姜悅，黃櫻菲，梁永明，曾明亮

（陽江市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 陽江 529500）

在早期液體復(fù)蘇治療的開展過程中，往往會(huì)基于患者的中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）與血乳酸（Lac）水平對(duì)治療效果與疾病情況進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，從而調(diào)整治療方案［1］。但是目前在患者的早期液體復(fù)蘇中，ScvO2與Lac 對(duì)于患者的預(yù)后與治療效果判定價(jià)值并不理想，尤其是基于患者的Lac 對(duì)于組織低灌注情況的判定存在一定局限性，故而探討更加準(zhǔn)確敏感且適用性更強(qiáng)的組織低灌注指標(biāo)成為疾病研究的關(guān)鍵所在［2］。國內(nèi)有文獻(xiàn)［3］指出，對(duì)于患者的Pcv－aCO2／Ca－cvO2與復(fù)蘇6 h LCR進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與觀察能夠有效地對(duì)患者早期液體復(fù)蘇后的預(yù)后情況進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，從而指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇治療的開展與療效評(píng)估?；诖?，本研究選取我院ICU 收治的105 例膿毒性休克患者作為對(duì)象，分析早期液體復(fù)蘇后Pcv－aCO2／Ca－cvO2聯(lián)合血乳酸清除率對(duì)于患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年10 月到2019 年10 月我院ICU 收治的105 例膿毒性休克患者作為研究對(duì)象。選取標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料完整；②24 h 內(nèi)確診為膿毒性休克；③存在至少一種組織低灌注情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18 周歲以下；②合并禁忌證；③合并嚴(yán)重臟器衰竭；④存在影響研究開展的慢性疾??；⑤放棄治療。對(duì)于患者復(fù)蘇0～6 h 的橈動(dòng)脈與上腔靜脈血?dú)膺M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算患者的Pcv－aCO2／Ca－cvO2比值。根據(jù)患者的預(yù)后情況分為存活組與死亡組，其中存活組55 例，死亡組50 例。存活組中男性24 例，女性31 例，年齡24～58 歲，年齡均值（45.81±7.51）歲；死亡組中男性24 例，女性26 例，年齡24～59 歲，年齡均值（45.79±7.49）歲。兩組患者的基線資料無顯著差異（P ＞0.05）。兩組患者均經(jīng)臨床確診為膿毒癥休克，均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的早期復(fù)蘇治療。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)表決通過，患者家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)監(jiān)測(cè)兩組患者復(fù)蘇0～6 h 的橈動(dòng)脈與上腔靜脈血?dú)馇闆r，計(jì)算Pcv－aCO2、Ca－cvO2與Pcv－aCO2／Ca－cvO2，基于兩組患者復(fù)蘇0 h 與復(fù) 蘇6 h 的Lac 情況，計(jì)算6hLCR［4］。比較兩組患者復(fù)蘇0～6 h 的Pcv－aCO2、Ca－cvO2與Pcv－aCO2／Ca－cvO2以及6hLCR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以相對(duì)數(shù)表示，采用t 檢驗(yàn)。采用多因素Cox 回歸法分析死亡危險(xiǎn)因素，通過受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)價(jià)對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，ROC 中的AUC 采用Z 檢驗(yàn)；P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較復(fù)蘇6 h 后，死亡組的6hLCR顯著低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；復(fù)蘇前和復(fù)蘇6 h 后，死亡組的Lac、Pcv－aCO2／Ca－cvO2均顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較（）

2.2 復(fù)蘇前后患者血流動(dòng)力學(xué)與預(yù)后的多因素回歸分析與ROC分析多因素Cox 回歸分析顯示，復(fù)蘇0～6 h 間，患者的Lac與Pcv－aCO2／Ca－cvO2是導(dǎo)致膿毒性休克患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）；ROC 分析顯示，聯(lián)合復(fù)蘇6 h 的Lac 和Pcv－a-CO2／Ca－cvO2相對(duì)于單純復(fù)蘇6 h 的Lac 而言，能夠有效提升對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值（P ＜0.05）。見表2、3。

表2 復(fù)蘇前后患者血流動(dòng)力學(xué)與預(yù)后的多因素回歸分析

表3 復(fù)蘇前后患者血流動(dòng)力學(xué)與預(yù)后的ROC 曲線分析

3 討論

在膿毒癥患者中，嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克往往是導(dǎo)致患者最終預(yù)后不良的重要原因，因此在疾病早期對(duì)于患者組織低灌注進(jìn)行識(shí)別，并積極進(jìn)行早期液體復(fù)蘇能夠有效改善預(yù)后情況。通過運(yùn)算轉(zhuǎn)化后的Pcv－aCO2／Ca－cvO2能夠有效反映患者的呼吸商水平，通常情況下，Pcv－aCO2／Ca－cvO2＞1 則能夠判定患者出現(xiàn)組織缺氧狀態(tài)［5］。本研究結(jié)果顯示，復(fù)蘇前后死亡組的Pcv－aCO2／Ca－cvO2顯著高于存活組（P ＜0.05），這提示在早期液體復(fù)蘇治療前后，Pcv－aCO2／Ca－cvO2均能作為較好的預(yù)后判定指標(biāo)，這與陳星星等［6］的研究一致。

本研究多因素回歸分析顯示，在復(fù)蘇0～6 h 間，患者的Lac 與Pcv－aCO2／Ca－cvO2是導(dǎo)致膿毒性休克患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05），二者對(duì)于膿毒性休克患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值相當(dāng)，與牛杏果等［7］的研究一致。但在臨床救治過程中，由于基礎(chǔ)疾病或藥物的影響，膿毒癥患者的Lac 水平會(huì)出現(xiàn)升高，同時(shí)組織灌注不良也會(huì)對(duì)乳酸轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)生影響，而高乳酸血癥也不一定會(huì)反映患者的細(xì)胞無氧代謝［8］，故單一指標(biāo)預(yù)測(cè)患者的預(yù)后往往存在假陽性或假陰性。ROC 曲線分析顯示，聯(lián)合復(fù)蘇6 h 的Lac 和Pcv－aCO2／Ca－cvO2相對(duì)于單純復(fù)蘇6 h 的Lac 而言，能夠有效提升對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值（P ＜0.05），提示此種方式對(duì)于患者預(yù)后的預(yù)測(cè)具有較高價(jià)值。

綜上所述，早期液體復(fù)蘇后膿毒性休克患者的Pcv－aCO2／Ca－cvO2與復(fù)蘇6 h Lac 是導(dǎo)致死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Pcv－a-CO2／Ca－cvO2聯(lián)合Lac 能夠更加準(zhǔn)確有效地預(yù)測(cè)患者預(yù)后。