李昕宇 賈偉洋

摘 要：區(qū)塊鏈作為一種分布式共享賬本和數(shù)據(jù)庫技術(shù)，因其去中心化、防篡改、可匿名、可追溯的技術(shù)特點(diǎn)被廣泛地應(yīng)用于金融、教育、醫(yī)療等社會(huì)各個(gè)行業(yè)。從區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的應(yīng)用研究現(xiàn)狀切入，分析區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體系中的應(yīng)用現(xiàn)狀，以及在醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)用領(lǐng)域的前景，以期推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立和完善。

關(guān)鍵詞：區(qū)塊鏈;醫(yī)療保險(xiǎn);分布式數(shù)據(jù)庫

中圖分類號(hào)：F840? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2021）18-0044-03

區(qū)塊鏈概念起源于“比特幣”，從本質(zhì)上講，區(qū)塊鏈?zhǔn)且环N點(diǎn)對(duì)點(diǎn)傳輸、分布式數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的可共享數(shù)據(jù)庫。它具有“去中心化”“開放性”“防篡改性”“可匿名”“可追溯性”等五大特點(diǎn)。我國對(duì)區(qū)塊鏈研究起始于2015年，主要集中在區(qū)塊鏈概念、原理等方面，后來逐漸探索至應(yīng)用領(lǐng)域，在金融領(lǐng)域應(yīng)用已逐漸成熟。醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國家保險(xiǎn)制度的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)同其他社會(huì)保險(xiǎn)，具有強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等特點(diǎn)，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人按照比例共同繳納，形成統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金由國家負(fù)責(zé)管理和運(yùn)行，參保的勞動(dòng)者因患病或受傷產(chǎn)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從統(tǒng)籌基金中支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；鹪瓌t上實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌，國有企業(yè)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療的義務(wù)，20世紀(jì)50年代發(fā)展至今，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工。在第十八次中央政治局學(xué)習(xí)時(shí)，習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)了要繼續(xù)深入探索“區(qū)塊鏈+”在社會(huì)民生方面的應(yīng)用，可以探索出解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、報(bào)銷、信用體系困難的方法，通過科技給人民帶來更智能、更便利的公眾服務(wù)。

一、區(qū)塊鏈技術(shù)概述

1.區(qū)塊鏈技術(shù)的特點(diǎn)。區(qū)塊鏈的概念是由中本聰在2008年提出的，國內(nèi)計(jì)算機(jī)專家經(jīng)歷了9年的研究，正式發(fā)布了我國第一個(gè)區(qū)塊鏈行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——《區(qū)塊鏈參考架構(gòu)》，該標(biāo)準(zhǔn)指出了區(qū)塊鏈的處理事務(wù)模式，運(yùn)行規(guī)則，界定了區(qū)塊鏈?zhǔn)窃趯?duì)等網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，透明的、可信的、防篡改的、可追溯的鏈條式數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)。區(qū)塊鏈基礎(chǔ)架構(gòu)主要分為應(yīng)用層、合約層、激勵(lì)層、共識(shí)層、網(wǎng)絡(luò)層、數(shù)據(jù)層。區(qū)塊鏈技術(shù)具有“去中心化”“開放性”“防篡改性”“匿名性”“可追溯性”五大特點(diǎn)?！叭ブ行幕笔侵刚麄€(gè)區(qū)塊鏈中的每個(gè)節(jié)點(diǎn)都是一樣的，都擁有一個(gè)記賬權(quán)，可用于記賬，每個(gè)節(jié)點(diǎn)權(quán)重一樣，不存在以某個(gè)節(jié)點(diǎn)為中心，所以區(qū)塊鏈去中心化的特性規(guī)避了中心化操作的弊端，去中心化也是區(qū)塊鏈最突出最本質(zhì)的特征?！伴_放性”是指區(qū)塊鏈中的公有鏈允許任何人來讀寫信息，只要是區(qū)塊鏈中的節(jié)點(diǎn)都擁有讀寫權(quán)?！胺来鄹男浴笔腔凇皡^(qū)塊”+“鏈”的獨(dú)特賬本而形成的，存有交易數(shù)據(jù)信息的區(qū)塊按照時(shí)間順序持續(xù)加到鏈的尾部，要修改其中一個(gè)區(qū)塊中的數(shù)據(jù)，就要重新生成它之后的所有區(qū)塊，這一特性主要靠共識(shí)機(jī)制實(shí)現(xiàn)，由于共識(shí)機(jī)制的存在，修改大量區(qū)塊的成本極高，幾乎是不可能完成的?！澳涿浴笔侵竻^(qū)塊鏈中存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)信息可以匿名，每個(gè)匿名數(shù)據(jù)都可以代表某種資產(chǎn)或信息，我們可稱之為數(shù)字資產(chǎn)，每一個(gè)數(shù)字資產(chǎn)通過非對(duì)稱加密方式生成一對(duì)秘鑰，秘鑰對(duì)應(yīng)一個(gè)區(qū)塊鏈錢包地址作為它的擁有者，這個(gè)地址與數(shù)據(jù)資產(chǎn)之間即建立了秘鑰關(guān)系，當(dāng)?shù)刂窊碛姓叱鍪竟€即證明了對(duì)數(shù)字資產(chǎn)的使用權(quán)利，就可以查詢數(shù)據(jù)的原始意義?！翱勺匪菪浴钡臋C(jī)制是區(qū)塊鏈中的每一個(gè)結(jié)構(gòu)單元的尾部和下一個(gè)單元的前端設(shè)置一個(gè)哈希值，類似一個(gè)掛鉤，每一個(gè)區(qū)塊都有自己的唯一標(biāo)識(shí)，每個(gè)唯一的區(qū)塊環(huán)環(huán)相扣組成一個(gè)完整的區(qū)塊鏈，通過下個(gè)單元的哈希值可以追溯前一個(gè)區(qū)塊單元，可追溯性最大的優(yōu)點(diǎn)就是便于數(shù)據(jù)查詢。傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫查詢，需要大量算法分別查找，區(qū)塊鏈可以以時(shí)間節(jié)點(diǎn)定義查找某個(gè)時(shí)間段區(qū)塊再去尋址，簡化了尋址算法，縮短了尋址時(shí)間。

2.區(qū)塊鏈的核心技術(shù)。區(qū)塊鏈的核心技術(shù)有“分布式賬本”“非對(duì)稱加密”“共識(shí)機(jī)制”“智能合約”?！胺植际劫~本”技術(shù)是指一個(gè)完整的節(jié)點(diǎn)完成交易，且交易在不同地點(diǎn)、不同時(shí)間。分布式賬本的本質(zhì)是多個(gè)不同節(jié)點(diǎn)參與的數(shù)據(jù)共享信息庫。“非對(duì)稱加密”本質(zhì)是一種非對(duì)稱算法，利用公開密鑰（公鑰）和私有密鑰（私鑰）兩種秘鑰解決了區(qū)塊鏈的安全問題，公鑰和私鑰同時(shí)生成，公鑰的使用不限制用戶身份，任何用戶都可以使用，私鑰嚴(yán)格保密，只有信息擁有者才可以使用對(duì)應(yīng)私鑰解密。“共識(shí)機(jī)制”是指網(wǎng)絡(luò)中的所有節(jié)點(diǎn)間如何達(dá)成共識(shí)的認(rèn)證原則，主要是遵循“少數(shù)服從多數(shù)”和“人人平等”。共識(shí)機(jī)制目的是消除偽交易，共識(shí)機(jī)制的原則是通過節(jié)點(diǎn)公平投票，對(duì)于某交易如果超過半數(shù)的節(jié)點(diǎn)成員達(dá)成共識(shí)，數(shù)據(jù)可以在瞬時(shí)內(nèi)完成交易?！爸悄芎霞s”是一種執(zhí)行合同的計(jì)算機(jī)協(xié)議，允許在沒有第三方的情況下進(jìn)行可追蹤的可信交易，有利于減少與合約相關(guān)的其他交易成本。

二、區(qū)塊鏈在我國醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體系中的應(yīng)用現(xiàn)狀

1998年中國政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開始在全國范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，隨著社會(huì)發(fā)展，逐漸建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和合作醫(yī)療保險(xiǎn)，后兩類保險(xiǎn)填補(bǔ)了醫(yī)療保險(xiǎn)空白部分，幾乎讓每一個(gè)國人都有機(jī)會(huì)獲得醫(yī)療保險(xiǎn)保障，隨著參保人增加，同時(shí)產(chǎn)生大量冗余數(shù)據(jù)，導(dǎo)致醫(yī)保基金支付具有巨大的復(fù)核壓力和監(jiān)控壓力。隨著多種多樣的醫(yī)保出現(xiàn)，醫(yī)保基金使用不合理、騙保等損害醫(yī)?；鹎闆r屢禁不止。醫(yī)?；鹩蓞⒈Ｈ?、醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方間交易，其中醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金撥付，由于醫(yī)療保險(xiǎn)未實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)導(dǎo)致地區(qū)間信息孤島，造成大量人力物力的浪費(fèi)并且人為干預(yù)嚴(yán)重。

1.醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域應(yīng)用。截至2020年，大部分省區(qū)市等二級(jí)醫(yī)院已經(jīng)開通微信公眾號(hào)掛號(hào)、預(yù)約、繳費(fèi)，手機(jī)APP咨詢醫(yī)生、掛號(hào)、預(yù)約、繳費(fèi)，所有的過程都有獨(dú)立的訂單號(hào)可供查詢。醫(yī)療保險(xiǎn)參保、省內(nèi)外轉(zhuǎn)移、醫(yī)保退費(fèi)、醫(yī)保繳費(fèi)憑證開具、醫(yī)保參保憑證開具都已可以在線上平臺(tái)辦理，實(shí)現(xiàn)自助辦理和少跑路的目標(biāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過線上平臺(tái)辦理審核、上賬等日常醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

2.醫(yī)保結(jié)算領(lǐng)域應(yīng)用。電子社?？?、微信支付、支付寶支付等多渠道結(jié)算提高醫(yī)保結(jié)算效率，給參保就醫(yī)人帶來極大便利，結(jié)算同時(shí)需要配套高效監(jiān)管，醫(yī)?；鹩行Ю煤透咝ПO(jiān)管是醫(yī)?；菝竦幕A(chǔ)，改善醫(yī)保基金監(jiān)管手段，提高監(jiān)控規(guī)則準(zhǔn)確性尤為重要，監(jiān)管信息化是醫(yī)療保障信息化的重要內(nèi)容。目前的醫(yī)保統(tǒng)籌是市級(jí)統(tǒng)籌，還未實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一統(tǒng)籌，各地醫(yī)保政策不同，信息化系統(tǒng)平臺(tái)不統(tǒng)一，報(bào)銷政策和報(bào)銷藥品類目不統(tǒng)一，各地的數(shù)據(jù)無法共享，醫(yī)?；鸷蛨?bào)銷過程均無法實(shí)現(xiàn)集中監(jiān)管，為了推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效、安全運(yùn)行，2012年起，人社部選出18個(gè)地區(qū)作為現(xiàn)代化智能醫(yī)保交易示范點(diǎn)，建設(shè)醫(yī)?；鸨O(jiān)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保一卡通，示范點(diǎn)的醫(yī)保基金監(jiān)管部門可以全程監(jiān)控刷卡報(bào)銷過程，基本實(shí)現(xiàn)一人一卡和跨地區(qū)使用。

3.醫(yī)保報(bào)銷信用體系領(lǐng)域應(yīng)用。建立針對(duì)定點(diǎn)零售藥店、門診部診所的信用指標(biāo)體系，該體系除了考量定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、守規(guī)等情況外，還將各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的社會(huì)信用納入評(píng)估體系。根據(jù)不同的評(píng)估等級(jí)，調(diào)整針對(duì)不同醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度、醫(yī)保政策等。該體系建成后，主管部門的監(jiān)管將更有指向性，對(duì)信用較差、有違法違規(guī)、有失信行為的單位重點(diǎn)加強(qiáng)監(jiān)督，信用優(yōu)秀的機(jī)構(gòu)則有機(jī)會(huì)列入免檢單位。以蘇州為例，2020年4月，蘇州醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理暨基金監(jiān)管工作會(huì)議宣布，蘇州將建立完善醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系，構(gòu)建針對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)特點(diǎn)的信用評(píng)價(jià)、信息歸集、應(yīng)用、聯(lián)合激勵(lì)懲戒等工作機(jī)制，保障基金合理使用。方便參保機(jī)構(gòu)報(bào)銷時(shí)，在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，降低了數(shù)據(jù)交換的成本。

三、區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)用領(lǐng)域的前景

醫(yī)?；鹨?guī)范化建設(shè)和醫(yī)保基金有效監(jiān)管體系建設(shè)，需引入更先進(jìn)的高科技技術(shù)，培養(yǎng)專業(yè)的區(qū)塊鏈人才，建設(shè)有效的信息分享平臺(tái)，應(yīng)用區(qū)塊鏈技術(shù)解決我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金目前的困境，促進(jìn)加快全面統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)交易和監(jiān)督機(jī)制。

1.去中心化特點(diǎn)助力醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系建設(shè)。區(qū)塊鏈的去中心化特性可減少人對(duì)數(shù)據(jù)的干擾，不依賴傳統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中的中心結(jié)構(gòu)，每一個(gè)節(jié)點(diǎn)都可以讀取數(shù)據(jù)庫內(nèi)數(shù)據(jù)，打破數(shù)字壁壘，避免醫(yī)保異地化形成信息孤島，且全系統(tǒng)的病人數(shù)據(jù)可同步更新，整合數(shù)據(jù)建立公有的賬本數(shù)據(jù)，提供給監(jiān)管部門實(shí)時(shí)復(fù)核、檢查。去中心化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系同時(shí)減少監(jiān)管成本，降低服務(wù)器數(shù)量等硬件需求。社保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保基金的支付方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在明顯的信息不對(duì)稱，導(dǎo)致實(shí)際消費(fèi)和實(shí)際支付存在差額，人為從中獲利故意捏造事實(shí)、弄虛作假，造成醫(yī)?；鸬木薮髶p失。應(yīng)用區(qū)塊鏈技術(shù)可以將用戶病例數(shù)據(jù)和用戶醫(yī)保賬戶數(shù)字化，存儲(chǔ)于分布式數(shù)據(jù)庫中。沒有權(quán)限不得查看，未經(jīng)授權(quán)數(shù)據(jù)不得篡改，每一個(gè)區(qū)塊都擁有獨(dú)立的時(shí)間戳，形成一個(gè)穩(wěn)定、不可篡改的用戶大數(shù)據(jù)庫，適用于醫(yī)?；鸸芾眍I(lǐng)域中的交易過程監(jiān)督和交易記錄存儲(chǔ)。我國的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程主要還是人工、紙質(zhì)報(bào)銷，人工工作量大，時(shí)間消耗大，管理和審核難度相應(yīng)增大，區(qū)塊鏈的不可篡改性可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸾灰妆O(jiān)控的自動(dòng)化，人工無法干預(yù)和篡改以確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、及時(shí)性，促進(jìn)建設(shè)統(tǒng)一、實(shí)時(shí)的醫(yī)保交易平臺(tái)。

2.多層結(jié)構(gòu)助力多部門聯(lián)動(dòng)。區(qū)塊鏈?zhǔn)蔷哂卸鄬咏Y(jié)構(gòu)的移動(dòng)式數(shù)據(jù)庫，利用分布式移動(dòng)式數(shù)據(jù)庫可以建立參保人員持卡庫、參保人員參保信息庫等數(shù)據(jù)庫，整合各項(xiàng)基礎(chǔ)信息，實(shí)現(xiàn)一人一源，與稅務(wù)信息庫、法人單位信息庫、參保機(jī)構(gòu)信息庫、社保參保信息庫對(duì)接，多部門獲取同源數(shù)據(jù)，社?？☉?yīng)用對(duì)象、報(bào)銷信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)多部門聯(lián)動(dòng)打破地區(qū)壁壘，有效實(shí)現(xiàn)跨部門數(shù)據(jù)歸集。分布式數(shù)據(jù)庫可以解決異地就醫(yī)帶來的信息不同步問題。目前，大部分跨醫(yī)院診療或者跨省診療都無法直接調(diào)閱病人數(shù)據(jù)，病人跨市、跨省轉(zhuǎn)院，需要多做數(shù)次診前篩查，形成醫(yī)療資源浪費(fèi)，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和交換的標(biāo)準(zhǔn)與格式差異制約數(shù)據(jù)。大部分市還未實(shí)現(xiàn)異地實(shí)時(shí)報(bào)銷，需要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印異地就醫(yī)發(fā)票、病例等紙質(zhì)資料，再到參保地報(bào)銷，報(bào)銷的類目和比例以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)，造成一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)但是報(bào)銷政策和報(bào)銷結(jié)果不同。

3.智能合約技術(shù)助力平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療領(lǐng)域信用體系建設(shè)。區(qū)塊鏈技術(shù)中的智能合約技術(shù)可以在多個(gè)交易主體間約束交易對(duì)象，防止醫(yī)保詐騙和新型醫(yī)保詐騙，數(shù)字化跟蹤醫(yī)療過程和報(bào)銷過程。市場(chǎng)金融機(jī)構(gòu)推出針對(duì)不同人群、不同疾病商業(yè)醫(yī)保，醫(yī)療保險(xiǎn)種類逐漸豐富，報(bào)銷平臺(tái)技術(shù)水平參差不齊，索賠和支付易錯(cuò)，人工依賴度強(qiáng)，報(bào)銷環(huán)節(jié)多，病患的診療過程記錄與共享、跨市區(qū)診療信息同步、跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作診療等都可以利用區(qū)塊鏈完成。智能合約可以定義合作醫(yī)療的步驟，利用已規(guī)范化的區(qū)塊鏈在各個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)立監(jiān)督節(jié)點(diǎn)，將參保人的報(bào)銷信息加時(shí)間戳存儲(chǔ)在數(shù)據(jù)庫中，建立騙保黑名單，形成完整的數(shù)據(jù)鏈條，完成醫(yī)療領(lǐng)域信用體系建設(shè)。

建立醫(yī)療保險(xiǎn)信用體系和全國統(tǒng)一的身份認(rèn)證平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象的準(zhǔn)確識(shí)別，結(jié)合生物特征識(shí)別技術(shù)，提高身份識(shí)別精度，提高醫(yī)保信用系統(tǒng)效率。區(qū)塊鏈在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療領(lǐng)域信用體系建設(shè)方向很有應(yīng)用前景，“區(qū)塊鏈+醫(yī)?！钡男聵I(yè)態(tài)已從概念走向現(xiàn)實(shí)，雖然當(dāng)前困難重重，但目前相關(guān)部門已經(jīng)意識(shí)到區(qū)塊鏈在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域變革的巨大潛能，相信不久的將來，定能有大量“區(qū)塊鏈+醫(yī)療”應(yīng)用落地。

Application of Blockchain Technology in Medical Insurance

LI Xin-yu1，JIA Wei-yang2

（1.Yangling Vocational and Technical College，Yangling 712100，China;2.Northwest Agricultural and Forestry University，Yangling 712100，China）

Abstract：As a distributed shared ledger and database technology，blockchain is widely used in various social industries of finance，education and medical care due to its decentralized，tamper-proof，anonymous and traceable technical characteristics. Starting from the current research status of blockchain technology in the field of medical insurance，the current status of blockchain technology in the medical insurance supervision system and the prospects in the application field of medical insurance fund，in order to promote the establishment and improvement of modern medical insurance system.

Key words：blockchain;medical insurance;distributed database

[責(zé)任編輯 文 峰]