董海濤，趙繼志*，萬 闊，吳效民，張 宇，夏 甜，郭春嵐*

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.口腔科；2.教育處，北京 100730)

口腔修復(fù)學(xué)是臨床口腔醫(yī)學(xué)的重要課程之一，是一門專業(yè)性強(qiáng)、操作性和技術(shù)水平要求較高的學(xué)科，在課程內(nèi)容設(shè)置上通常包括理論基礎(chǔ)教學(xué)、臨床前期教學(xué)和臨床教學(xué)三大部分。仿頭模在口腔修復(fù)教學(xué)中起著重要作用[1]。為此，本文設(shè)計(jì)仿頭模擬教學(xué)課程，在離體牙及模具上進(jìn)行各項(xiàng)臨床技能操作培訓(xùn)。通過集中仿頭模擬操作訓(xùn)練，幫助住院醫(yī)師在較短時(shí)間內(nèi)提高臨床操作能力，從而縮短住院醫(yī)師臨床實(shí)習(xí)階段的適應(yīng)時(shí)間[2]。

1 課程開展背景

口腔修復(fù)學(xué)是一門基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐并重的學(xué)科，本科階段著重于理論知識學(xué)習(xí)，而研究生和住院醫(yī)師階段需要理論與實(shí)踐相結(jié)合，更注重臨床思辨和操作能力的培養(yǎng)，目標(biāo)為學(xué)會獨(dú)立“看患者”?，F(xiàn)行的住院醫(yī)師口腔修復(fù)培養(yǎng)模式雖取得了一定的成果，但培訓(xùn)中仍存在一些問題。本文對36名參加過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行開放式提問“口腔修復(fù)培訓(xùn)中存在的主要問題”，發(fā)現(xiàn)問題主要集中在：1)住院醫(yī)師入科前修復(fù)操作水平參差不齊，缺少系統(tǒng)性臨床技能培訓(xùn)；2)由于患者經(jīng)常拒絕規(guī)培階段住院醫(yī)師進(jìn)行操作，導(dǎo)致住院醫(yī)師臨床實(shí)際操作機(jī)會較少，臨床接診患者數(shù)量有限，接觸的病種也很局限；3)由于操作不熟練，醫(yī)患矛盾或糾紛時(shí)有發(fā)生。

本文分析了存在這些問題的可能原因：1)由于口腔修復(fù)的專業(yè)性強(qiáng)，在進(jìn)入臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)前對有關(guān)口腔修復(fù)的專業(yè)技術(shù)操作訓(xùn)練相對較少，不能迅速地適應(yīng)臨床工作。2)口腔修復(fù)的臨床實(shí)踐內(nèi)容繁多，在有限的時(shí)間內(nèi)，接觸到的疾病類型比較局限；臨床實(shí)習(xí)帶教老師相對固定，每個(gè)老師專業(yè)特色不同，接觸的各病種數(shù)量參差不齊。3)口腔修復(fù)項(xiàng)目多為自費(fèi)項(xiàng)目，費(fèi)用高，且多為不可逆性有創(chuàng)操作，患者的自我防護(hù)意識不斷提高與現(xiàn)階段學(xué)生亟需增加動手操作機(jī)會之間的沖突日益凸顯，使得學(xué)生在臨床實(shí)際操作中獲得的機(jī)會逐年減少；加上現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系緊張，學(xué)生大多處于被動地位，容易出現(xiàn)厭煩情緒等情況，影響教學(xué)質(zhì)量。4)缺少數(shù)字化教學(xué)視頻，無法建立統(tǒng)一規(guī)范化的自主學(xué)習(xí)平臺，學(xué)生缺少自行練習(xí)的參照學(xué)習(xí)對象。

如何在短時(shí)間內(nèi)幫助住院醫(yī)師及研究生掌握口腔修復(fù)的實(shí)習(xí)要點(diǎn)，解決以上出現(xiàn)的問題，提高臨床培訓(xùn)質(zhì)量，為社會輸出更多高質(zhì)量的修復(fù)醫(yī)生，是現(xiàn)階段口腔修復(fù)教學(xué)面臨的一個(gè)重要課題。為此，本文設(shè)計(jì)仿頭模擬教學(xué)課程，進(jìn)行教學(xué)改革探索。

2 課程設(shè)計(jì)及實(shí)施

本文將口腔修復(fù)模擬教學(xué)課程分為3大部分：固定義齒修復(fù)、可摘局部義齒修復(fù)及全口義齒修復(fù)。每一部分又分為若干小節(jié)，總課時(shí)為38學(xué)時(shí)，其中：1)固定義齒修復(fù)(20學(xué)時(shí))：全冠修復(fù)、樁核冠修復(fù)、貼面及嵌體修復(fù)、固定橋修復(fù)；2)可摘局部義齒修復(fù)(9學(xué)時(shí))：簡單可摘局部義齒、復(fù)雜可摘局部義齒修復(fù)；3)全口義齒修復(fù)(9學(xué)時(shí))：全口義齒修復(fù)全過程操作技能詳解。

針對每一部分操作內(nèi)容，首先由授課老師詳解操作理論知識；然后帶教老師在仿頭模上進(jìn)行示范操作；接著住院醫(yī)師在仿頭模上進(jìn)行獨(dú)立操作練習(xí)，同時(shí)帶教老師進(jìn)行巡視指導(dǎo)。在學(xué)習(xí)和操作過程中碰到任何疑問，學(xué)生可隨時(shí)向帶教老師提出并能得到及時(shí)解答指導(dǎo)，整個(gè)培訓(xùn)課程采取開放式教學(xué)模式，增強(qiáng)培訓(xùn)過程中的師生互動性，激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)熱情和提高實(shí)踐操作能力。在整個(gè)培訓(xùn)過程中和訓(xùn)練結(jié)束后，教師會對學(xué)生的操作給予點(diǎn)評，同時(shí)對共性問題給予集中講解。每一項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容都被安排在一定的課時(shí)數(shù)內(nèi)完成。課程結(jié)束后，對學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，收集反饋意見和建議，以便更好地調(diào)整和改進(jìn)課程。此外，本研究將仿頭模擬教學(xué)培訓(xùn)過程進(jìn)行全程錄像，制作視頻，上傳自主學(xué)習(xí)平臺，建立數(shù)字化視頻庫，方便學(xué)生進(jìn)行自主平臺學(xué)習(xí)及復(fù)習(xí)(圖 1)。

圖1 仿頭模擬教學(xué)的實(shí)施示意圖Fig 1 Diagram of the implementation of the head-simulation teaching

3 討論

近年來，仿頭模擬教學(xué)大量運(yùn)用于牙體牙髓病學(xué)等口腔臨床各學(xué)科的教學(xué)中，它不僅方便學(xué)生進(jìn)行反復(fù)臨床操作練習(xí)，而且有效縮小了理論和臨床實(shí)踐的距離[3]?？谇恍迯?fù)的治療操作是一個(gè)復(fù)雜的過程，對實(shí)踐操作要求極高，學(xué)生需要經(jīng)過親自動手操作，才能熟練掌握口腔修復(fù)這門技術(shù)。

仿頭模不僅提供逼真的口腔環(huán)境，還可將仿頭模與臨床牙椅相結(jié)合，使學(xué)生在進(jìn)行臨床操作培訓(xùn)的同時(shí)更接近臨床實(shí)際操作情況，有利于幫助學(xué)生迅速地適應(yīng)臨床工作。學(xué)生在操作練習(xí)時(shí)面對的是無生命的模擬器具，避免了因面對真實(shí)患者而產(chǎn)生的緊張和害怕心理，可以輕松地在模擬模型上操作訓(xùn)練。此外，仿頭模型還可以接受學(xué)生在操作中出現(xiàn)一定的失誤和不正確的操作，針對錯(cuò)誤可以加強(qiáng)練習(xí)，避免今后對患者造成醫(yī)源性的損傷。仿頭模在實(shí)現(xiàn)對患者口腔環(huán)境模擬的同時(shí),消除了患者口腔中的各種個(gè)體差別,有利于教師實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)和測試[4-5]。通過集中仿頭模擬操作訓(xùn)練，住院醫(yī)師得以較好地理解相關(guān)理論知識，同時(shí)可在較短時(shí)間內(nèi)提高臨床操作能力，對未來的臨床工作有更直觀體會，為今后臨床接診患者打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。系統(tǒng)的技術(shù)培訓(xùn)使他們在臨床初次接診患者治療操作時(shí)更加自信，對于患者來說發(fā)生醫(yī)源性損傷的概率也更小，減少或避免醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生。

盡管仿頭模擬教學(xué)對口腔修復(fù)學(xué)的臨床實(shí)踐教學(xué)具有十分重要的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值,但是也不能忽略其局限性。由于在口腔牙體組織上進(jìn)行的修復(fù)操作大多是有創(chuàng)的，具有不可逆性，對愛傷意識的培養(yǎng)顯得尤為重要。而仿頭模是無生命的模擬器具，操作時(shí)不能與其進(jìn)行有效的語言和肢體動作的交流，缺乏患者就診治療時(shí)的反饋信息，培養(yǎng)學(xué)生的愛傷觀念較為困難。一些學(xué)生在訓(xùn)練中對于仿頭模的操作隨意性比較強(qiáng)，不注意自己的身體位置和姿態(tài)，不把仿頭模當(dāng)作真實(shí)有生命的患者看待。因此，需要帶教老師在示范操作演示及學(xué)生操作訓(xùn)練中強(qiáng)調(diào)愛傷觀念，視仿頭模為真實(shí)患者；并在上述過程中強(qiáng)調(diào)正確的醫(yī)患體位和良好姿態(tài)，訓(xùn)練正確的口腔器械使用方法和口腔周圍軟硬組織保護(hù)，培養(yǎng)學(xué)生保護(hù)患者的意識[6]。另外由于課堂課時(shí)數(shù)受限，使得課堂訓(xùn)練強(qiáng)度不夠，學(xué)生對于每個(gè)技術(shù)要點(diǎn)難以完全理解掌握，對大部分住院醫(yī)師來說，其操作往往無法真正達(dá)到臨床要求合格的標(biāo)準(zhǔn)。為此，本研究將仿頭模擬教學(xué)培訓(xùn)過程進(jìn)行全程錄像，制作視頻，上傳自主學(xué)習(xí)平臺，建立數(shù)字化視頻庫，方便學(xué)生課后進(jìn)行自主平臺學(xué)習(xí)及復(fù)習(xí)，鼓勵(lì)學(xué)生利用業(yè)余時(shí)間不斷進(jìn)行加強(qiáng)練習(xí)，反復(fù)進(jìn)行模擬操作，針對不足進(jìn)行專門的指導(dǎo)訓(xùn)練，直到熟練掌握并考核合格。

仿頭模擬教學(xué)在口腔修復(fù)教學(xué)中的應(yīng)用旨在提高教學(xué)效果和質(zhì)量，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步的調(diào)查評估。同時(shí)帶教教師應(yīng)該結(jié)合仿頭模教學(xué)的優(yōu)劣勢合理地進(jìn)行課堂教學(xué)安排，適應(yīng)未來的臨床教學(xué)發(fā)展需要。