丁玉芹，桑 琳

(合肥市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 合肥 230011)

巨大兒是指任何孕周胎兒體重超過4 000 g，對母嬰圍產(chǎn)兒結(jié)局有嚴重影響；分娩巨大兒的母親產(chǎn)程延長、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血和會陰損傷發(fā)生率增加，對于新生兒，巨大兒與肩難產(chǎn)、鎖骨骨折、新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷和圍產(chǎn)期死亡率的風險增加有關(guān)[1]。近年研究顯示母親孕前體重指數(shù)(BMI)、孕期體重增加、男性胎兒性別是巨大兒發(fā)生的重要風險因素[2-3]。另外，在妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病孕婦中脂質(zhì)代謝與巨大兒密切相關(guān)[4-5]，然而在非糖尿病孕婦中血清脂質(zhì)代謝與出生體重之間的關(guān)系存在爭議[6-7]。本研究通過回顧性分析100例非糖尿病孕婦臨床資料，探討其妊娠晚期脂代謝水平與巨大兒的相關(guān)關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年1月～2019年12月我院住院的非糖尿病性巨大兒孕婦100例作為觀察組，同時隨機選擇同期正常體重兒孕婦100例作為對照組。納入標準：①單胎妊娠活產(chǎn)；②37～42周分娩；③自然受孕。排除標準：①妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿?。虎谌焉锲诟哐獕杭膊。虎廴焉锖喜⒓谞钕偌膊?；④胎兒先天畸形或多胎妊娠孕婦；⑤孕齡不明確和病歷資料不完整。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2觀察指標：記錄母親年齡、身高、產(chǎn)前體重、分娩孕周、分娩方式、空腹血糖(FBG)、血清三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、新生兒出生體重、新生兒性別。孕前體重指數(shù)為體重(kg)/身高(m)2。根據(jù)末次月經(jīng)結(jié)合早孕B超計算孕周。在妊娠37～42周期間抽取孕婦空腹肘靜脈血4 ml，自動生化分析儀檢測并記錄血糖及血脂代謝水平。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較：兩組比較孕婦年齡及孕次差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組產(chǎn)前BMI、產(chǎn)次、胎齡、雙頂徑(BPD)、股骨長(FL)、FBG高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組男性胎兒比例及剖宮產(chǎn)率更高。見表1。

2.2兩組血脂水平比較：觀察組血清TG濃度為(3.27±1.00)mmol/L，明顯高于對照組的(2.82±0.77)mmol/L，而HDL-C水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，TC及LDL-C比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3巨大兒因素Logistic回歸分析：采用單因素Logistic回歸分析顯示，產(chǎn)前BMI、BPD、FL及血脂水平差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中巨大兒的風險，隨著TG每增加1 mmol/L約增加1.059倍，而隨著HDL-C增加1 mmol/L，巨大兒風險降低16%。見表3。

表1 兩組臨床資料比較(n=10)

表2 兩組孕婦孕晚期血脂水平比較

表3 巨大兒危險因素的單因素二元Logistic回歸分析

3 討論

近年來，巨大兒發(fā)生的高危因素及其對母嬰并發(fā)癥的影響備受關(guān)注，如脂質(zhì)代謝、高齡產(chǎn)婦、孕前高BMI、妊娠增重、妊娠前糖尿病和妊娠期糖尿病、男性胎兒性別等，降低巨大兒的發(fā)生對降低剖宮產(chǎn)率、提高產(chǎn)科質(zhì)量具有重要意義。

向胎兒輸送過量的母體營養(yǎng)素會增加巨大兒的風險，即使是在非妊娠期糖尿病婦女的嬰兒中也是如此，因此母體脂質(zhì)代謝是胎兒發(fā)育和生長的一個重要決定因素。非糖尿病孕婦的異常脂質(zhì)代謝是否會導致巨大兒發(fā)生，現(xiàn)階段仍有爭議，妊娠期血脂異常巨大兒發(fā)生率明顯增加[8]，其中妊娠早期和中期的孕婦血脂水平與新生兒出生體重風險顯著相關(guān)[9-10]，妊娠晚期TG是巨大兒的重要預測因素[11]，TC水平與新生兒出生體重呈正相關(guān)[12]，在超重或者肥胖婦女的妊娠晚期HDL-C與新生兒出生體重呈負相關(guān)[13]，然而另有研究指出，在非妊娠期糖尿病孕婦中，母親肥胖和瘦素水平是決定巨大兒發(fā)生最強代謝因素，而不是葡萄糖耐量和血脂水平[14]。本研究結(jié)果顯示觀察組TG水平顯著高于對照組，HDL水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明非糖尿病孕婦孕晚期高TG水平和LDL-C水平巨大兒出生率較高。

隨著孕齡的增加，血脂異常的發(fā)生率增加，雖然母親TG或HDL水平與新生兒體重之間存在著顯著的相關(guān)性，但其機制尚未完全闡明。妊娠期正常脂質(zhì)代謝表現(xiàn)為母親組織中的脂質(zhì)積聚和高脂血癥的發(fā)生[15]，母體血清TG不直接穿過胎盤，但胎盤中脂蛋白受體、各種脂肪酸結(jié)合蛋白和脂肪酶活性的存在，使TG釋放游離脂肪酸(FFAs)，并將其有效轉(zhuǎn)運到胎兒。據(jù)推測，胎盤脂蛋白脂肪酶對母體TG的水解作用增強，脂肪酸向胎兒過度輸送，可能是高TG血癥孕婦巨大兒風險增加原因之一。HDL-C具有抗感染、抗氧化和抗血栓的特性，可能影響胎盤循環(huán)和胎兒生長[16]，胎兒膽固醇經(jīng)母體膽固醇通過卵黃囊和(或)胎盤，而母體膽固醇向胎兒的轉(zhuǎn)運受母體血漿膽固醇濃度的影響[17]，有研究表明，母體HDL-C濃度或組成的差異可影響小鼠胎兒的大小和卵黃囊和胎盤的固醇代謝，說明HDL-C會影響胎盤中的膽固醇代謝，從而影響胎兒的大小[18]。本研究通過單因素回歸分析顯示高TG及低HDL是巨大兒的獨立預測因素，兩者聯(lián)合是否能更好預測巨大兒需增加樣本量進一步研究。

FPG與妊娠期糖尿病孕婦巨大兒發(fā)生密切相關(guān)[19]，即使在非糖尿病婦女中，妊娠晚期母體FPG亦是巨大兒的獨立危險因素[20]， 與我們的研究結(jié)果一致，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，因為部分孕婦在孕期攝入過多的營養(yǎng)物質(zhì)，活動量下降，出現(xiàn)生理性甚至病理性的血糖升高，過多的血糖通過胎盤轉(zhuǎn)運到胎兒體內(nèi)，導致胎兒體脂蓄積，易發(fā)生巨大兒。孕婦的過度營養(yǎng)、孕前高BMI亦與新生兒出生體重呈正相關(guān)[20-21]，本研究結(jié)果顯示觀察組孕前BMI顯著高于對照組，有研究顯示隨著妊娠的進展，較高的BMI會導致孕婦血脂濃度和胰島素抵抗標志物越來越紊亂[15]，因此應(yīng)在孕期對孕婦的體重、血糖進行監(jiān)測及有效管理。

綜上所述，對非糖尿病孕婦妊娠晚期TG及HDL-C監(jiān)測能預測巨大兒的發(fā)生，孕期定期檢測血脂水平，合理飲食，適當運動，控制血脂及體重增長，以期降低剖宮產(chǎn)率及母嬰并發(fā)癥。