孔祥靜 李娟 李華飛

腦卒中是我國居民首位死亡原因，包括缺血性、出血性2類，其中缺血性腦卒中占比高達90%，流行病學數(shù)據(jù)顯示[1]，國內(nèi)缺血性腦卒中發(fā)病率約為170~200/10萬，出血性腦卒中約為12~15/10萬。文獻[2]報道顯示，腦卒中發(fā)病平均年齡為63歲，是老年人中的常見疾病，且發(fā)病率、致殘率、復發(fā)率均偏高，對患者生理、心理影響極大。家庭功能是指家庭滿足家庭成員需求的能力，能有效反映家庭成員承擔生活事件及壓力源的能力。相關(guān)研究[3-4]顯示，家庭功能對老年腦卒中患者生存質(zhì)量、健康行為具有一定影響，而國內(nèi)有關(guān)腦卒中患者家庭功能的研究不足。本研究從含義、評估方法、影響因素及護理干預4方面入手，對老年腦卒中患者家庭功能的研究進展進行綜述。

1 家庭功能的概念

當前研究對家庭功能的探究可分為2個理論取向，即結(jié)果取向、過程取向。①結(jié)果取向。結(jié)果取向是指采取家庭表現(xiàn)出的具體特征對家庭功能進行定義，代表人物有Olson、Shek，其中Olson認為家庭功能的評價指標有親密度、適應性、溝通；結(jié)果取向的家庭功能概念對家庭功能的作用結(jié)果保持高度關(guān)注，據(jù)此對家庭類型實施劃分，有助于實現(xiàn)對家庭功能狀態(tài)的初步判斷。②過程取向。過程取向是指通過家庭能完成的任務對家庭功能進行界定，代表人物有Skinner、Epstein，其中Skinner界定的家庭功能包含7方面內(nèi)容，分別為角色、溝通、價值觀、情感表達、情感卷入、任務完成及控制，該取向?qū)彝ハ到y(tǒng)實現(xiàn)功能的過程保持高度關(guān)注，強調(diào)密切關(guān)注家庭完成任務的能力，據(jù)此采取針對性干預措施。上述2個取向僅關(guān)注了家庭功能的單一方面，未能概括其整體，臨床實踐中應有機結(jié)合兩取向理論，以全面評價家庭功能[5]。

2 老年腦卒中患者家庭功能的評估

老年腦卒中患者家庭功能評估常用量表有家庭功能評估量表（FAD）、家庭親密度與適應性量表（FACESⅡ-CV）、家庭關(guān)懷度指數(shù)量表（APGAR）、家庭環(huán)境量表（FES）4個，4量表的信效度均在國內(nèi)外研究中得到證實，能實現(xiàn)對腦卒中患者家庭功能的有效評估，但仍存在些許不足，如FES、FACESⅡ-CV量表條目多、適用性差，且4個量表修訂時間偏早、缺乏本土化背景等，量表具體內(nèi)容如下。

2.1 家庭功能評估量表（FAD）

該量表由Epstein等于上世紀80年代編制而成，1999年經(jīng)劉培毅等翻譯、修訂得到中文版，適用于12歲以上家庭成員，F(xiàn)AD量表共有7個分量表，分別為問題解決、情感反應、情感介入、角色、溝通、行為控制及總功能，共計60個條目，均采取4級評分法，分值為1～4分，如“完全同意”，則1分，“完全不同意”，則4分，量表總分為60～240分，評分越高則家庭功能越差；量表Cronbach’s α系數(shù)為0.81[6]。

2.2 家庭親密度與適應性量表（FACESⅡ-CV）

該量表由Olson于上世紀90年代末編制而成，經(jīng)費立鵬翻譯、修訂得到中文版，量表包括親密度、適應性兩部分，對應條目數(shù)分別為16個、14個，共30個條目，均采取5級評分法，分值為1～5分，對應“從未如此”“偶爾”“有時”“經(jīng)常”“一直如此”，量表總分為30～150分，評分越高，則家庭親密度與適應性越好；量表Cronbach’s α系數(shù)為0.68~0.85，信效度表現(xiàn)良好[7]。

2.3 家庭關(guān)懷度指數(shù)量表（APGAR）

該量表由Smilkstein于上世紀70年代末編制而成，量表共5個條目，分別為適應度、情感度、合作度、親密度、成長度，均采取3級評分法，分值為0~2分，對應“從不”“有時”“經(jīng)?！?，總分為0～10分，0~3分，則家庭功能嚴重障礙，4~6分，則中度障礙，7~10分，則家庭功能良好[8]。

2.4 家庭環(huán)境量表（FES）

Moos等1981年編制了該量表，其從10個方面評價不同類型的家庭社會和環(huán)境特征，以幫助個體和家庭成員了解自身家庭的特征和危機狀態(tài)下的家庭狀況。共90道是非題，“是”計1分，“否”計2分，各維度得分越高代表特性越強。國內(nèi)學者對量表進行三次修訂，形成家庭環(huán)境量表中文版（FES—CV），目前國內(nèi)用于評價精神分裂癥病人的家庭，但其是否適合評價有其他類缺陷的家庭并說明該量表隨時間變化的靈敏性，還需要做進一步的研究。

3 老年腦卒中患者家庭功能的影響因素

現(xiàn)有研究對腦卒中患者家庭功能影響因素分析結(jié)果不一，對各研究相同因素進行整理，得到老年腦卒中患者家庭功能的影響因素有家庭經(jīng)濟狀況、病程、社會支持、應對方式等，包括家庭結(jié)構(gòu)、家庭經(jīng)濟收入、社會支持、家庭發(fā)展階段與突發(fā)生活事件4個方面，其中社會支持屬于家庭功能的重要影響因素。

3.1 家庭結(jié)構(gòu)

家庭功能的實現(xiàn)需得到相關(guān)結(jié)構(gòu)的支持，劉宏麗等[9]在家庭功能對腦卒中患者日常生活能力及抑郁的影響的研究中發(fā)現(xiàn)有無配偶腦卒中患者日常生活能力表現(xiàn)不一，且無配偶患者更易發(fā)生抑郁，而其他研究顯示，離異、獨居、喪偶屬于腦卒中患者抑郁的重要應激源，究其原因，無配偶會加劇患者孤獨感，加之軀體患疾，其應激能力顯著減弱，故更易產(chǎn)生抑郁情緒。其他[10-11]研究顯示，已婚患者家庭功能相較于未婚或離異患者家庭功能更好，究其原因，患病后配偶能給予患者相應生活照護，緩解子女的照護負擔，能保證其他家庭成員的生活、工作正常進行，促使家屬對患者康復治療保持積極態(tài)度，能減少家庭沖突或障礙；此外，配偶照護與子女或保姆照護相比，更為全面，且有耐心，能改善適應性。

3.2 家庭經(jīng)濟收入

腦卒中患者多伴有不同程度的后遺癥，康復進程漫長，對經(jīng)濟支持具有較大依賴性，而經(jīng)濟是造成家庭沖突或家庭功能障礙的主要因素之一。相關(guān)研究[12]顯示，腦卒中發(fā)生會增加家庭經(jīng)濟負擔，而持續(xù)性經(jīng)濟負擔會消磨家庭成員耐心，引起家庭矛盾，造成家庭功能障礙，且家庭經(jīng)濟收入狀況越差，家庭功能障礙風險越大。魯俊華等[13]研究認為，家庭成員患病后，家庭會出現(xiàn)相應的情感反應，患者為家庭經(jīng)濟支柱或家庭主婦，則家庭成員需面對相應問題，如治療費用、照護任務，可引發(fā)不同程度的家庭功能障礙。而其他[14]研究顯示，家庭人均月收入對家庭適應性無顯著影響，但與家庭親密度顯著相關(guān)，該結(jié)論在癌癥患者家庭功能研究中得到證實，而在腦卒中患者中還有待研究確定。

3.3 社會支持

家庭系統(tǒng)論認為，家庭屬于開發(fā)系統(tǒng)，其功能發(fā)揮受社會的影響較大，劉婧等[15]研究指出，社會支持與腦卒中患者身心健康呈正相關(guān)性，而家庭屬于患者的主要社會支持資源，家庭結(jié)構(gòu)完整度對疾病轉(zhuǎn)歸有顯著影響。吳曉云等[16]研究顯示，社會支持與患者家庭功能狀況呈正相關(guān)性，社會支持水平越高，則家庭功能狀況越好；究其原因，患病后能得到家庭內(nèi)部、外部的支持或幫助，能保障治療順利進行，促使患者患病后盡快回歸社會；而部分患者在社會支持充足情況下，仍會出現(xiàn)家庭成員因關(guān)系惡化情況，家庭功能未能得到充分發(fā)揮，究其原因，社會支持包括主觀支持、客觀支持及社會支持利用度3個方面，如主觀支持、客觀支持充足，而支持的利用度偏低，則會弱化社會支持作用，整個家庭在物質(zhì)、精神2個層面負擔能未得到緩解，家庭功能障礙風險仍偏高。

3.4 家庭發(fā)展階段與突發(fā)生活事件

從家庭系統(tǒng)論出發(fā)，家庭并非一成不變的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，其處于發(fā)展狀態(tài)，且不同階段，家庭任務、家庭親密度與適應性均會存在差異。相關(guān)[17]研究顯示，根據(jù)結(jié)婚時間對家庭發(fā)展階段進行劃分，則5年、10年、15年屬于分界點，結(jié)婚1~5年夫妻關(guān)系處于上升階段，家庭親密度與適應性均處于上升階段；結(jié)婚5~10年是夫妻關(guān)系極易波動的階段，家庭親密度與適應性呈下降趨勢；結(jié)婚15年后，夫妻關(guān)系又得到改善，家庭親密度與適應性將有所變化。而其他[18-19]研究認為，家庭發(fā)展階段對家庭功能的影響與突發(fā)事件有關(guān)，不同階段對應相關(guān)突發(fā)事件，如離異、家庭成員患病、死亡等，上述事件的發(fā)生會影響到家庭成員關(guān)系，導致家庭出現(xiàn)新的適應，促使家庭成員團結(jié)，增強家庭功能；腦卒中的發(fā)生對整個家庭與家庭成員而言均屬于突發(fā)應激事件，導致家庭成員的溝通方式、情感關(guān)系均有所改變，家庭功能也會伴有不同變化。現(xiàn)有研究在家庭發(fā)展階段與突發(fā)生活事件方面的研究仍較少，還有待深入探討。

4 老年腦卒中患者家庭功能的護理干預

家庭系統(tǒng)理論認為，家庭成員是家庭系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，各家庭成員間是緊密聯(lián)系且相互影響的，患者康復護理中不能著眼于個體，應加強個體與家庭的聯(lián)系，實現(xiàn)在家庭系統(tǒng)中解決康復護理問題。

4.1 護理干預時機及場所

老年腦卒中患者家庭功能護理干預時機應在出院前后，且干預場所以家中為主。老年腦卒中功能患者家庭功能有效干預時間為出院前1~2 d或出院后立即實施。丁蓉霞等[20]研究顯示，患者出院后立即開展家庭延續(xù)護理干預，且以出院后2個月為強化期，出院后3～6個月為維持期，面向患者家屬開展健康教育、音樂療法及心理干預，并協(xié)同開展延續(xù)性護理，結(jié)果顯示，老年腦卒中患者肢體運動功能得到顯著改善，且患者生理、心理狀態(tài)良好。

4.2 護理干預持續(xù)時間

老年腦卒中患者家庭功能護理干預持續(xù)時間集中在3~6個月，與患者延續(xù)性康復護理時間保持一致。孫曉禎等[21]研究顯示，缺血性腦卒中患者家庭功能干預持續(xù)時間與延續(xù)性康復護理時間一致，均為3個月，結(jié)果顯示，患者日常生活活動能力、自我效能感、健康狀況均較好，且焦慮、抑郁評分顯著降低。何敏蘭等[22-23]研究針對社區(qū)康復腦卒中患者實施為期6個月的家庭簽約服務，持續(xù)時間與常規(guī)社區(qū)康復訓練時間一致，結(jié)果顯示，患者自我感受負擔得到緩解，且日常生活活動能力、家庭功能得到改善。

4.3 護理干預模式

當前以家庭功能為基礎的治療理論較多，最具代表性的理論有跨情境的多維家庭治療 (MDFT) 、家庭系統(tǒng)治療 (FST) 、以依戀為基礎的家庭治療 (ABFT) 等，根據(jù)上述理論衍生出的護理干預策略有鏈式親情護理、家庭延續(xù)性康復護理、醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理等。①鏈式親情護理。鏈式親情護理強調(diào)與患者家屬建立聯(lián)系，便于交流患者院內(nèi)治療及康復狀況，確保家屬能及時匯報患者院外康復狀況，便于醫(yī)護人員指導家屬協(xié)助、監(jiān)督患者開展康復訓練，促進其康復進程。岳泓玲等[24]在腦卒中偏癱患者中應用鏈式親情護理，結(jié)果顯示，與常規(guī)護理相比，鏈式親情護理組患者Fugl-Meyer運動功能評分、生活質(zhì)量評價明顯高于常規(guī)護理組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護理組患者。郭菲菲等[25]在缺血性腦卒中伴高血壓患者中應用鏈式管理模式下的健康教育，將患者家屬納入健康教育團隊中，結(jié)果顯示，觀察組患者焦慮、抑郁情緒評分顯著低于對照組，且生活質(zhì)量評價顯著高于對照組。②家庭延續(xù)性康復護理。家庭延續(xù)性康復護理是指康復護理延伸至患者家庭，并充分發(fā)揮家庭成員在護理中的作用。家庭延續(xù)性康復護理強調(diào)對患者家庭實施評估，明確患者主要照顧者照護能力、康復監(jiān)督作用等，并充分發(fā)揮家庭成員的照護、監(jiān)督功能。吳金香等[26]在腦卒中吞咽障礙患者中應用家庭延續(xù)性護理，對患者家庭實施評估，面向患者主要照顧者開展系統(tǒng)培訓，結(jié)果顯示，觀察組患者吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且照顧者管理能力高于對照組。沈向英等[27]在腦卒中患者中應用家庭參與式延續(xù)性護理，鼓勵家庭成員積極參與延續(xù)性護理工作中，配合護理人員開展健康教育、康復護理，并監(jiān)督患者開展康復訓練，結(jié)果顯示，觀察組患者日常生活能力評分顯著高于對照組。③醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理。醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理模式是指將醫(yī)院、社區(qū)與患者家庭進行無縫對接，充分發(fā)揮社區(qū)、家庭的協(xié)同作用，以保證腦卒中患者的院外護理服務質(zhì)量。李晗[28]在腦卒中康復期患者中應用醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理模式，構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”3方共享網(wǎng)絡，在家庭成員協(xié)同下開展家庭護理工作，結(jié)果顯示，觀察組患者出院6個月后運動功能評分高于對照組，且日常生活能力評分高于對照組。馬美麗等[29-30]在腦卒中患者中應用健共體家庭-社區(qū)-醫(yī)院風險預警系統(tǒng)三維聯(lián)動模式，能實現(xiàn)對腦卒中患者病情的及時掌握，可實現(xiàn)快速診斷、及時干預，結(jié)果顯示，觀察組患者分診時間、急救時間顯著短于對照組，觀察組搶救成功率高于對照組。

總之，家庭是復雜的綜合性整體，而當前腦卒中患者家庭功能水平整體偏低，且影響因素復雜，導致家庭功能在腦卒中護理未能得到充分發(fā)揮，臨床需積極完善以家庭功能為基礎的護理模式，改善患者預后及生存質(zhì)量，保障家庭成員的身心健康。同時，現(xiàn)有家庭功能評估工具多從國外引進，與我國國情的符合度較低，后續(xù)研究應著眼于創(chuàng)立、發(fā)展與完善符合國內(nèi)實情的家庭功能測量工具，改進以家庭功能為基礎的護理模式。