尤長征，馮運祥，劉高升

（河南省確山縣人民醫(yī)院 普外科，河南 駐馬店 463000）

0 前言

急性膽囊炎伴膽囊結石患者在疾病早期常出現(xiàn)嘔吐、突發(fā)性腹痛、膽絞痛等臨床癥狀，隨著病情進展還可引發(fā)感染性休克、膽囊壞疽、穿孔以及多器官功能損傷，對患者生命安全威脅極大，需及早通過手術治療。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術（LC）已成為臨床治療膽結石、膽囊炎等疾病的主要術式［1］。雖然LC 具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但作為外科手術仍存在一定風險，而且LC 手術部位較為特殊，術前穿刺和手術過程中均可能引發(fā)膽管損傷，不利于患者術后恢復［2］。本研究探討急性膽囊炎伴膽囊結石患者腹腔鏡膽囊切除術（LC）術后膽管損傷的相關影響因素，以減少膽管損傷、改善患者預后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016 年3 月至2020 年2 月于我院接受LC 治療的4 560 例急性膽囊炎伴膽囊結石患者的臨床資料，其中男3 100 例，女1 460 例；年齡54～79 歲，平均年齡（65.42±2.68）歲。納入標準：①符合 《急性膽囊炎中西醫(yī)結合診療共識意見》 中膽囊炎的診斷標準［3］，經影像檢查確診合并膽囊結石；②接受氣管插管麻醉；③可配合本研究。排除標準：①膽囊惡性病變者；②凝血障礙或肝腎功能不全者；③有膽管或肝臟手術史者；④圍術期合并嚴重應激反應者。

1.2 調查方法收集患者的一般資料，包括年齡、性別、膽囊三角解剖變異、膽囊壁厚度、術中粘連情況、膽管長度、膽管異常解剖等。術后1 個月內隨訪并統(tǒng)計患者的醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生情況。

1.3 膽管損傷診斷①診斷標準［4］如下：觀察患者術中和術后膽汁囊腫、膽汁性腹水、膽漏等發(fā)生情況，如出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、腹痛、膽管狹窄等癥狀時實施超聲、CT、胰膽管造影等檢查，在排除膽囊良性病變、惡性腫瘤或膽管狹窄后，可確診為膽管損傷。②Bismuth 分型：A 型：進入膽囊床或膽囊管的小膽管經切斷后未結扎，存在膽漏；B 型：迷走右膽管受損，結扎后未發(fā)生膽漏；C 型：迷走右膽管受損，斷端有一側未結扎，發(fā)生膽漏；D 型：膽總管部分撕裂，膽漏；E 型：左右肝管匯合部下肝管殘端長度＞2 cm。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以表示，行t 檢驗；相關影響因素采用Logistic 回歸分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 膽管損傷發(fā)生情況4 560 例患者中有21 例發(fā)生膽管損傷，發(fā)生率為0.46%。其中A 型5 例，占比23.81%；D 型13 例，占比61.90%；E 型3 例，占比14.29%。

2.2 單因素分析LC 術后是否發(fā)生膽管損傷不受患者年齡、性別影響，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；但可能受膽囊壁厚度、膽囊三角解剖變異、術中粘連、膽管長度、膽管異常解剖影響，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 LC 術后發(fā)生膽管損傷的單因素分析 ［n（%），］

表1 LC 術后發(fā)生膽管損傷的單因素分析 ［n（%），］

2.3 Logistic 回歸分析以膽囊切除術后是否發(fā)生膽管損傷為因變量，發(fā)生膽管損傷賦值 “1”，未發(fā)生膽管損傷賦值 “0”，以膽囊壁厚度、膽囊三角解剖變異（是＝1，否＝0）、術中粘連（是＝1，否＝0）、膽管長度、膽管異常解剖（是＝1，否＝0）為自變量，經Logistic 回歸分析顯示，膽囊壁增厚、膽囊三角解剖變異、術中粘連、膽管長度較短、膽管異常解剖均為急性膽囊炎伴膽囊結石患者LC 術后膽管損傷發(fā)生的危險因素（P ＜0.05）。見表2。

表2 LC 術后發(fā)生膽管損傷的Logistic 回歸分析

3 討論

LC 術中腹腔鏡產生的視覺誤差會增加膽管損傷的風險，膽管損傷會對患者身體造成二次傷害，影響手術效果和預后生活質量。有研究［5］顯示，因腹腔鏡膽囊切除術發(fā)生膽管損傷的概率為開腹手術的3 倍以上。由此可見，探討LC 術后膽管損傷的危險因素是臨床預防膽管損傷的關鍵，對于提升手術效果和促進患者早期康復均有重要意義。

本研究結果顯示，LC 術后膽管損傷發(fā)生率為0.46%，表明急性膽囊炎伴膽囊結石患者LC 術后存在醫(yī)源性膽管損傷的可能，需及早進行干預。經單因素和Logistic 回歸分析顯示，膽囊壁增厚、膽囊三角解剖變異、術中粘連、膽管長度較短以及膽管異常解剖均為LC 術后膽管損傷發(fā)生的危險因素。分析原因如下：通常膽囊炎患者會存在膽囊壁增厚情況，加上炎癥影響，會出現(xiàn)膽囊三角解剖不清現(xiàn)象，經驗不足的醫(yī)生極易錯認膽囊管，錯誤的切割和分離可導致膽管損傷，如再合并三角區(qū)粘連，會增加解剖操作次數(shù)，增加膽管損傷概率［6－7］。在遇到膽囊壁增厚或膽管異常解剖時，條件允許情況下術中可通過膽道造影明確膽道解剖關系，避免因誤判導致的膽管損傷。膽管過短、膽囊粘連緊密會導致三角區(qū)更加狹窄，增加解剖難度和膽管損傷風險［8］。因此，在實際操作過程中應通過術前、術中檢查準確評估患者的膽道解剖情況，選擇安全可靠的手術通路或麻醉方式，確保手術醫(yī)生有豐富的臨床操作經驗，減少因操作因素導致的膽管損傷。

綜上所述，膽囊壁增厚、膽囊三角解剖變異、術中粘連、膽管長度較短、膽管異常解剖是急性膽囊炎伴膽囊結石患者LC 術后膽管損傷發(fā)生的危險因素，臨床應重點關注上述危險因素并采取針對性措施，以減少術后膽管損傷的發(fā)生。