盛芳芳，何 躍，雷 健，黃景彬

（中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，重慶 400037）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┦怯捎谥|(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動脈內(nèi)膜上，形成類似粥樣的白色斑塊，造成動脈腔狹窄，血流受阻，導(dǎo)致心臟病。冠心病被稱為發(fā)達(dá)國家居民健康的頭號殺手，在發(fā)展中國家的發(fā)病率也日趨升高［1］。目前尚不清楚冠心病的發(fā)病機(jī)制，可能是遺傳與環(huán)境相互作用的結(jié)果。同型半胱氨酸（HCY）是導(dǎo)致冠心病的危險(xiǎn)因素之一［2－4］。葉酸是人體必需的 B 族維生素，在人體中可轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸（FH4），進(jìn)而降低血液中HCY 水平，亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）是葉酸影響HCY代謝的關(guān)鍵酶［5－7］。不同 MTHFR 基因型冠心病患者對葉酸的利用率差異較大，MTHFR C677T 突變致該酶活性下降，HCY 再甲基化障礙，突變純合子的酶活性大約只有正常野生型純合子酶活性的60% ，A1298C 和C677T 雙雜合子的酶活性為野生型的 50% ～ 60%［8－12］，677T 單位點(diǎn)突變、1298C 單位點(diǎn)突變、1298C 和 677T雙位點(diǎn)突變酶的活性分別為野生型酶的45%，68%，41%。纖溶酶原激活劑抑制因子1（PAI－1）是體內(nèi)纖溶酶原激活的主要抑制劑，穩(wěn)定型心絞痛患者的血漿濃度明顯升高，提示PAI－1 可能是冠心病患者病情惡化及急性冠脈事件發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。27PAI－1 位點(diǎn)突變后，體內(nèi)纖溶活性降低，形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)升高。目前，葉酸對人體健康影響最大的基因多態(tài)位點(diǎn)為MTHFR C677T 和 A1298C 位點(diǎn)，以及 27PAI－ 1 位點(diǎn)。本研究中分析了需口服葉酸冠心病患者的MTHFR677，MTHFR1298，27PAI－1 3 個(gè)基因位點(diǎn)，探討了葉酸治療冠心病基因多態(tài)性的分布情況及利用率，以最大限度保障藥物的有效性和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)［9］：疑似冠心病和有穩(wěn)定型心絞痛癥狀，無論有無呼吸困難；新出現(xiàn)的心力衰竭或左心室功能障礙，懷疑為冠心病；急性冠狀動脈綜合征（ACS）發(fā)病后1 年內(nèi)無癥狀或癥狀穩(wěn)定，或近期行血運(yùn)重建；評估驗(yàn)前概率（PTP）與冠心病的臨床可能性→其他原因所致胸痛→適當(dāng)治療及檢查；根據(jù)冠心病的臨床可能性選擇相關(guān)影像學(xué)或功能學(xué)檢查；評估不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以指導(dǎo)后續(xù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：葉酸禁忌證。

病例選擇：選取我院心血管內(nèi)科2018 年1 月至2020 年5 月收治的符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)并需口服葉酸治療的患者 797 例，對患者進(jìn)行葉酸 MTHFR 677，MTHFR 1298，27PAI－1 3 個(gè)位點(diǎn)的基因檢測。

1.2 儀器與試藥

儀器：Fluotec 48E 型微量熒光檢測儀（西安天隆科技有限公司）；SoravallTMLegendTMMicro17R 型離心機(jī)（美國 Thermo Scientific 公司）；Vortex － 5 型旋渦混合器（海門市其林貝爾儀器制造有限公司）。

試藥：葉酸片（天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020215，規(guī)格為每片5 mg）；測序反應(yīng)通用試劑盒（北京華夏時(shí)代基因科技發(fā)展有限公司）。

1.3 方法

取1 mL 核酸純化試劑置 EP 管中，加入 150 μL 血樣，混勻，靜置，待血樣澄清后，常溫離心（轉(zhuǎn)速為3 500 r／min）5 min；棄上清液，再加入1 mL 核酸純化試劑，混勻細(xì)胞，常溫離心（轉(zhuǎn)速為 3 500 r／min）5 min；棄去上清液，加入35 μL 核酸純化試劑，混勻，稍加渦旋，離心機(jī)瞬時(shí)離心，放置 30 min；精密吸取 1.5 μL 加入試劑盒中，采用熒光聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法檢測患者的MTHFR 677，MTHFR 1298，27PAI－1 基因型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 葉酸基因檢測結(jié)果

我院就診的冠心病患者中，MTHFR 677 突變型的突變率為 60.73% ，高于野生型的 39.27% ；MTHFR 1298 突變型的突變率為 37.92% ，低于野生型的62.08% ；27PAI－ 1 突變型的突變率為 94.32% ，高于野生型的5.68%。詳見表1。

表1 我院就診冠心病患者葉酸基因型分布情況［例（%）］Tab.1 Efficacy－related genotype distribution of folic acid in CHD patients in our hospital［case（%）］

2.2 葉酸突變基因型分布

葉酸突變基因型患者中，MTHFR 677 突變基因以突變純合型為主，占 75.83% （367 ／484）；MTHFR 1298和27PAI－1 突變基因型均以突變雜合型為主，分別占86.78%（256 ／295）和 61.90%（442 ／714）。詳見表 2。

表2 我院就診冠心病患者葉酸突變基因型分布情況［例（%）］Tab. 2 Genotype distribution of folate mutation in CHD patients in our hospital［case（%）］

2.3 葉酸MTHFR 基因型和利用率分析

按MTHFR 基因位點(diǎn)對檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，排除僅有MTHFR 677 或MTHFR 1298 基因型數(shù)據(jù)的患者，結(jié)果見表3。對應(yīng) MTHFR 677 和 MTHFR 1298 基因型與葉酸利用率的關(guān)系見圖1，患者的葉酸利用率分布情況見表4。由表4 可知，我院就診的冠心病患者中，葉酸利用率100%的僅占18.77%，80%以上的占36.25%，60%以下的占31.24%，不超過25%的占15.94%。可見，患者對葉酸的利用率總體偏低，普遍存在葉酸代謝障礙。

表4 我院就診冠心病患者葉酸利用率分布情況（%）Tab.4 Distribution of the utilization rate of folic acid in CHD patients in our hospital（%）

圖1 MTHFR 677 和MTHFR 1298 基因型與葉酸利用率的關(guān)系Fig.1 Relationship between MTHFR 677 and MTHFR 1298 genotypes and the utilization rate of folic acid

表3 我院就診冠心病患者M(jìn)THFR 677 和MTHFR 1298 基因型分布情況［例（%），n ＝778］Tab.3 Distribution of MTHFR 677 and MTHFR 1298 genotypes in CHD patients in our hospital［case（%），n ＝778］

3 討論

本研究結(jié)果表明，我院就診的冠心病患者中MTHFR 677 基因突變率為 60.73% （484 ／797），以純合型突變?yōu)橹鳎?67 ／484，75.83% ）；MTHFR 1298 基因突變率為 37.92%（295 ／778），以突變雜合型為主（256 ／295，86.78%）；27PAI－1 基因突變率高達(dá)94.32%（714／757），以突變雜合型為主（442 ／714，61.90% ）。WANG 等［10］指出，MTHFR 677 在中國南方、中部、北方的突變率分別為 32%，60%，81%；MTHFR 1298 在南方、中部、北方的突變率分別為35%，22%，20%。本研究結(jié)果顯示，我院就診的冠心病患者M(jìn)THFR 677 和MTHFR 1298 多態(tài)位點(diǎn)基因突變率均高于南方、中部和北方，說明中國人群MTHFR 677 和MTHFR 1298 多態(tài)位點(diǎn)基因型頻率存在顯著的地域差異。

根據(jù)MTHFR 677 和MTHFR 1298 基因型與葉酸利用率的關(guān)系，我院就診的冠心病患者葉酸利用率為100%的僅占18.77%，80%以上的占36.25%，60%以下的占31.24%，不超過25%的占15.94%。說明我院就診的大部分冠心病患者的機(jī)體不能正常利用葉酸，葉酸轉(zhuǎn)化為甲基葉酸、甲基葉酸轉(zhuǎn)化為四氫蝶呤的活性受限，同時(shí)葉酸代謝障礙會引起HCY 升高，建議加強(qiáng)監(jiān)測冠心病患者的血液HCY 濃度，必要時(shí)配合服用葉酸、維生素 B12、維生素 B6。

冠心病患者的血漿PAI－1 水平明顯增高，前瞻性研究也證實(shí)血漿 PAI－ 1 與冠心病事件密切相關(guān)［11－12］，提示PAI－1 在冠心病發(fā)病過程中可發(fā)揮重要作用。本研究中，我院就診的冠心病患者的27PAI－1 位點(diǎn)突變率高達(dá)94.32%，即患者體內(nèi)纖溶活性降低，形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)升高，建議密切監(jiān)測患者的凝血功能。

綜上所述，冠心病患者在服用葉酸前進(jìn)行葉酸基因檢測，可最大限度地保障藥物的有效性和安全性，既可為患者制訂個(gè)體化治療方案，也可為葉酸的合理使用提供依據(jù)。