吳明宇，滿益旺，向帥，蒙亮亮，李峰

(1.湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院脊柱外科，湖南懷化 418000；2.湖南醫(yī)藥學(xué)院，湖南懷化 418000)

神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain,NP)指由軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或疾病引起的疼痛，是脊柱手術(shù)后常見的不適癥狀[1]。椎間孔(外)型腰椎間盤突出癥[foraminal (extraforaminal) lumbar disc herniation,FEFLDH]屬極外側(cè)型腰椎間盤突出，約占所有類型椎間盤突出的2.6%～11.7%[2]。多數(shù)患者因?yàn)榕R床癥狀重、保守治療效果欠佳需要手術(shù)治療。微創(chuàng)手術(shù)可有效治療FEFLDH，具有安全、有效、微創(chuàng)、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但微創(chuàng)手術(shù)對(duì)FEFLDH患者術(shù)后NP發(fā)生的影響較少見報(bào)道[3]。本研究選擇2017年3月～2019年1月在本院就診的FEFLDH患者作為研究對(duì)象，探討脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PELD)和經(jīng)皮穿刺腰椎間盤膠原酶化學(xué)溶解術(shù)(collagenase chemonucleolysis,CCNL)對(duì)患者術(shù)后NP的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月～2019年1月在本院就診的58例FEFLDH患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法分為PELD和CCNL組各29例。PELD組中，男13例，女16例；年齡34～64歲，平均(50.08±9.18)歲；突出節(jié)段：L3-45例，L4-516例，L5-S18例；病程4～11個(gè)月，平均(6.82±2.08)個(gè)月；合并疾?。焊哐獕?例，糖尿病5例，高脂血癥7例。CCNL組中，男15例，女14例；年齡32～63歲，平均(50.92±9.54)歲；突出節(jié)段：L3-43例，L4-519例，L5-S17例；病程4～13個(gè)月，平均(6.99±2.41)個(gè)月；合并疾病：高血壓8例，糖尿病6例，高脂血癥5例。兩組患者性別、年齡、突出節(jié)段、病程、突出類型、合并疾病等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

圖1 極外側(cè)型LDH患者行PELD手術(shù)前后的相關(guān)資料(a、e:術(shù)前和術(shù)后MRI；b、c:術(shù)中工作通道的正側(cè)位像；d:術(shù)中減壓)

1.2 手術(shù)方法

PELD組：患者健側(cè)臥位，腰下墊軟墊，C型臂X線機(jī)定位責(zé)任椎間隙，定位穿刺點(diǎn)，局麻后，用18G穿刺針穿刺至靶點(diǎn)位置(正位：椎弓根中點(diǎn)連線，側(cè)位：椎體后緣)，碘海醇與亞甲藍(lán)混合液行椎間盤造影，放入導(dǎo)絲，套管擴(kuò)張后置入工作套管，椎間孔鏡直視下摘除染色的髓核，徹底減壓神經(jīng)根，采用射頻消融技術(shù)修復(fù)破裂纖維環(huán)，最后確認(rèn)出口神經(jīng)根搏動(dòng)正常、無壓迫，術(shù)后行MRI檢測確認(rèn)手術(shù)效果。典型病例見圖1。

CCNL組：術(shù)前靜脈注射50%葡萄糖注射液和地塞米松磷酸鈉注射液，采用安全三角小關(guān)節(jié)外緣入路穿刺至椎間孔外側(cè)，影像學(xué)證實(shí)穿刺針位于目標(biāo)椎間盤后緣，回抽無血，再稍向前進(jìn)針，突破纖維環(huán)，影像證實(shí)針尖正位片位于椎弓根內(nèi)緣連線處，側(cè)位片位于椎間隙后緣，注射碘海醇0.5～0.6 mL造影，突出物內(nèi)緩慢注射膠原酶溶液150～180 U/0.5～0.6 mL，拔除穿刺針。

對(duì)于術(shù)后存在NP的患者，臨床給予塞來昔布(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133220)與普瑞巴林(重慶賽維藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130065)口服治療，塞來昔布200 mg/次，2次/d；普瑞巴林前1～10 d給予150 mg/次、3次/d，后續(xù)改劑量為75 mg/次、3次/d，干預(yù)2周。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前和術(shù)后7 d、1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，評(píng)估患者的疼痛VAS評(píng)分和腰部Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index ,ODI)。采用DN4量表評(píng)估患者的NP得分，包括疼痛特點(diǎn)、感覺異常、體格檢查等3個(gè)維度10個(gè)條目，≥4分診斷為NP[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)前NP發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PELD組術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月時(shí)NP發(fā)生率低于CCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PELD組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月時(shí)NP發(fā)生率低于CCNL組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分和ODI指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前，組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PELD組術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)顯著低于CCNL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2-3。

表1 兩組患者不同時(shí)間NP發(fā)生率比較[n(%)]

表2 兩組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分比較

表3 兩組患者不同時(shí)間的ODI指數(shù)比較

3 討論

NP是復(fù)雜的慢性疼痛綜合征，常伴有組織損傷、炎癥或神經(jīng)系統(tǒng)損傷，部分患者在腰椎手術(shù)后仍然持續(xù)NP。研究[5]顯示，F(xiàn)EFLDH慢性壓迫或術(shù)中對(duì)神經(jīng)根的過度牽引，可能是引發(fā)NP的重要臨床病因。也有學(xué)者[6]認(rèn)為，周圍神經(jīng)損傷引起的慢性NP是FEFLDH重要的臨床問題，部分患者可能持續(xù)終生。

FEFLDH的發(fā)病率近年來持續(xù)上升，其根性癥狀嚴(yán)重、發(fā)病年齡高于普通腰椎間盤突出癥患者，易漏診，最常用的治療方法為手術(shù)[7]。PELD經(jīng)安全三角入路在脊柱內(nèi)鏡下直接摘除壓迫神經(jīng)根的突出物，松解減壓神經(jīng)根，從而緩解椎間盤突出導(dǎo)致的下肢根性疼痛[8]，用于治療FEFLDH患者，可在不破壞脊柱穩(wěn)定性的情況下取得良好療效[9]，優(yōu)良率可達(dá)92%左右[10]。但有研究顯示，PELD手術(shù)過程中操作或雙極燒灼的使用，可能導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)中斷，這種損傷可能導(dǎo)致NP發(fā)生[11]。本研究中，觀察組和對(duì)照組均有超過50%的患者存在NP，考慮背根神經(jīng)節(jié)附近存在長時(shí)間壓迫相關(guān)。術(shù)前神經(jīng)壓迫、術(shù)中切除和靠近背根神經(jīng)節(jié)、硬膜膜或神經(jīng)根的凝血等，均是NP發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究患者手術(shù)前后的NP變化與之相似。

膠原酶是人工合成的膠原蛋白溶解酶，可在生理?xiàng)l件下分解膠原蛋白，對(duì)肌肉組織細(xì)胞膜和神經(jīng)不存在損傷或溶解作用，髓核和纖維環(huán)中膠原蛋白成分被膠原酶溶解后可被自身組織吸收，從而解除對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫[12]。研究顯示，膠原酶溶解髓核是一個(gè)漸進(jìn)的過程，其作用時(shí)間約為18～24 h，髓核溶解物的吸收需2周，其對(duì)神經(jīng)根壓迫的緩解程度是逐漸減輕，至3個(gè)月才能達(dá)到有效作用[13]。本研究中，PELD組和CCNL組患者術(shù)后患者VAS和ODI均顯著降低，6個(gè)月時(shí)兩組患者VAS和ODI均無明顯差異，但術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)PELD組VAS和ODI低于CCNL組，結(jié)果提示PELD和CCNL治療FEFLDH均可取得良好效果，但PELD在短期內(nèi)緩解疼痛和腰部功能障礙方面優(yōu)于CCNL，該結(jié)果與有關(guān)研究一致[14]。本研究顯示，PELD和CCNL在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的NP發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PELD組患者術(shù)后1周和1個(gè)月時(shí)NP發(fā)生率低于CCNL組，結(jié)果提示，PELD在短期緩解NP方面優(yōu)于CCNL。

本研究PELD組患者術(shù)后7 d時(shí)的NP發(fā)生率明顯緩解，說明只要掌握手術(shù)技巧和提高手術(shù)熟練度，PELD可快速緩解患者的NP。在本研究中，筆者的體會(huì)是：①PELD術(shù)中疼痛干擾手術(shù)醫(yī)生術(shù)中操作，進(jìn)而延長手術(shù)時(shí)間，甚至導(dǎo)致術(shù)后遺留神經(jīng)痛或感覺異常表現(xiàn)。因此，在椎間孔周圍注射更多的局麻藥物可減輕術(shù)中疼痛，使手術(shù)順利實(shí)施，對(duì)降低術(shù)后手術(shù)源性NP有利。②FEFLDH突出物離背根神經(jīng)節(jié)較近，其位置與神經(jīng)根的高敏反應(yīng)相關(guān)，術(shù)中操作應(yīng)注意工作套管避免擠壓神經(jīng)根和射頻電凝意外熱凝等影響神經(jīng)根的敏感性。