顧新彩 李芳 樂(lè)碧芳 易瑜華

吞咽障礙是腦卒中、阿爾茲海默癥、帕金森病等疾病常見(jiàn)癥狀[1]。口腔、咽、喉與食管等部位組織結(jié)構(gòu)退行性病變，舌運(yùn)送能力減退，咽啟動(dòng)延遲，食團(tuán)提前后漏或喉滲透等為發(fā)生吞咽障礙直接原因。數(shù)據(jù)顯示腦卒中發(fā)病3 d內(nèi)吞咽障礙發(fā)生率最高可達(dá)67%[2]，尤其對(duì)老年吞咽障礙患者，易誘發(fā)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁、社交障礙等諸多并發(fā)癥。護(hù)士主導(dǎo)進(jìn)行有效的吞咽評(píng)估、基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練已經(jīng)成為防護(hù)與改善吞咽功能的關(guān)鍵。此外，增稠的液體具備更高黏度與更慢流速，不僅不會(huì)減緩腦卒中吞咽障礙胃腸道對(duì)液體吸收概率，對(duì)比稀薄液體，還具有更強(qiáng)可控性[3]。通常采取床旁洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估篩查吞咽障礙，其簡(jiǎn)單易行、耐受度高，但評(píng)估不同性狀食物吞咽情況達(dá)標(biāo)較低[4]。容積-黏度吞咽測(cè)試(V-VST)被證實(shí)靈敏度與特異度優(yōu)良，可快捷、簡(jiǎn)單、有效評(píng)估吞咽障礙患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究通過(guò)對(duì)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估篩查結(jié)果為2級(jí)及以上患者，采取V-VST，按照結(jié)果制訂針對(duì)性食物形態(tài)、進(jìn)食方案、視頻功能鍛煉等集束化方案，最大程度促進(jìn)患者吞咽能力康復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年12月—2019年11月入住神經(jīng)內(nèi)科的172例患者為研究對(duì)象。納入條件：均已臨床診斷為腦卒中、阿爾茨海默病、帕金森病、多發(fā)性硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)及以上；能以文字、圖片或語(yǔ)言溝通，且無(wú)精神、意識(shí)障礙；愿意配合實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練；自愿加入本研究課題，簽署知情同意書(shū)。排除條件：拒絕加人項(xiàng)目研究者; 既往有認(rèn)知障礙或精神疾患病史者；意識(shí)障礙無(wú)法配合康復(fù)訓(xùn)練者；依從性差的患者；死亡或自愿退出研究的病例。將2018年12月—2019年5月入住神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估確定存在吞咽功能障礙的86例患者作為對(duì)照組；將2019年6—11月入住神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估確定存在吞咽功能障礙、病情程度、基礎(chǔ)疾病、年齡與對(duì)照組匹配的86例患者作為觀察組。對(duì)照組中男55例，女31例；年齡43~69歲，平均年齡54.79±5.06歲；病程7~43 d，平均21.90±2.41 d。觀察組中男53例，女33例；年齡41~72歲，平均年齡53.78±4.20歲；病程8~45 d，平均19.90±2.63 d。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 予以常規(guī)護(hù)理：①入院宣教。講解疾病發(fā)生原因、風(fēng)險(xiǎn)因素、臨床癥狀、疾病治療過(guò)程、口腔護(hù)理、吞咽功能訓(xùn)練及其他輔助治療等。②吞咽訓(xùn)練。包括按摩面部、冰刺激、空吞咽訓(xùn)練、咀嚼無(wú)糖口香糖訓(xùn)練、聲門(mén)上吞咽訓(xùn)練。③營(yíng)造良好攝食環(huán)境、心理支持、交代飲食體位和姿勢(shì)及進(jìn)食速度。④按照洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果，依次給患者喂食高(10 g×2奧特順咽+200 ml溫水)-中(5 g×1奧特順咽+200 ml溫水)-微(3.75 g×0.67奧特順咽+200 ml溫水)稠度食物5 ml、10 ml、20 ml，一口咽下，觀察血氧飽和度是否嗆咳，及吞咽前后聲嘶、音質(zhì)、音調(diào)改變?cè)O(shè)定稠度和一口安全量。按照3種稠度級(jí)別行食物流動(dòng)測(cè)試與攝食訓(xùn)練，每天2~4次，每次15~20 min，以改善吞咽功能。

1.2.2 觀察組 采取護(hù)士主導(dǎo)評(píng)估的視頻功能鍛煉集束化管理護(hù)理用到臨床實(shí)踐中，以晨會(huì)提問(wèn)方式或護(hù)理集體查房，強(qiáng)化護(hù)理人員集束化護(hù)理相關(guān)知識(shí)掌握度；對(duì)V-VST篩查和評(píng)估進(jìn)行培訓(xùn)，固化護(hù)理人員行為，并從理論授課與臨床實(shí)踐培訓(xùn)、V-VST評(píng)估表制定、一口量和進(jìn)食工具選取、改變食物性狀和黏稠度、進(jìn)食監(jiān)測(cè)表構(gòu)建、錄制吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練小視頻、精準(zhǔn)制定吞咽功能訓(xùn)練7個(gè)方面實(shí)施集束化護(hù)理。具體如下：

（1）統(tǒng)一對(duì)組內(nèi)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核： 包括吞咽障礙危險(xiǎn)因素、早期特征、飲食習(xí)慣、洼田氏飲水試驗(yàn)篩查工具及V-VST應(yīng)用，喂養(yǎng)技術(shù)（姿勢(shì)和飲食、食物放置、進(jìn)食環(huán)境調(diào)整、口腔護(hù)理），窒息處理等應(yīng)急措施。用圖文講解、視頻展示、操作示范、案例教學(xué)等方法，進(jìn)行“V-VST”理論授課并現(xiàn)場(chǎng)示范，如：如何調(diào)配水樣、糖漿樣及布丁樣3種不同黏度的食物，隨后給出1個(gè)模擬案例，每2名學(xué)員1組分別扮演“護(hù)士”和“患者”，交替進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)發(fā)揮。授課老師將P(patients/problems)、I((interventions)、C(comparisons)、O(outcomes)、S(study)模式貫穿鍛煉護(hù)理人員吞咽障礙的評(píng)估能力、常見(jiàn)治療及護(hù)理方案的掌握情況、尋找最佳臨床證據(jù)的能力、護(hù)理目標(biāo)設(shè)置的能力及護(hù)理方案制訂始終。

（2）V-VST評(píng)估表制定：利用V-VST作為口咽吞咽障礙患者篩查、診斷手段，制定測(cè)試低(水樣液體)、中(糖漿稠度)、高(布丁稠度)3種濃度食物，并依照5、10、20 ml推注至患者觀察反應(yīng)，包括：咳嗽、音質(zhì)變化、血氧飽和度、口咽殘留、吞咽次數(shù)等內(nèi)容，根據(jù)每位患者的實(shí)際接受度，逐步降低食物黏稠度，最終飲水無(wú)嗆咳后拔除胃管。

（3）一口量和進(jìn)食工具的選擇：患者或家屬每天早餐前自行評(píng)估食物稠度等級(jí)和一口量，指導(dǎo)正常人每口量稀液體1~20 ml、果醬或布丁5~7 ml、濃稠食物3~5 ml、肉團(tuán)為2 ml，嚴(yán)格按照2~3 ml起開(kāi)始進(jìn)食，酌情增加。結(jié)合每位患者飲食偏好制訂對(duì)應(yīng)飲食方案，進(jìn)行勺子傾斜實(shí)驗(yàn)判斷食物符合標(biāo)準(zhǔn)，要求患者或家屬將每日的配食過(guò)程拍成視頻發(fā)送至微信群。責(zé)任護(hù)士對(duì)操作過(guò)程進(jìn)行評(píng)估并提出指導(dǎo)意見(jiàn)。

（4）進(jìn)食監(jiān)測(cè)表構(gòu)建：內(nèi)容包括患者基本信息(姓名、年齡、床號(hào)、患病時(shí)間)、飲食類型與黏稠度、監(jiān)測(cè)內(nèi)容、緊急處理辦法。其中飲食類型與黏稠度：食用食物增稠劑(奧特順咽)、飲食類型(布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀)等。監(jiān)測(cè)內(nèi)容：進(jìn)餐后有無(wú)濕性嗓音、嗆咳、血氧飽和度是否下降且超過(guò)3%、口腔或咽部是否存有殘留。緊急處理辦法：存在嗆咳、窒息時(shí)采用海姆立克急救法處理，必要時(shí)用負(fù)壓吸引器或者氣管切開(kāi)；呼吸困難伴發(fā)紺者，采取環(huán)甲膜穿刺，重評(píng)患者能否經(jīng)口進(jìn)食。

（5）采取錄制吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練小視頻并進(jìn)行鍛煉：從口腔器官運(yùn)動(dòng)、吞咽輔助手法、感覺(jué)促進(jìn)、吞咽肌群以及呼吸5個(gè)方面訓(xùn)練設(shè)計(jì)適宜患者與家屬院內(nèi)外觀看練習(xí)的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練小視頻，具體錄制內(nèi)容如下：口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：利用口腔屏裝置對(duì)患者面部、口咽部、食道的肌群進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練；強(qiáng)化唇部力量與協(xié)調(diào)訓(xùn)練；舌及軟腭的力量訓(xùn)練；下頜、面部及頰部的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；口腔構(gòu)音訓(xùn)練。吞咽輔助手法訓(xùn)練：行保護(hù)氣道的聲門(mén)上吞咽；超聲門(mén)上吞咽；門(mén)德?tīng)柹萄?；舌制?dòng)吞咽訓(xùn)練；頭抬升訓(xùn)練(Shaker訓(xùn)練)等方式。感覺(jué)促進(jìn)訓(xùn)練：進(jìn)食時(shí)逐漸增加湯匙下壓舌部力量控制；冰凍的棉簽蘸少量醋、檸檬汁或辣椒素，刺激軟腭、舌根及咽后壁，并做空吞咽動(dòng)作；訓(xùn)練進(jìn)食前吸氣、吞咽時(shí)閉氣；用點(diǎn)、按、揉、推手法按摩面部三穴(下關(guān)、頰車、承漿)、枕部三穴(風(fēng)府、啞門(mén)、風(fēng)池)、咽喉三穴(廉泉、天突、人迎)，調(diào)控力度使患者略感按摩部位“酸痛”；冰筷按摩廉泉、地倉(cāng)、頰車、人中、下關(guān)、翳風(fēng)等穴位，并再刺激雙側(cè)軟腭、咽后壁、舌面、舌根和舌體兩側(cè)。吞咽肌群訓(xùn)練：患側(cè)口唇及頰部皮膚按摩；唇肌訓(xùn)練；抗阻力閉唇訓(xùn)練；咀嚼肌和舌肌訓(xùn)練；抵上腭運(yùn)動(dòng)、舌體前伸訓(xùn)練 ；咽喉肌訓(xùn)練；點(diǎn)頭吞咽；發(fā)“啊”音訓(xùn)練；咽部的內(nèi)收深呼吸、吸吮、鼓腮訓(xùn)練。呼吸訓(xùn)練包括：腹式呼吸訓(xùn)練、改良呼吸操等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）吞咽功能評(píng)分：護(hù)理1個(gè)月后，采用吞咽功能評(píng)估量表（我院神經(jīng)科設(shè)計(jì)）評(píng)估，該量表評(píng)分范圍0~10分，劃分為吞咽功能差(≤3分)、較差(4~6分)、基本恢復(fù)(7~9分)、恢復(fù)正常(10分)等，評(píng)分高低與吞咽功能好壞呈正相關(guān)。該量表經(jīng)檢驗(yàn)信效度良好。

（2）生存質(zhì)量評(píng)分：選擇SF-36生活質(zhì)量表實(shí)施評(píng)估，該量表納入生理維度、心理維度、健康教育等維度，累計(jì)各維度均分范圍0~100分，評(píng)分高低與生存質(zhì)量好壞呈正比[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者干預(yù)后的吞咽功能評(píng)分與生存質(zhì)量評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者吞咽功能評(píng)分與生存質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

臨床上對(duì)神經(jīng)源性吞咽障礙所引發(fā)的誤吸等并發(fā)癥通常采用“改變食物質(zhì)量與性狀、改變體位與姿勢(shì)等”手段[7-8]。常忽略早期吞咽障礙篩查與治療、基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練以及個(gè)體化量化食物稠度進(jìn)食等康復(fù)治療后吞咽功能恢復(fù)評(píng)估，是減少誤吸、促進(jìn)功能康復(fù)必要條件[9-10]。另外洼田飲水試驗(yàn)(WST)雖是最常用吞咽篩查方法，卻無(wú)法對(duì)不同性狀食物吞咽狀況做出客觀評(píng)價(jià)，有效篩查隱性誤吸率偏低[11]。查閱現(xiàn)有資料，馬靜等[12]采取V-VST聯(lián)合指脈氧，對(duì)患者實(shí)施不同稠度、體積食物評(píng)估患者吞咽安全性(如濕性嗓音、嗆咳、血氧飽和度下降 ≥ 3%) 及有效性(如口唇閉合功能、口腔或咽部殘留及多次吞咽)，綜合高效篩查評(píng)估顯隱性誤吸病患，利于進(jìn)一步針對(duì)性、個(gè)體化飲食指導(dǎo)[13]。

本研究對(duì)象主要是神經(jīng)內(nèi)科老年腦卒中吞咽障礙患者，且科室內(nèi)仍缺乏有效的吞咽評(píng)估流程[14]，護(hù)理人員尚無(wú)統(tǒng)一的系統(tǒng)性、規(guī)范化禁食、盲目置管、長(zhǎng)期留置胃管或進(jìn)食方法不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)策略；存在長(zhǎng)期留置胃管紊亂患者自我形象，加重患病感，甚至致咽、腭、舌肌的失用性萎縮與吞咽功能退化等問(wèn)題。本研究聯(lián)合護(hù)士主導(dǎo)全面性、預(yù)見(jiàn)性評(píng)估與視頻功能鍛煉集束化管理。具體擬定的方案具有以下有點(diǎn)：①納入操作簡(jiǎn)便、實(shí)用性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)性好V-VST測(cè)試吞咽食物能力；②根據(jù)評(píng)估表制訂詳細(xì)的進(jìn)食方案，統(tǒng)一對(duì)組內(nèi)人員進(jìn)行培訓(xùn)、訓(xùn)練、考核；③接受一口量和進(jìn)食工具的選擇；④錄制吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練小視頻并進(jìn)行鍛煉等多維度集束化干預(yù)內(nèi)容。

結(jié)果顯示，護(hù)理1個(gè)月后，觀察組患者吞咽功能評(píng)分9.04±1.48分高于對(duì)照組5.47±1.23分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組生存質(zhì)量評(píng)分79.80±7.57分優(yōu)于對(duì)照組58.72±8.49分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)了上述護(hù)理管理在提升患者吞咽功能、改善生存質(zhì)量干預(yù)效果顯著。有以下幾個(gè)方面：①V-VST依次從吞咽5 ml類糖漿狀食物起逐步轉(zhuǎn)變一口量或食物稠度使患者安全吞咽，有效減少非必要胃管留置，最大程度地減少管飼時(shí)間，避免稀薄液體滲入氣道所致的隱性誤吸[15]。通過(guò)集束化管理干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)化步驟，獲取了更多早期吞咽功能鍛煉機(jī)會(huì)，增進(jìn)咽喉、軟腭及舌肌吞咽協(xié)調(diào)性、運(yùn)動(dòng)反射靈活性，有效規(guī)避吞咽肌群失用性萎縮。②構(gòu)建吞咽障礙V-VST評(píng)估表，形成一套一口量和進(jìn)食工具選擇，進(jìn)食監(jiān)測(cè)表構(gòu)建，錄制吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練小視頻并進(jìn)行鍛煉等護(hù)理管理流程，既滿足個(gè)體化需求，還發(fā)揮接受培訓(xùn)、訓(xùn)練、考核的護(hù)理人員作用。③進(jìn)食監(jiān)測(cè)量表構(gòu)建，與各項(xiàng)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練小視頻制作，通過(guò)系列適應(yīng)性功能訓(xùn)練和準(zhǔn)確提供不同體積和稠度的食物，充分提升吞咽功能評(píng)估、訓(xùn)練、飲食準(zhǔn)備和生動(dòng)形象健康教育護(hù)理，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，比常規(guī)院內(nèi)籠統(tǒng)稠度量化攝食評(píng)估可解決居家等隨時(shí)隨地食物選取訓(xùn)練遇到的問(wèn)題，這與董小方等[16]研究結(jié)論一致。另外還通過(guò)掌握食物調(diào)配及判斷的原則，改善常規(guī)食譜的稠度、類型等不良風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，基于V-VST的集束化護(hù)理有效促進(jìn)吞咽障礙患者功能康復(fù)，提升患者生存質(zhì)量。