修文龍，楊 斌，任艷麗，林佳佳，張寶泉

(福建省婦幼保健院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科，福建 福州 350001)

新生兒窒息是常見的新生兒危重癥，是導(dǎo)致新生兒死亡、腦性癱瘓和智力障礙的主要原因之一。規(guī)范、嫻熟的復(fù)蘇操作是提高復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵。新生兒復(fù)蘇是臨床醫(yī)學(xué)本科教育技能考試中要求掌握的項目，是教學(xué)中的重點和難點，除了扎實的基本理論、嫻熟的基本操作，還需要清晰的思路、敏捷應(yīng)變的能力、冷靜的心理素質(zhì)、良好的溝通及團隊協(xié)作的精神。案例模擬教學(xué)是以學(xué)生為中心，利用模擬技術(shù)設(shè)計模擬患者和臨床情景進行臨床教學(xué)的一種教學(xué)方法。臨床醫(yī)生的新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)已廣泛引入案例模擬教學(xué)的模式，學(xué)員在模擬臨床環(huán)境中進行復(fù)蘇操作，教師引導(dǎo)學(xué)員開展反饋、討論并總結(jié)[1-2]。國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育研究多集中于模擬案例設(shè)置和模擬設(shè)備上，對于模擬教學(xué)的核心環(huán)節(jié)——反饋方法的研究較少。學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中如果沒有高質(zhì)量的信息反饋，容易達到心理飽和狀態(tài)，以至于喪失學(xué)習(xí)興趣，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果不佳甚至終止學(xué)習(xí)[3]。案例模擬操作結(jié)束后，通過反饋，反思操作過程中的問題，采取針對性改進措施，有助于加深學(xué)生對操作各環(huán)節(jié)全面的領(lǐng)會和掌握；培養(yǎng)批判性思維、臨床判斷與決策能力，促進知識的吸收與內(nèi)化，并將其應(yīng)用到臨床實踐中[3]。反饋的方式包括口頭反饋、書面反饋和視頻反饋等。視頻反饋教學(xué)法是一種依靠錄像設(shè)備進行視頻記錄，再通過不斷回顧分析，糾錯和評估，以提高學(xué)習(xí)效果的教學(xué)方法[4]。目前在臨床實踐教學(xué)中，尤其是對本科醫(yī)學(xué)生的技能培訓(xùn)中，多采用口頭或書面反饋，較少應(yīng)用視頻反饋。筆者將視頻反饋教學(xué)法應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)本科生的新生兒復(fù)蘇案例模擬培訓(xùn)中，建立標(biāo)準(zhǔn)的教學(xué)方法，并與口頭或書面的反饋方式比較，探討視頻反饋教學(xué)的培訓(xùn)效果，為視頻反饋教學(xué)法在模擬教學(xué)中的應(yīng)用提供依據(jù)和經(jīng)驗。

一、視頻反饋教學(xué)法在新生兒復(fù)蘇案例模擬教學(xué)中的設(shè)計與實施

(一)教學(xué)對象

教學(xué)對象是2018年9月至2020年11月在我院新生兒科實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生，共計96名學(xué)生，所有學(xué)生對本研究均已知情同意。根據(jù)實習(xí)生輪轉(zhuǎn)表，以2人為1個學(xué)習(xí)小組，對應(yīng)隨機數(shù)字表，將教學(xué)對象分為研究組和對照組，每組各24個學(xué)習(xí)小組。

(二)教學(xué)內(nèi)容和實施流程

培訓(xùn)教材采用美國兒科學(xué)會和心臟協(xié)會主編的《新生兒窒息復(fù)蘇教材》(第6版)、新生兒復(fù)蘇《教師指導(dǎo)手冊》(第5版)及相關(guān)影像學(xué)資料、中國新生兒復(fù)蘇項目專家組2016年修訂的《中國新生兒復(fù)蘇指南》等，并根據(jù)專家組推薦的設(shè)備要求[5]準(zhǔn)備培訓(xùn)及考核教具。培訓(xùn)教師由具有5年以上教學(xué)和臨床工作經(jīng)驗的新生兒科醫(yī)師擔(dān)任，輔助人員包括資深護士和研究生等，由新生兒復(fù)蘇項目省級師資作為項目指導(dǎo)，對所有參與教學(xué)的人員進行培訓(xùn)。參與教學(xué)的人員每個季度集體備課1次，討論模擬案例的設(shè)置、線索提示、時間分配、角色分工和引導(dǎo)性反饋的提綱，規(guī)范教學(xué)環(huán)節(jié)，制訂統(tǒng)一、細化的模擬教學(xué)計劃，進行教學(xué)演練，反饋教學(xué)執(zhí)行情況。培訓(xùn)要求學(xué)生掌握新生兒復(fù)蘇有關(guān)的理論和技能，對模擬案例進行迅速的分析和正確的決策，采用規(guī)范的操作進行有效復(fù)蘇。

所有培訓(xùn)對象以2人為1個學(xué)習(xí)小組，培訓(xùn)共7天。第一階段，理論學(xué)習(xí)2天，每天1個學(xué)時，學(xué)習(xí)新生兒復(fù)蘇相關(guān)的基礎(chǔ)知識和流程。第二階段，利用新生兒模擬人，通過教師的示范和指導(dǎo)，學(xué)生進行新生兒復(fù)蘇各個步驟和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的練習(xí)，為期2天，每天1個學(xué)時。該階段要求所有學(xué)生均能掌握復(fù)蘇流程和操作步驟。第三階段，教師按照統(tǒng)一的模擬教學(xué)計劃對2組學(xué)生進行案例模擬培訓(xùn)，為期3天，每天1學(xué)時，每個學(xué)時2個案例，研究組和對照組學(xué)生各階段培訓(xùn)的時間和所采用的案例均完全相同。2名學(xué)生組成復(fù)蘇小組，根據(jù)教師提供的臨床案例，在新生兒模擬人上進行復(fù)蘇模擬操作。除了提供必要的場景和病例信息外，教師不干預(yù)學(xué)生的操作過程，確保整個模擬過程的連續(xù)性。學(xué)生在模擬的臨床環(huán)境中進行新生兒復(fù)蘇的訓(xùn)練，教師觀察受訓(xùn)者的判斷、應(yīng)對和動作。

對照組教師采用書面形式記錄下學(xué)生操作中的問題，操作結(jié)束后，教師引導(dǎo)學(xué)生進行書面和口頭反饋，先讓學(xué)生回憶自己操作的過程，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)存在的問題，討論改進方案。最后，教師點評和總結(jié)所有學(xué)生的表現(xiàn)和反饋。

研究組教師和輔助人員采用視頻錄像的形式記錄學(xué)生模擬訓(xùn)練的全過程，操作結(jié)束后，以視頻形式進行教學(xué)反饋，教師和輔助人員播放錄像視頻，學(xué)生先觀看自己和組內(nèi)其他成員的操作錄像，教師組織討論，引導(dǎo)學(xué)生提出操作過程中存在的缺陷，再通過教學(xué)錄像分段播放，啟發(fā)式地提出問題并討論，引導(dǎo)學(xué)生思考出現(xiàn)問題的原因和解決的方案，提出改進措施。最后，教師進行點評和總結(jié)。

(三)評價指標(biāo)和方法

學(xué)生培訓(xùn)結(jié)束后，進行教學(xué)效果和滿意度評價。培訓(xùn)評價指標(biāo)包括：新生兒復(fù)蘇操作考核評分、臨床實踐能力評分和學(xué)員滿意度。由2名資深新生兒科醫(yī)師擔(dān)任考官，實施教考分離，以案例模擬方式，以訓(xùn)練小組為單位進行復(fù)蘇操作考核，按照新生兒復(fù)蘇考核評價表[6]進行評估，滿分30分，2名考官同時打分，取平均分。在考核過程中，考官根據(jù)學(xué)生在考試過程中的綜合表現(xiàn)，根據(jù)渥太華臨床實踐能力評分表[7]進行臨床實踐能力的評價，包含領(lǐng)導(dǎo)能力、解決問題能力、情境評估能力、資源利用能力和溝通能力等5個項目，每個項目7分，滿分35分。每名學(xué)生在培訓(xùn)和考核后以不記名的形式填寫學(xué)員反饋表調(diào)查滿意度，滿分10分。

對照組在操作考核和臨床實踐能力評價后，補充實施1個學(xué)時的應(yīng)用視頻反饋法的案例模擬教學(xué)，然后再次進行操作考核評分、臨床實踐能力評分和滿意度調(diào)查。

(四)數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，比較研究組與對照組培訓(xùn)后的復(fù)蘇操作考核成績、臨床實踐能力評分和學(xué)員滿意度評分，研究組與對照組組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，對照組的前后比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、視頻反饋教學(xué)法在新生兒復(fù)蘇案例模擬教學(xué)中的效果

(一)2組學(xué)生新生兒復(fù)蘇操作考核成績、臨床實踐能力和滿意度比較

調(diào)查顯示，研究組學(xué)生新生兒復(fù)蘇操作考核成績(27.39±1.00)高于對照組學(xué)生的成績(24.30±2.34)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；研究組學(xué)生臨床實踐能力評分(29.90±3.42)優(yōu)于對照組學(xué)生(23.83±3.94)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；研究組學(xué)生對教學(xué)的滿意度(9.67±0.69)優(yōu)于對照組學(xué)生(8.44±1.34)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 2組學(xué)員操作考核成績、臨床實踐能力和滿意度比較

(二)2組學(xué)生各項臨床實踐能力評分比較

2組學(xué)生各項臨床實踐能力中，研究組學(xué)生在領(lǐng)導(dǎo)能力(6.06±0.80)、解決問題能力(6.43±0.76)、情境意識(5.96±0.83)和溝通技巧(6.39±0.72)等方面評分均優(yōu)于對照組學(xué)生，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；但在利用資源能力方面，2組學(xué)生的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 2組學(xué)生各項臨床實踐能力比較

(三)對照組學(xué)生實施視頻反饋案例模擬教學(xué)前后的操作考核成績、臨床實踐能力和滿意度比較

調(diào)查顯示，補充實施視頻反饋案例模擬教學(xué)后，對照組學(xué)生的操作考核成績、臨床實踐能力和滿意度均明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 對照組學(xué)生實施視頻反饋教學(xué)前后考核成績、臨床實踐能力和滿意度比較

三、視頻反饋教學(xué)法應(yīng)用于新生兒復(fù)蘇案例模擬教學(xué)的思考

視頻反饋教學(xué)法由Fukkink等提出，在教學(xué)中錄制學(xué)生模擬操作視頻，通過回顧視頻、討論、分析和糾錯，提高教學(xué)效果[4]，在國外醫(yī)學(xué)教育中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于各類臨床技能培訓(xùn)。本次調(diào)查顯示，結(jié)合視頻進行引導(dǎo)性反饋的研究組與通過書面和口頭反饋的對照組相比，學(xué)生考核成績更高，臨床實踐能力更強，滿意度更高。

(一)視頻反饋教學(xué)法應(yīng)用于新生兒復(fù)蘇案例模擬教學(xué)的優(yōu)勢

1.提高學(xué)生對知識、技能操作的理解和掌握。視頻是多媒體素材的一種，與語言和書面資料相比，能夠承載更多的信息，更具表現(xiàn)力，特別利于對細節(jié)的捕捉。本次調(diào)查顯示，視頻反饋教學(xué)法可以提高學(xué)生的技能考核成績，其原因可能與以下幾點有關(guān)：視頻反饋可以通過直觀生動的影像、聲音，以及定格、慢放和重放等技術(shù)，使學(xué)生能夠細致地觀察和分析操作的流程和細節(jié)，將理性認(rèn)知和感性認(rèn)知結(jié)合起來，促進知識的理解和記憶；與標(biāo)準(zhǔn)視頻比對，直觀地發(fā)現(xiàn)問題；通過自我評價和互相評價，取長補短，相互促進，有針對性地調(diào)整練習(xí)的目標(biāo)和重點，強化重點環(huán)節(jié)；加深對操作各環(huán)節(jié)全面的領(lǐng)會和掌握[8-12]。

2.提高醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展和社會對醫(yī)療需求水平的不斷提高，加強對醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)，已成為醫(yī)學(xué)教育改革的一個主要趨勢。臨床醫(yī)學(xué)生除了需要掌握基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識和基本技能操作技術(shù)，還要學(xué)習(xí)臨床評估、領(lǐng)導(dǎo)能力、溝通技巧、團隊精神和危機處理等。在醫(yī)學(xué)本科教育中要求掌握的技能項目中，新生兒復(fù)蘇是為數(shù)不多的需要綜合應(yīng)用評估、應(yīng)變和團隊協(xié)作等多種能力共同完成的項目，能夠全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力和綜合素質(zhì)。

(1)有利于培養(yǎng)學(xué)生溝通能力和團隊合作能力。在案例模擬操作中，醫(yī)學(xué)生通常注重個人操作，而忽視了溝通和團隊協(xié)助的重要性。筆者發(fā)現(xiàn)，在書面或口頭反饋時，學(xué)生常難以回憶整個模擬場景的全過程，難以體會和理解操作過程中在溝通和合作方面的問題，難以進行針對性的培訓(xùn)。視頻反饋可以通過不同角度重新審視整個案例模擬的全過程和所有細節(jié)，有助于學(xué)生充分認(rèn)識溝通、合作環(huán)節(jié)存在的差距[11]。通過討論，充分進行信息與情感的交流，打磨團隊合作的細節(jié)，將個人的技能訓(xùn)練和團隊訓(xùn)練相結(jié)合，互相學(xué)習(xí)，共同提高，極大改善學(xué)生的溝通技巧和團隊協(xié)作精神[11-12]，教學(xué)實踐表明，研究組在臨床實踐能力中的領(lǐng)導(dǎo)能力與溝通技巧方面的得分明顯高于對照組。

(2)有利于培養(yǎng)學(xué)生情境意識和解決問題的能力。本次調(diào)查顯示，視頻反饋組在臨床實踐能力中的情境意識、解決問題能力方面均優(yōu)于對照組，其原因可能是：視頻可以重復(fù)播放，因此，教師可避免中斷學(xué)生在案例模擬操作，在整個案例模擬結(jié)束后再對問題進行糾錯，從而保持整個模擬培訓(xùn)的連貫性，為學(xué)生創(chuàng)造了一個完整、貼近臨床的環(huán)境，最大限度模擬急癥時的患者狀態(tài)及現(xiàn)場氣氛，并反映每個操作的節(jié)奏及對搶救時間的掌控，培養(yǎng)學(xué)生的情境意識、觀察能力、獨立思考、臨床決策和應(yīng)變能力[8,11-12]。

3.有利于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。本次調(diào)查中，研究組學(xué)生的滿意度和學(xué)習(xí)積極性優(yōu)于對照組。視頻生動、有聲有色，有利于師生互動，活躍討論的氛圍，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；視頻可永久保存、隨時播放，為學(xué)生創(chuàng)造了選擇學(xué)習(xí)時間的便利，利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)；通過視頻比對，學(xué)生可以看到自己的實踐能力不斷提高，有助于提升學(xué)習(xí)信心[11,13]。

(二)視頻反饋教學(xué)法在新生兒復(fù)蘇案例模擬教學(xué)中存在的問題、改進對策、推廣及建設(shè)方向

案例模擬教學(xué)在實踐中發(fā)現(xiàn)一些問題，例如，部分學(xué)生剛接觸案例模擬教學(xué)時不適應(yīng)、模擬操作時易出現(xiàn)思路混亂、討論時比較被動等；視頻反饋教學(xué)法在實踐中還可能出現(xiàn)拍攝經(jīng)驗不足的問題，導(dǎo)致視頻不能完整體現(xiàn)案例模擬現(xiàn)場全過程和重要細節(jié)，有必要從以下方面進行改進。

1.不斷提高視頻反饋和案例模擬教學(xué)法的應(yīng)用能力。視頻反饋和案例模擬教學(xué)需要教師從單純的知識傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)榻粨Q意見的參與者、啟迪學(xué)生的合作者和引導(dǎo)者，通過控制情境、錄制視頻和加強討論來引導(dǎo)學(xué)生深入體驗。在今后的教學(xué)實踐中教師需要科學(xué)地設(shè)置病例和場景，控制學(xué)習(xí)的深度和進度，安排時間，巧妙引導(dǎo)學(xué)生，高效總結(jié)，不斷完善。此外，教師和教學(xué)輔助人員需要在備課時精心設(shè)置案例及場景線索，不斷總結(jié)拍攝技巧和經(jīng)驗，力求通過不同角度、不同距離的組合充分反映操作的細節(jié)和場景的整體情況，以充分發(fā)揮視頻反饋的優(yōu)勢。

2.推廣視頻反饋教學(xué)法。視頻反饋教學(xué)法可以廣泛應(yīng)用于各種技能操作的培訓(xùn)中[11-13]，尤其可與案例模擬教學(xué)相結(jié)合，在急危重癥搶救、需團隊合作的復(fù)雜病例診治的培訓(xùn)中充分發(fā)揮其生動、多角度和可重復(fù)播放等優(yōu)勢，達到理想的教學(xué)效果。

3.建立在線教學(xué)平臺，與翻轉(zhuǎn)課堂等其他教學(xué)手段融合?；ヂ?lián)網(wǎng)在線教學(xué)是未來教學(xué)的重要發(fā)展方向，要大力加強線上教學(xué)平臺建設(shè)，打破時間、空間的限制，方便學(xué)生上傳和瀏覽視頻，隨時隨地自主學(xué)習(xí)；教師可以在線上組織討論，進行點評和總結(jié)；與翻轉(zhuǎn)課堂等其他教學(xué)手段融合，發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性；形成學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)，幫助教師和學(xué)生實時掌握學(xué)習(xí)情況，為個體化教學(xué)提供依據(jù)。