王亞紅，張 莉，王 瑩，張一休，武璽寧，高璐瀅，陶葸茜，李建初

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

2013年，國家衛(wèi)生健康委等7部門聯(lián)合發(fā)文《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在全國范圍內(nèi)迅速開展起來。同時，超聲成為新設(shè)置的專業(yè)之一[1]。由于超聲住院醫(yī)師數(shù)量眾多，生源渠道各異，素質(zhì)與能力參差不齊，如要保證不同教育背景的超聲住院醫(yī)師在3年時間內(nèi)都能夠獲得高質(zhì)量的培訓(xùn)，就需要針對不同層次的住院醫(yī)師建立有針對性的個性化培養(yǎng)方案。為此，北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科自2015年起開始進(jìn)行超聲住培改革，逐步探索出分層分級的進(jìn)階式培養(yǎng)模式，并初次嘗試應(yīng)用于2016級住院醫(yī)師的教學(xué)實(shí)踐中。

1 材料與方法

1.1 對象

實(shí)驗(yàn)組：北京協(xié)和醫(yī)院2016年招收的超聲住院醫(yī)師共16人，全部為女性。其中北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院碩士專業(yè)學(xué)位研究生8人，委培住院醫(yī)師8人。8位住院醫(yī)師中，擁有博士學(xué)位者2人，碩士學(xué)位者5人，本科學(xué)位者1人。

對照組：北京協(xié)和醫(yī)院2013年招收的超聲住院醫(yī)師共11人。女性9人，男性2人；全部為委培住院醫(yī)師。其中，擁有博士學(xué)位者2人，碩士學(xué)位者4人，本科學(xué)位者4人。

1.2 方法

1.2.1 分層培養(yǎng)：基于年度考核結(jié)果將同年級住院醫(yī)師進(jìn)行分組，體現(xiàn)了因材施教的教學(xué)規(guī)律。

參考北京協(xié)和醫(yī)院博士后年度考核方案，制定科室規(guī)培醫(yī)師年度考核方案，根據(jù)第一年考核成績分層，分為：A+組、A組及B組，針對各層制定不同的培養(yǎng)目標(biāo)，相應(yīng)調(diào)整培養(yǎng)方案及培訓(xùn)目的強(qiáng)度，區(qū)別主要體現(xiàn)在科研能力要求和部分臨床工作(圖1)。A+組住院醫(yī)占總?cè)藬?shù)30%，科研能力方面要求以第一作者發(fā)表SCI臨床研究論著≥1篇(不含綜述和病例報告)，臨床工作方面要求能勝任所有住院醫(yī)級別崗位，包括門診、內(nèi)科樓、床旁術(shù)中、急診以及外科樓；A組住院醫(yī)師占總?cè)藬?shù)40%，科研能力方面要求以第一作者發(fā)表國內(nèi)核心期刊或SCI收錄雜志文章≥1篇，臨床工作能力方面要求能勝任除外科樓崗位之外的所有住院醫(yī)崗位；B組住院醫(yī)師占總?cè)藬?shù)30%，科研能力方面要求參與發(fā)表國內(nèi)期刊文章≥1篇，臨床工作能力方面要求勝任門診、內(nèi)科樓以及床旁術(shù)中的崗位。

圖1 分層培養(yǎng)模式簡圖Fig 1 Sketch of the stratified training mode

1.2.2 分級培養(yǎng)：按年級制定培養(yǎng)方案、進(jìn)行分級考核。

首先，按年級制訂教學(xué)活動和安排工作崗位(圖2)。1年級住院醫(yī)：教學(xué)活動包括基礎(chǔ)級別課程、早間workshop課程、科研能力提升課程、上機(jī)帶教、上機(jī)練習(xí)，臨床工作崗位要求可勝任門診低級別彩超；2年級住院醫(yī)：教學(xué)活動包括參加兩輪高級別課程、作為主講人完成住院醫(yī)師讀片會和漏誤診病例分析，鼓勵參與疑難病例分析、觀摩、急診跟值，臨床工作崗位要求可勝任門診高級別彩超、內(nèi)科樓、床旁術(shù)中、急診；3年級住院醫(yī)：教學(xué)活動包括完成結(jié)業(yè)考試輔導(dǎo)課程、作為主講人完成疑難病例分析和遠(yuǎn)程會診匯報，參加超聲介入和造影培訓(xùn)，繼續(xù)參與住院醫(yī)師讀片會和漏誤診病例分析，臨床工作要求可勝任外科樓和超聲造影等特殊崗位。

圖2 分級培養(yǎng)簡圖Fig 2 Sketch of training by grade

其次，按年級進(jìn)行住院醫(yī)師考核。針對1年級進(jìn)行崗前考核，包括理論考試和基本技能操作；針對2年級進(jìn)行兩次階段考核，包括理論考試、技能操作和病例分析；針對3年級進(jìn)行客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)，考試內(nèi)容包括理論、技能操作、多站病例分析以及人文溝通等，試題難度升級；并且住院醫(yī)師完成心臟、放射科和核醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)后，需在2周內(nèi)完成出科考核，包括理論考試和病例分析。

1.2.3 進(jìn)階式培養(yǎng):按照循序漸進(jìn)的教學(xué)規(guī)律來安排實(shí)施教學(xué)，穩(wěn)扎穩(wěn)打，步步為營。

1.2.3.1 進(jìn)階式上機(jī)帶教：首先為低級別彩超帶教(1對3)，操作技能包括超聲儀器的調(diào)節(jié)使用、模擬器的腹部操作，以及腹部、經(jīng)腹婦科、產(chǎn)科、男科的超聲檢查；其次為高級別彩超帶教(1對3)，操作技能包括經(jīng)陰婦科、甲狀腺、乳腺、頸部血管、四肢血管、腹部血管的超聲檢查；然后為帶教進(jìn)階，由教授帶教(1對5)，通過操作技能完成臨床思維帶教，重點(diǎn)內(nèi)容包括腹部、婦科、腹部血管的超聲檢查和診斷。

1.2.3.2 進(jìn)階式上機(jī)練習(xí)：住院醫(yī)師先通過超聲模擬器練習(xí)，持續(xù)1月，不僅能夠同時顯示超聲圖像和對應(yīng)解剖圖，鞏固理論知識和操作手法，還可以通過豐富的教學(xué)病例模塊，掌握常見病變的超聲圖像診斷；其次，同級住院醫(yī)師可以進(jìn)行相互練習(xí)，持續(xù)1月，彼此反饋，提高并糾正操作技能；之后科室安排SP進(jìn)行約2周的練習(xí)；最后進(jìn)入實(shí)戰(zhàn)練習(xí)，每日專門安排門診練習(xí)崗，兩兩搭班，由教學(xué)干事全程進(jìn)行1對2指導(dǎo)，同時安排在周末、晚間加班期間督導(dǎo)老師指導(dǎo)下進(jìn)行練習(xí)，提高各系統(tǒng)操作技能及常見病的診斷和鑒別診斷。

1.2.3.3 進(jìn)階式教學(xué)活動(圖3)：科室豐富多彩的教學(xué)活動，也體現(xiàn)了進(jìn)階式的安排，住院醫(yī)師新入科即要求參加基礎(chǔ)級別課程，然后逐步開始參與住院醫(yī)師讀片會，接著要求完成高級別課程，之后開始參與漏誤診病例分析及疑難病例分析，并且協(xié)助老師進(jìn)行遠(yuǎn)程會診。3年的教學(xué)活動實(shí)現(xiàn)由淺入深，理論與實(shí)踐相結(jié)合。

圖3 進(jìn)階式教學(xué)活動簡圖Fig 3 Sketch of the advanced teaching activities

1.2.3.4 進(jìn)階式工作崗位安排：嚴(yán)格進(jìn)階式上機(jī)帶教、練習(xí)、教學(xué)后，考核通過者，方可進(jìn)階下一工作崗位，全程以崗位勝任力為導(dǎo)向，難度遞增，從門診低級別彩超崗，逐步進(jìn)階至高級別彩超，之后再開始急診、床旁術(shù)中、內(nèi)科樓以及外科樓崗位。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

實(shí)驗(yàn)組采用教學(xué)改革后的分層分級的進(jìn)階式培養(yǎng)模式進(jìn)行培養(yǎng)，對照組采用教學(xué)改革前的傳統(tǒng)理論授課和帶教模式進(jìn)行培養(yǎng)。隨機(jī)抽取兩組中各住院醫(yī)師獨(dú)立上機(jī)后一年內(nèi)的超聲報告，每人抽取20份，所有超聲報告均有病理結(jié)果確診。采用卡方檢驗(yàn)比較實(shí)驗(yàn)組和對照組超聲報告的病理符合率。

2 結(jié)果

對照組2013級11位規(guī)培住院醫(yī)師中，因2位住院醫(yī)師在攻讀博士學(xué)位期間有多年超聲臨床工作經(jīng)驗(yàn)，達(dá)到高年資住院醫(yī)師的超聲診斷水平，因此未納入超聲報告的病理符合率統(tǒng)計分析。其余兩組規(guī)培醫(yī)師均無超聲臨床工作背景。

9名2013級對照組規(guī)培住院醫(yī)師的超聲報告共計180份，其中與病理診斷相符者167份，漏誤診13份，超聲報告的病理符合率為92.8%。實(shí)驗(yàn)組16名2016級規(guī)培住院醫(yī)師的超聲報告共計320份，其中與病理診斷相符者311份，漏誤診9份，超聲報告的病理符合率為97.2%。教學(xué)改革后，規(guī)培住院醫(yī)師超聲報告的病理符合率高于教學(xué)改革前的病理符合率(P<0.05)。

3 討論

隨著超聲醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，我國超聲醫(yī)師隊伍日益龐大，同時由于臨床需求和超聲設(shè)備的普及，超聲從業(yè)人員尤其是基層超聲醫(yī)師的需求量非常大，這就吸引了大量臨床醫(yī)學(xué)或其他專業(yè)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生從事超聲醫(yī)學(xué)工作，而臨床專碩和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌，使得每年的超聲規(guī)培學(xué)員呈現(xiàn)出更加復(fù)雜的教育背景，這就給超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作帶來了很大挑戰(zhàn)。

北京協(xié)和醫(yī)院超聲住培專業(yè)基地借鑒臨床專業(yè)的住院醫(yī)師分層培養(yǎng)模式[2-3]，以及其他超聲住培專業(yè)基地的培養(yǎng)模式[4]，逐步對超聲住院醫(yī)師教學(xué)進(jìn)行改革。2015年之前，科室住院醫(yī)師培訓(xùn)主要包括理論和操作帶教，以及疑難病例分析，2015年新增住院醫(yī)師讀片會以及遠(yuǎn)程教學(xué)，2016年進(jìn)一步重視崗前培訓(xùn)，新增針對性的練習(xí)崗和操作進(jìn)階帶教，2017年集思廣益，開設(shè)基礎(chǔ)級別課程，增加漏誤診病例分析，開展虛擬教學(xué)等。經(jīng)過近3年的探索與改革，協(xié)和超聲住培基地形成了一套較為成熟的分層分級的進(jìn)階式超聲住培模式，并投入教學(xué)實(shí)踐。

在實(shí)踐過程中，分層培養(yǎng)并針對不同層別的住院醫(yī)師制定出相對個性化的培養(yǎng)方案和培養(yǎng)目標(biāo)，一方面對住院醫(yī)師的相互學(xué)習(xí)具有促進(jìn)和帶動作用，另一方面也可以更好的發(fā)揮住院醫(yī)師的潛能，使住院醫(yī)師在完成基本培訓(xùn)要求之上，獲得更高的成績和個人提升。而分級培養(yǎng)和進(jìn)階式培養(yǎng)則根據(jù)住院醫(yī)師的不同學(xué)習(xí)階段，開設(shè)不同難易程度的教學(xué)課程和教學(xué)活動，由淺入深、逐步提高，符合循序漸進(jìn)的教學(xué)規(guī)律，也有助于住院醫(yī)師對知識的吸收和消化，提高教學(xué)質(zhì)量。通過改革前后的對比發(fā)現(xiàn)，改革后規(guī)培住院醫(yī)師的超聲報告質(zhì)量有了明顯提高。

分層分級的進(jìn)階式培養(yǎng)模式是超聲住院醫(yī)師培養(yǎng)的有效探索和實(shí)踐，有助于超聲住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的提高，在超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中具有一定的應(yīng)用價值。在實(shí)施過程中，應(yīng)注意與超聲住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)安排相互協(xié)調(diào)和配合，以保證超聲教學(xué)的連續(xù)性。