加，周圍血管的阻力增加，因此呈現(xiàn)外周阻力增大[4]。而胎盤缺血的關(guān)鍵是滋養(yǎng)葉細(xì)胞缺血，滋養(yǎng)葉細(xì)胞缺血與早孕期子宮胎盤血管床發(fā)育受阻有關(guān)，在發(fā)生妊娠高血壓綜合征時，滋養(yǎng)葉細(xì)胞在血管床發(fā)育過程中的浸潤及胚泡的種植較淺，螺旋動脈的生理變化僅限于蛻膜層內(nèi)部分血管，因而導(dǎo)致胎盤缺血。同時內(nèi)皮損傷后，局部或形成急性粥樣壞死，子宮胎盤血管表現(xiàn)為廣泛的內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，內(nèi)皮下纖維素沉積。而由于前期的子宮螺旋動脈的生理變化不完善使血管腔無法擴(kuò)大，進(jìn)而使得阻力增加，血流量減少，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹使血管腔狹窄，血流速度受阻[5]。由于目前妊高征的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，對妊高征的預(yù)測多主張聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)綜合評估。我們目前的工作就是研究血流動力學(xué)參數(shù)前期改變對于妊高征的預(yù)測價值，同時通過干預(yù)措施去發(fā)現(xiàn)這些血流動力學(xué)參數(shù)的改變，進(jìn)而評估干預(yù)的有效性。

由此可見 ，平均動脈壓、外周阻力、脈搏波傳導(dǎo)速度聯(lián)合預(yù)測妊高征具有較大的潛在臨床價值，前瞻性的檢測這些參數(shù)可有助于預(yù)測妊娠期高血壓綜合征的發(fā)生與發(fā)展，從而更早、更準(zhǔn)確的為臨床醫(yī)生提供有效信息，盡早對妊娠婦女進(jìn)行不同程度的干預(yù)，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦及圍生兒的病死率。而深入研究血流動力學(xué)改變與妊高征的關(guān)系，尋找更為準(zhǔn)確的截斷值，為臨床醫(yī)生提供更有價值的參考；同時尋找血流動力學(xué)變化與干預(yù)效果之間的關(guān)系，從而通過監(jiān)測血流動力學(xué)變化改變適宜干預(yù)措施，以期達(dá)到更好的干預(yù)效果將是下一步研究的主要內(nèi)容。