屈 爽，袁一方，梁甲武，胡 巍，郭 斌

1 解放軍醫(yī)學院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 口腔科，北京 100853

2018 年我國第四次口腔流行病學調查顯示，老年人牙周附著喪失(≥ 4 mm)的檢出率為74.2%，牙周病已成為我國成年人失牙的主要原因[1]。既往研究表明，牙周炎與睡眠狀況存在一定聯(lián)系[2]。牙周炎組焦慮和抑郁得分高于對照組[3]。但也有相反研究結論，兩者具體聯(lián)系仍不明確。本研究利用匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)、廣泛性焦慮障礙量表(Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7)、患者健康問卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9) 評估睡眠、焦慮、抑郁情況，配合臨床牙周檢查，研究老年人牙周健康與睡眠狀況、焦慮、抑郁的關系。

對象與方法

1研究對象 選取2020 年6 -11 月就診于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心口腔科門診的老年患者140 例。納入標準：年齡 ≥ 60 歲；文化程度初中以上，能充分理解問卷中問題的含義并根據(jù)自己的情況如實作答；不吸煙或已戒煙2 年以上；近3 個月內未服用過抗生素或接受過牙周治療；余留牙不少于12 顆。排除標準：患有嚴重的未控制的系統(tǒng)性疾??；患有認知障礙性疾病如阿爾茨海默病，不能配合填寫問卷；全身條件太差無法配合牙周檢查者。

2問卷調查 向受試者說明填寫本問卷的目的和意義，簽署知情同意書。受試者填寫基本信息表，內容包括受試者的姓名、性別、年齡、身高、體質量、文化程度等。1)匹茲堡睡眠質量指數(shù)：目前國際通用的睡眠質量評價指標，應用廣泛，分為睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7 個模塊共18 個問題，對睡眠行為和習慣進行評估，綜合評價睡眠質量[4]，計算各模塊得分，并相加得到總分，總分值范圍0～21 分，得分越高，說明睡眠質量越差。按照總分劃分為很好(0～5 分)、還 行(6～10 分)、一 般(11～15 分)、很差(16～21 分)[4]。2)廣泛性焦慮障礙量表：我國專家共識[5]推薦綜合醫(yī)院使用的焦慮初篩量表，信度和效度良好，由7 個問題組成，每個條目按照選項順序賦分為0～3 分，將7 個條目分值相加為總分，總分值范圍0～21 分。按照總分劃分為無(0～4 分)、輕度(5～9 分)、中度(10～14 分)、重度(15～21 分)。3)患者健康問卷抑郁量表：我國專家共識[5]推薦綜合醫(yī)院使用的抑郁初篩量表，具有良好的信度和效度，由9 個問題組成，每個條目按照選項順序賦分為0～3 分，將9 個條目分值相加為總分，總分值范圍0～27 分，按照總分劃分為無(0～4 分)、輕度(5～9 分)、中度(10～14 分)、中重度(15～19 分)、重度(20～27 分)。量表由受試者獨立填寫。研究者當場回收量表，檢查是否有漏填、錯填，請受試者補填及核對改正。

3牙周檢查及分組 使用牙周探針對受試者進行全口牙周檢查，分別檢查每顆牙6 個位點(近中頰側、正中頰側、遠中頰側、近中舌側、正中舌側、遠中舌側)的探診深度(probing depth，PD)和臨床附著喪失(clinical attachment loss，CAL)。采用美國牙周病學會疾病控制與預防中心推薦標準[6]：非同一顆牙上有 ≥ 2 個位點的CAL ≥ 3 mm且有 ≥ 2 個位點的PD ≥ 4 mm，或有1 個位點的PD ≥ 5 mm，診斷為輕度牙周炎；非同一顆牙上有 ≥ 2 個位點的CAL ≥ 4 mm，或非同一顆牙上有 ≥ 2 個位點的PD ≥ 5 mm，診斷為中度牙周炎；非同一顆牙上有 ≥ 2 個位點的CAL ≥ 6 mm且有 ≥ 1 個位點的PD ≥ 5 mm，診斷為重度牙周炎。根據(jù)檢查結果，將受試者分為牙周炎組和對照組，并將牙周炎組進一步分為輕度牙周炎組、中度牙周炎組和重度牙周炎組。牙周檢查由同一名研究者完成，檢查前接受牙周專業(yè)培訓。

4統(tǒng)計學處理 利用Epidata3.0 建立數(shù)據(jù)庫，進行雙人雙錄入，并對數(shù)據(jù)進行邏輯查錯及一致性檢查。使用SPSS23.0 進行統(tǒng)計分析。正態(tài)計量資料以表示，兩組比較使用t檢驗或t′檢驗。多組間比較采用單因素方差分析+兩兩比較LSD-t檢驗。偏態(tài)資料用Md(IQR)表示，組間比較采用秩檢驗(兩組間比較為Wilcoxon 秩檢驗/統(tǒng)計量為Uc，多組間的比較為Kruskal-Wallis 秩檢驗/統(tǒng)計量為Hc)。兩組計數(shù)資料比較使用χ2檢驗。影響因素的分析使用logistic 回歸分析，采用逐步后退法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1研究對象一般情況 140 例中，男性46 例，女性94 例。牙周炎組男性28 例，女性68 例，平均年齡65.43 歲，文化程度高中以下30 例，高中及高中以上66 例，平均體質量指數(shù)(body mass index，BMI) 為23.00 kg/m2，輕度牙周炎61 例，中度牙周炎26 例，重度牙周炎9 例。對照組男性18 例，女性26 例，平均年齡64.36 歲，文化程度高中以下12 例，高中及高中以上32 例，平均BMI 為24.08 kg/m2。牙周炎組與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組老年人基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline information between the two groups

2牙周炎患者各量表得分與對照組比較 牙周炎組與對照組睡眠質量得分差異有統(tǒng)計學意義(P=0.015)；牙周炎組睡眠效率得分高于對照組(P=0.005)，對照組入睡情況優(yōu)于牙周炎組(P=0.026)；同時，牙周炎組PSQI 總分高于對照組(P=0.029)。即對照組睡眠質量優(yōu)于牙周炎組，睡眠效率高于牙周炎組，整體睡眠情況優(yōu)于牙周炎組。牙周炎組與對照組GAD-7 得分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，PHQ-9 得分差異也無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。提示老年人群的焦慮和抑郁與牙周炎可能無關聯(lián)。見表2。

表2 牙周炎組與對照組各量表得分比較[Md(IQR)]Tab.2 Comparison of scale scores between the two groups (Md[IQR])

3不同嚴重程度牙周炎組各量表得分比較 PSQI總分比較：三組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.014)。其中，輕度牙周炎組的PSQI 總分低于中度以及重度牙周炎組。提示相比于輕度牙周炎患者，中、重度牙周炎患者整體睡眠情況較差。PHQ-9 得分比較：三組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.009)。其中，重度牙周炎組的PHQ-9 得分高于輕度牙周炎組。GAD-7 得分比較：三組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。以GAD-7 得分＞9 為焦慮指標異常、PHQ-9 得分＞9 為抑郁指標異常，按照牙周炎嚴重程度進行分組比較，結果發(fā)現(xiàn)牙周炎嚴重程度與焦慮或抑郁的關聯(lián)性并不顯著。見表4。

表3 牙周炎嚴重程度與各量表得分的關系Tab.3 Relationship between different severity of periodontitis and scale scores

表4 牙周炎嚴重程度與焦慮、抑郁指標異常的關系(n,%)Tab.4 Relationship between different severity of periodontitis and abnormal conditions of anxiety and depression (n,%)

4PSQI、GAD-7、PHQ-9 得分對牙周炎發(fā)生的影響關系分析——logistic 回歸 回歸設計：建立非條件logistic 回歸模型，以是否患有牙周炎為應變量，賦值1=牙周炎，0=非牙周炎。以GAD-7 得分、PHQ-9 得分、PSQI 得分為自變量。其中，GAD-7 得分、PHQ-9 得分按照是否異常(＞9 分)進行兩分類轉化：賦值1=GAD-7/PHQ-9 異常，0=GAD-7/PHQ-9 正常。PSQI 得分按原型數(shù)值直接納入。回歸過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α入選=0.05?；貧w結果：僅PSQI 被保留在回歸方程(P＜0.05，OR=1.138)。提示PSQI 為牙周炎的獨立關聯(lián)因素。見表5。

表5 牙周炎發(fā)生的關聯(lián)因素分析之logistic 回歸結果Tab.5 Logistic regression analysis of factors related to periodontitis

討論

2018 年我國第四次口腔流行病學調查顯示，30 歲以上年齡組牙齦出血檢出率為82.6%～88.4%之間，牙石檢出率超過90%，附著喪失(≥ 4 mm)的檢出率隨著年齡增加，在65～74 歲年齡組達到了74.2%[1]。牙周問題會帶來牙齦出血、牙周膿腫、牙齒松動、脫落等一系列口腔健康問題，已經(jīng)成為老年人失牙的主要原因。

近年來有研究證實，慢性牙周炎與睡眠情況相關。Karaaslan 和Dikilita?[2]根據(jù)牙周炎嚴重程度對受試者進行分組，結果顯示牙周炎越重的人群，PSQI 總分越高，且PSQI 中各部分分值也越高，表明牙周炎越重，睡眠情況越差。一項納入200 名研究對象的病例對照研究結果顯示，牙周病組睡眠質量差者占比高于對照組，睡眠質量與牙周炎存在相關性；睡眠質量差是牙周炎的危險因素(OR=3.04)，睡眠質量不佳的人群牙周炎的患病風險大大提高[7]。此結論也在本研究的老年人群中得到印證。有研究調查了3 624 名研究對象，研究表明，睡眠時間 ≥ 7 h 且不存在睡眠問題的人群，患重度牙周炎的風險會降低(OR=0.6)；并且這個趨勢在牙周炎患者中更為明顯[8]。然而在另外一項研究中，并未發(fā)現(xiàn)睡眠質量以及睡眠時間與牙周炎存在顯著聯(lián)系，與上述結果存在矛盾[9]。睡眠與牙周炎的關系尚不明確，且在各項研究中出現(xiàn)不同結果。一方面，睡眠不足會影響機體免疫能力，導致炎癥反應的異常，可能誘發(fā)或加重牙周炎[10-13]；另一方面，牙周炎引起的系統(tǒng)性炎癥，可能會對睡眠時間產生影響。睡眠不足雖然會激活炎癥通路，但引起機體炎癥反應可能需要更持久的睡眠缺失才會出現(xiàn)[14-17]。因此，牙周炎與睡眠時間的關系在不同研究中出現(xiàn)了不一致的結果。

本研究結果表明，相比輕度牙周炎患者或無牙周炎人群，中重度牙周炎患者睡眠狀況不佳，尤其表現(xiàn)在睡眠質量和睡眠效率上，說明牙周健康狀況較差的人群，睡眠質量及睡眠效率也較差?；貧w分析結果進一步說明了睡眠不佳可能是牙周炎的風險因素。研究結果提示牙周健康與睡眠狀況可能相互影響。目前尚未發(fā)現(xiàn)關于牙周炎干預治療對睡眠狀況影響的相關研究，課題組下一步將會立足于牙周炎與睡眠的關系，對牙周炎干預治療的影響進行研究。

隨著社會的發(fā)展、工作壓力的增大以及社會因素的多元化，心理健康逐漸引起人們的重視，關于身心疾病的研究也得到了廣泛關注。目前，已有研究報道了焦慮和抑郁與牙周健康狀況的關系。有研究采用漢密爾頓抑郁量表和漢密爾頓焦慮量表對中重度牙周炎患者和基本情況匹配的對照組進行比較，結果顯示牙周炎組的抑郁和焦慮評分均高于對照組(P＜0.05)，并且臨床附著喪失水平與焦慮總分、抑郁總分均呈顯著正相關(P＜0.05)[3]。一項納入了40 篇研究的Meta 分析顯示，牙周病與抑郁顯著相關，OR值為1.70，與焦慮也存在顯著的相關性，OR值為1.36，并且牙周病患者的抑郁和焦慮評分也顯著高于對照組[18]。Coelho 等[19]證實，發(fā)生常見精神障礙包括焦慮、抑郁、失眠的人群牙周炎發(fā)生率較其他人人、群高出約50%。然而在一項包含近2 000 例年輕人的研究中發(fā)現(xiàn)，焦慮和抑郁與牙周病的患病率并無顯著相關性[20]，該研究結果可能與年齡是牙周炎的危險因素有關，受試者年齡偏小，牙周病的發(fā)病率偏低。另外一項研究通過抑郁自評量表將慢性牙周炎患者分為抑郁組和對照組，對患者進行牙周基礎治療，6 周后再次進行牙周檢查并填寫抑郁自評量表，結果顯示抑郁組在進行牙周基礎治療后抑郁自評量表得分降低(P＜0.05)，并且抑郁組牙周炎的改善程度不如對照組(P＜0.05)，說明牙周基礎治療對抑郁情緒的改善可能產生積極的作用，另外一方面，抑郁情緒對牙周基礎治療的效果會產生一定的負性影響[21]。

關于焦慮和抑郁影響牙周炎的相關機制目前尚未明確。一方面有研究者認為焦慮以及抑郁的患者垂體-腎上腺軸功能出現(xiàn)異常，神經(jīng)內分泌系統(tǒng)隨之改變，糖皮質激素分泌增加，造成機體免疫反應的抑制，進而機體對牙周炎致病菌的易感性增強[22-23]。另外一方面，焦慮以及抑郁的患者會表現(xiàn)出消極的生活態(tài)度，口腔衛(wèi)生習慣不佳，導致牙周炎風險增加，而慢性牙周炎的臨床癥狀如牙齦出血、膿腫、牙齒松動甚至脫落，可能會進一步加重患者的負性情緒，形成惡性循環(huán)，無論是對牙周炎的控制，還是對焦慮以及抑郁的管理，都是不利因素[24-25]。

本研究并未發(fā)現(xiàn)牙周炎及其嚴重程度與焦慮和抑郁有明顯關聯(lián)性，可能與人群選擇有關。接下來，課題組將擴大研究人群的范圍及數(shù)量，進一步探究牙周炎與焦慮、抑郁的相關性。隨著我國老齡化進程的加快，老年人的健康問題日益突出，對老年共病的研究與防控策略需求日益迫切?？谇唤】祮栴}和睡眠問題均嚴重影響老年人生活質量，心理健康在很大程度上也影響老年人的身體健康，若將老年人的牙周問題、睡眠問題、心理問題有機結合起來，全方位進行干預與引導，將是對老年人口腔健康建立長期、完整的防控體系的有益嘗試。