趙曉芳 和佳 柳輝 宋春曉

術后譫妄（postoperative delirium，POD）是指患者在經歷過外科手術之后出現的一種可逆的、具有波動性的急性認知功能改變，伴有意識、認知、定向、思維、記憶以及睡眠周期紊亂的短暫性器質性腦綜合征[1-2]，常發(fā)生于術后1~5 d，且夜間多發(fā)。譫妄是老年髖關節(jié)置換患者術后常見并發(fā)癥之一，研究表明，患者年齡越高，術后譫妄的發(fā)生率越高，65歲以上患者術后譫妄的發(fā)生率比年輕患者高4~10倍[3]。術后譫妄不僅增加患者負擔，導致住院時間的延長，同時還增加了髖關節(jié)置換術后假體松動，周圍骨折，以及壓力性損傷、跌倒、下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。據報道，骨科術后譫妄發(fā)生率為5%~61%[4-6]。越來越多的醫(yī)療機構都將譫妄納入成為老年患者護理質量評估的重要指標之一[7-8]。老年髖關節(jié)置換術后譫妄的發(fā)生所導致的不良后果嚴重影響患者預后，加重家庭負擔。本研究通過臨床對照實驗，探討多維度護理干預對老年髖關節(jié)置換術后患者譫妄的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月—2017年6月在華北醫(yī)療集團邢臺總醫(yī)院住院行髖關節(jié)置換手術的老年（年齡≥65歲）患者作為研究對象，排除經體格檢查及腦部CT掃描存在臨床顱腦器質性病變；合并嚴重老年癡呆；既往有精神疾病史；既往有濫用精神類藥物和酒精史。將其中實施多維度護理干預的26例患者作為觀察組，按照組間基本特征匹配的原則選擇29例常規(guī)護理的患者作為對照組。對照組中男13例，女16例；年齡65~90歲；股骨頸骨折18例，股骨粗隆骨折11例。觀察組中男12例，女14例；年齡65~90歲；股骨頸骨折16例，股骨粗隆骨折10例。兩組患者均行髖關節(jié)置換術。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 按照髖關節(jié)置換圍手術期護理常規(guī)，患者入院進行常規(guī)評估（疾病風險評估、自理能力評估、營養(yǎng)篩查、跌倒、壓力性損傷、血栓等各類風險評估）術前各項檢查，進行術前、術后健康宣教，教會患者基本功能練習，進行有效咳嗽深呼吸指導。對于疼痛閾低的患者結合病情合理給予鎮(zhèn)痛藥物。

1.2.2 觀察組 在對照組護理的基礎上，實施多維度護理干預。具體措施如下:

（1）積極糾正患者內環(huán)境紊亂： 研究證實術前血色素水平、術中出血量、水電解質紊亂均與譫妄的發(fā)生有關[9]。電解質紊亂可導致患者乏力、嗜睡、意識迷糊甚至昏迷[10]。評估患者水、電解質平衡情況，營養(yǎng)狀況，肢體活動度等情況，針對存在水電解質紊亂、低蛋白血癥、貧血的患者首先糾正水電解質紊亂、低蛋白血癥、貧血等情況，以免影響手術。術后嚴密監(jiān)測患者生命體征，各項化驗指標，有異常及時采取有效措施糾正，保證患者內外環(huán)境平衡，減少譫妄的發(fā)生。

（2）早期進行認知干預：病室內掛掛歷、鐘表，顯示時間、日期。按患者平時習慣定時播放患者喜歡的戲曲、評書及新聞廣播等節(jié)目。鼓勵患者進行益智游戲，鼓勵親屬探望。幫助聽力、視力下降患者佩戴助聽器、眼鏡，使患者感知自己所處環(huán)境[11]。有研究提出，對住院患者提供老花鏡可以有效預防譫妄發(fā)生[12]。

（3）糾正低氧血癥：低氧血癥與術后譫妄的發(fā)生密切相關[13]，氧療是預防術后腦缺氧，避免術后譫妄的一項重要措施。術前監(jiān)測患者血氧飽和度（SpO2）,給予患者持續(xù)低流量氧氣吸入，每天2次，每次1 h。術后48 h給予持續(xù)低流量氧氣吸入，可將患者的床頭維持在15°~30°，使肺部更好地進行血氧交換。

（4）強化睡眠管理：睡眠質量差是譫妄的獨立因素。老年患者睡眠質量較差。休息不好可誘發(fā)譫妄的發(fā)生。減少噪音，晚上22:00之后保持病房、樓道安靜，醫(yī)護減少夜間查房、巡視，采取家屬陪伴管理制度。睡前使用非藥物放松療法（安神茶或牛奶、音樂放松、背部按摩）促進睡眠。集中各項治療和護理在白天，避免夜間進行，必要時可使用藥物促進睡眠。

（5）疼痛管理：疼痛被評為人體的“第五大生命體征”，如疼痛得不到及時緩解，可誘發(fā)譫妄的發(fā)生。據相關報道[14]，術后疼痛與譫妄的發(fā)生成正比，緩解疼痛可以有效降低譫妄的發(fā)生?；颊呷朐杭床捎贸版?zhèn)痛模式，口服西樂葆每日1次，護士使用疼痛數字評分法(NRS)對患者進行疼痛評估，其中（1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~10分為重度疼痛）。 輕度疼痛者每天評估1次，可給予心理護理，分散患者注意力、冰敷等方法緩解患者疼痛；中度疼痛者每天評估2次，上午、下午各1次，同時在1 h內告訴主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，醫(yī)生根據情況進行相應處理：雙氯芬酸鈉利多卡因注射液2 ml（或復方雙氯芬酸鈉注射液25 mg）肌內注射，緩解疼痛；重度疼痛者，立即通知醫(yī)生，并按疾病護理診療常規(guī)在30 min內進行處理:每天氟比洛芬酯靜點，每日2次，必要時配合雙氯芬酸鈉利多卡因注射液2 ml（或復方雙氯芬酸鈉注射液25 mg）肌內注射，緩解疼痛。

（6）減少管路刺激：EARS護理快速康復模式減少術中引流管、尿管對機體刺激，術中一般不留置尿管，如需要留置尿管，應在術后6 h盡早去除尿管，協助患者盡早排尿，減少刺激，保證舒適。

（7）早期功能練習 ：盡早改變患者體位，可以有效改善患者心肺功能，肢體肌力，減少譫妄的發(fā)生。術前健康宣教教會患者進行床上大小便，指導患者進行吹氣球練習提升肺功能。指導患者深吸氣咳嗽自主排痰，患者手術當天回病房隨即便開始進行下肢踝泵練習，股四頭肌等長運動，術后當天進行床邊不負重站立，扶拐患肢部分負重行走。

1.3 觀察指標

（1）譫妄：參照美國精神病學協會制定的譫妄評定法譫妄評分量表[15]，包括急性起病、注意障礙、思維混亂、意識水平的改變、定向障礙、記憶力減退、知覺障礙、精神運動性興奮、精神運動性遲緩、精神狀況波動性和睡眠—覺醒周期的改變共11項?？偡执戆Y狀的嚴重程度，譫妄評分標準為：<19分提示無譫妄，20~22分為可疑譫妄，>22分提示有譫妄。

（2）住院時間和滿意度：采用華北醫(yī)療集團邢臺總醫(yī)院院內自制住院患者滿意度調查問卷進行滿意度評分，包括基礎護理、服務技術水平等方面。滿分100分，≥90分為非常滿意，70~89分為滿意，<70分為不滿意。滿意率=（滿意+非常滿意）例數/總例數×100%。記錄兩組患者住院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理分析，計數資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后譫妄發(fā)生情況比較

實施多維度護理干預后，觀察組譫妄的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者術后譫妄發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者術后住院時間、滿意率比較

實施多維度護理干預后，觀察組平均住院時間短于對照組，觀察組患者的滿意率高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者住院時間、滿意度比較

3 討論

人口老齡化是當前全球共同面臨的問題，2050年將進入到深度老齡化階段。隨著人口老齡化進程加快，我國老年人口在不斷增加，綜合醫(yī)療技術水平的提高，約50%老年人有手術需求。據相關報道，擇期手術中譫妄發(fā)生率達15%~25%[16]，而骨科手術譫妄的發(fā)生率達50%之高，多見于髖關節(jié)置換術后。目前術后譫妄的發(fā)生確切機制尚不清楚，現有研究認為譫妄風險因素可能是術前認知功能的下降。年齡，腦血管疾病病史；其他風險因素包括：麻醉、大手術、精神藥物的使用、睡眠障礙、視覺和聽覺障礙、感染和電解質紊亂、酒精中毒、肢體約束、導尿管、營養(yǎng)不良和急性疼痛[10]。

本研究中多維度護理干預措施可以有效預防譫妄的發(fā)生，通過查閱大量譫妄危險因素資料，并結合髖關節(jié)置換術后患者特點，對患者進行評估，制定干預措施，積極糾正內環(huán)境紊亂、氧療、疼痛管理、保證睡眠周期，有效降低譫妄的發(fā)生率，縮短住院時間，提高患者滿意度。因此，應早期、多種干預措施共同作用，預防患者譫妄的發(fā)生。

本研究結果表明，觀察組患者譫妄的發(fā)生率11.54%明顯低于對照組的37.93%。說明多維度護理評估干預措施可以有效減少譫妄的發(fā)生，觀察組患者滿意度高于對照組。老年患者術后譫妄的發(fā)生與多方面因素有關，因此正確識別篩選顯得尤為重要。護士24 h守護在病房，與患者的接觸最多，也是譫妄識別、處理和預防的一線工作人員[17]。加強對臨床護理人員譫妄的相關培訓是最有效和最基本的前提和措施。

綜上所述，多維度護理干預措施可以有效減少譫妄的發(fā)生，縮短患者住院時間，提高患者滿意度，減少醫(yī)療資源占用，提高社會效益。