李保健，李慶富，侯英茹，張劼

(聊城市第二人民醫(yī)院，山東聊城 252600)

經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，正日漸興起，被越來越多地應(yīng)用于椎間盤源性疾病、椎管狹窄甚至脊柱感染等[1]。術(shù)后疼痛是其術(shù)后最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)8%～17%[2,3]。采用合理的理療和藥物治療，可有效降低椎間孔鏡術(shù)后神經(jīng)根炎癥反應(yīng)及緩解肌肉疼痛。本院在2014年1月～2019年6月期間，應(yīng)用經(jīng)皮脊柱全內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路手術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)聯(lián)合術(shù)后電磁場(chǎng)治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院自2017年1月～2019年6月收治的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組(30例)和治療組(30例)。兩組患者性別、年齡、腰椎間盤突出節(jié)段、腰椎間盤突出類型及病程等資料比較，均無顯著差異(均P>0.05)，見表1。對(duì)照組行單純PELD治療；治療組行PELD治療，術(shù)后輔助以磁振熱治療儀(LGT-2600B)治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛伴有一側(cè)下肢放射性疼痛，出現(xiàn)相應(yīng)下肢肌力減退，感覺麻木，腱反射減弱，患肢直腿抬高試驗(yàn)陽性，經(jīng)CT或MRI檢查顯示單節(jié)段腰椎間盤突出；②經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療4周無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎間盤炎性病變，如椎間盤炎、結(jié)核等；②椎間盤鈣化；③多節(jié)段腰椎間盤突出；④伴有腰椎管狹窄；⑤腰椎不穩(wěn)，腰椎滑脫超過Ⅰ度；⑥嚴(yán)重心、肺功能疾患或精神疾患；⑦合并嚴(yán)重的出血性疾病患者；⑧患者不同意入組。

表1 兩組入選患者的一般臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)器械采用德國(guó)Maxmore公司腰椎經(jīng)皮內(nèi)鏡系統(tǒng)，Ellman公司射頻機(jī)?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)在上，健側(cè)腰部墊高。取后外側(cè)入路，以L4-5節(jié)段為例，在C臂透視下定位L4-5椎間隙及突出的“靶點(diǎn)”椎間盤。根據(jù)患者肥胖程度，取后正中線旁開12～14 cm處為穿刺點(diǎn)，使用1%利多卡因20 mL進(jìn)行逐層浸潤(rùn)麻醉，由淺及深至皮膚、深筋膜直至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位。然后在穿刺點(diǎn)作約8 mm皮膚切口，用導(dǎo)絲置換穿刺針，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)大軟組織，置入定位器，透視定位確認(rèn)位置滿意，根據(jù)患者椎間孔大小情況，決定是否逐級(jí)使用環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)。置入工作套管及內(nèi)窺鏡。根據(jù)椎間盤突出的具體位置決定椎間孔鏡的置入位置，一般可置于硬膜囊前側(cè)，受壓神經(jīng)根的腹側(cè)，鏡下行椎間盤摘除，在神經(jīng)根的腹側(cè)對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行全方位松解；術(shù)中應(yīng)用射頻消融止血及纖維環(huán)成形。神經(jīng)根松解完全時(shí)，可見硬膜囊自主搏動(dòng)，神經(jīng)根表面血運(yùn)明顯改善，血管充盈，神經(jīng)根復(fù)位。旋轉(zhuǎn)工作套筒檢查視野內(nèi)無出血、殘余髓核組織碎片等，確認(rèn)無異常后，移除內(nèi)鏡及工作套管，切口縫合1針。

1.3 術(shù)后治療

患者術(shù)后臥床3 d～1周。治療組術(shù)后第1～3天應(yīng)用LGT-2600B磁振熱治療儀(圖1)；患者俯臥位，治療墊覆蓋腰部，每次30 min，每日2次。對(duì)照組術(shù)后予以常規(guī)護(hù)理。

圖1 磁振熱治療

1.4 觀察指標(biāo)

①于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、3 d、7 d測(cè)定血清C-反應(yīng)蛋白(C-reaction protein, CRP)的含量(散射比濁法)及肌酸激酶(creatine kinase,CK)的含量(肌酸比色法)。術(shù)后隨訪時(shí)間6～18個(gè)月、平均12.8個(gè)月，比較術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的VAS、ODI指數(shù)，分析腰腿痛改善情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

60例手術(shù)均順利完成，無微創(chuàng)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)者。術(shù)前腰痛伴下肢放射痛的患者，手術(shù)結(jié)束時(shí)患者自覺疼痛、酸脹等癥狀好轉(zhuǎn)甚至消失。VAS、ODI指數(shù)方面，治療組術(shù)后1周療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，兩組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。治療組術(shù)后1 d、3 d的血清CRP及CK含量均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表2 兩組患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

表3 兩組患者CRP及CK濃度比較

3 討論

近年來，腰椎間盤突出癥的外科手術(shù)方式，逐漸由開放手術(shù)轉(zhuǎn)為微創(chuàng)手術(shù)。PELD手術(shù)的突出優(yōu)點(diǎn)是切口小、出血少、對(duì)椎旁組織損傷小，可視野下摘除間盤，術(shù)后恢復(fù)快，已成為主要微創(chuàng)治療技術(shù)[4-5]。

但PELD技術(shù)也存在一些并發(fā)癥，如術(shù)后疼痛、硬膜和神經(jīng)根損傷、椎間隙感染、出血等[6,7]。術(shù)后疼痛是最常見并發(fā)癥，分為神經(jīng)根性痛覺過敏和灼樣神經(jīng)根痛，主要是術(shù)中刺激或損傷神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)引起的。在建立通道過程中，反復(fù)的定位針穿刺、骨鉆、環(huán)鋸以及放置工作通道操作時(shí)，不可避免地可造成局部肌肉損傷，操作過程中對(duì)神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)的刺激及局部炎癥反應(yīng)均是產(chǎn)生術(shù)后腰部疼痛的原因，采用合理的理療和藥物治療可有效降低術(shù)后炎癥反應(yīng)及緩解肌肉疼痛[8]。

磁振熱治療儀的治療原理，是利用幅頻變化的高壓交變電流，通過電磁藕合器產(chǎn)生調(diào)頻調(diào)幅的交變電磁場(chǎng)，作用于人體深層損傷組織，增強(qiáng)組織通透性，促進(jìn)滲出物吸收，使神經(jīng)根水腫減輕或消除，促進(jìn)炎癥的消散，并抑制纖維化過程，促進(jìn)組織修復(fù)及神經(jīng)再生[9]。羅二平[10]通過小鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)：①磁場(chǎng)照射可降低血液黏度，改善血液流變學(xué)特性，提高血液的流動(dòng)性，改善微循環(huán)；②消除炎癥、止痛；③促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

本研究顯示，術(shù)后1周內(nèi)患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，說明PELD手術(shù)聯(lián)合磁振熱治療儀治療可有效減輕患者術(shù)后早期的炎癥反應(yīng)、緩解肌肉疼痛，恢復(fù)腰背肌功能，效果滿意。

綜上所述，筆者認(rèn)為，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和熟練掌握手術(shù)技巧的情況下，PELD手術(shù)聯(lián)合磁振熱治療儀的治療過程安全可靠，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后住院時(shí)間短、恢復(fù)正常生活時(shí)間早，具有廣闊的發(fā)展前景。