羅浩強，杜慶生，羅耀明

（清遠市清新區(qū)人民醫(yī)院 1 重癥醫(yī)學(xué)科，2 腎內(nèi)科，廣東 清遠 511500）

心力衰竭又稱心衰，心力衰竭持續(xù)的時長、產(chǎn)生速度、嚴重度的不同有慢性心衰和急性心衰之分。急性心衰發(fā)病迅速、病死率較高，臨床中以急性左心心功能不全（即急性左心衰）較為常見，該病以急性肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)［1］。急性左心衰患者中急性腎衰竭發(fā)生率高，而一旦發(fā)生會明顯延長患者住院時間，且病死率及再住院率均顯著提升［2］?；诖?，本研究探討急性左心衰患者并發(fā)急性腎衰竭的危險因素，以期為急性左心衰患者并發(fā)急性腎衰竭的早期防治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月至2020 年4 月我院收治的354 例急性左心衰患者的臨床資料，其中男177 例，女177 例；年齡33～93 歲，平均年齡（50.78±2.93）歲。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：急性左心衰診斷符合 《內(nèi)科學(xué)》 中相關(guān)診斷標準［3］，且經(jīng)臨床確診；病歷資料完整；無心臟及腎臟移植史；住院時間≥24 h。排除標準：短期內(nèi)重復(fù)入院者；合并慢性腎功能衰竭正在進行透析治療者；合并惡性腫瘤者；免疫功能異常者；心衰終末期者。

1.3 方法

1.3.1 急性腎衰竭診斷 依據(jù) 《臨床疾病診斷與療效判斷標準》中的診斷標準［4］進行急性腎衰竭診斷：血肌酐（SCr）絕對值每日平均增加44.2 μmol／L，或在24～72 h 內(nèi)SCr 相對增加25%～100%，伴有或不伴有尿量減少。

1.3.2 臨床資料統(tǒng)計 收集兩組的臨床資料，制作一般情況調(diào)查表，調(diào)查并記錄患者的年齡（＜50 歲、≥50 歲）、性別（男、女），采用美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級判定患者的心功能情況（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級），通過查閱病案明確患者靜脈應(yīng)用托拉塞米日劑量（≥40 mg、＜40 mg）。于入院時采集患者靜脈血6～8 mL，離心后采用全自動生化分析儀檢測SCr、尿素氮水平；使用IL GEM Premier 3000 血氣分析儀及原裝配套試劑檢測B 型利鈉肽（BNP）峰值。1.3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以表示，采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；相關(guān)因素采用Logistic 回歸分析；P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腎衰竭發(fā)生情況

354 例急性左心衰患者中，并發(fā)急性腎衰竭59 例，占16.67%；未并發(fā)急性腎衰竭295 例，占83.33%。

2.2 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，急性左心衰并發(fā)急性腎衰竭不受性別、年齡的影響，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），但可能受心功能分級、靜脈應(yīng)用托拉塞米日劑量、SCr 水平、尿素氮水平、BNP 峰值的影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 急性左心衰患者并發(fā)急性腎衰竭的單因素分析 ［n（%），］

表1 急性左心衰患者并發(fā)急性腎衰竭的單因素分析 ［n（%），］

2.3 Logistic 多因素分析

Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，心功能Ⅳ級、靜脈應(yīng)用托拉塞米日劑量≥40 mg、高SCr 水平、高尿素氮水平、高BNP 峰值是急性左心衰患者并發(fā)急性腎衰竭的危險因素（OR＞1，P ＜0.05）。見表2。

表2 急性左心衰患者并發(fā)急性腎衰竭的Logistic 回歸分析

3 討論

急性左心衰是由驟然發(fā)生的較為嚴重的心肌損害、心律失?；蛘咝呐K負荷過重等因素造成的。急性左心衰患者因為心臟泵血功能驟然下降，造成腎臟血流量明顯降低，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAS）被激活，對腎臟血流灌注產(chǎn)生嚴重的不良影響，繼而引起急性腎衰竭。

Logistic 回歸分析顯示，心功能Ⅳ級、靜脈應(yīng)用托拉塞米日劑量≥40 mg、高SCr 水平、高尿素氮水平、高BNP 峰值是急性左心衰患者并發(fā)急性腎衰竭的危險因素。原因如下：①急性左心衰患者心功能Ⅳ級提示存在明顯的心功能不全，表現(xiàn)為心臟泵血功能驟然下降，心輸出量顯著降低，造成腎臟灌注不足，導(dǎo)致腎功能惡化，增加并發(fā)急性腎衰竭的風(fēng)險［5］。②BNP在心臟中含量最高，心衰發(fā)生時，心肌容量負荷加大，心室壁張力增加，BNP 峰值升高，其增高程度與心衰嚴重程度呈正相關(guān)［6］。急性左心衰患者入院時BNP 水平越高，提示病情越嚴重，患者心臟泵血功能下降，腎臟血流量降低，在激活RAS 的同時也刺激靜脈系統(tǒng)壓力升高，影響腎臟血流灌注，增加并發(fā)急性腎衰竭的風(fēng)險。③托拉塞米的利尿、降低腎靜脈壓效果好，但單日大劑量使用托拉塞米會激活RAS 以及興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，減少循環(huán)血量，對腎臟造成負擔(dān)，增加急性腎衰竭發(fā)生風(fēng)險。④SCr 與尿素氮均是反映腎臟功能的特異性指標，急性左心衰患者入院時SCr 水平高、尿素氮水平高，提升患者的腎功能低下，會引起水鈉潴留及腎靜脈壓升高，患者的RAS 及交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，加之患者很容易在免疫介導(dǎo)機制的作用下加重腎臟損傷，并發(fā)急性腎衰竭的風(fēng)險明顯增加［7－8］。針對以上危險因素，臨床要關(guān)注心功能分級高、單日大劑量使用托拉塞米、高SCr 水平、高尿素氮水平、高BNP 峰值的急性左心衰患者，在臨床治療時不僅要加強日常監(jiān)護，也要控制托拉塞米使用劑量，以期達到降低急性腎衰竭發(fā)生率的目的。

綜上所述，心功能分級高、靜脈應(yīng)用托拉塞米日劑量大、高SCr 水平、高尿素氮水平、高BNP 峰值是急性左心衰患者并發(fā)急性腎衰竭的危險因素。