高宇，潘濤，李喆，楚娜，張敏郁

(解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科，北京 100700)

自身免疫性胰腺炎(autoimmunepancreatitis,AIP)是一種少見的慢性胰腺炎，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療反應(yīng)良好[1-3]。AIP的診斷具有挑戰(zhàn)性，需結(jié)合臨床、放射學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查和病理學(xué)證據(jù)的綜合評估[2]。尤其是局灶型AIP (focal-type AIP, f-AIP)，往往與胰腺癌(pancreatic carcinoma,PC)難以鑒別[3]。由于胰腺手術(shù)發(fā)生嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險較高，誤切良性胰腺腫塊可導(dǎo)致嚴(yán)重后果；此外，為了病理診斷而開展胰腺穿刺活檢時，有導(dǎo)致胰腺炎的風(fēng)險，且活檢成功率受腫塊位置的影響[4]。因而，術(shù)前通過影像檢查鑒別和確診f-AIP，對于臨床擬定正確的治療方法至關(guān)重要。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)通過評估病灶的血流灌注信息，廣泛應(yīng)用于多器官腫瘤性病變和彌漫性病變的鑒別診斷。本研究旨在評價CEUS在f-AIP與PC的鑒別價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2019年12月在本院經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)并經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的以胰腺局灶性腫塊為表現(xiàn)的f-AIP和PC患者88例,其中男性52例，女性36例，年齡32-82歲。

1.2 方法

1.2.1 儀器和試劑

使用飛利浦IU22超聲診斷儀，行超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)檢查。超聲造影劑為SonoVue(意大利Bracco公司)凍干粉劑與0.9%氯化鈉溶液5 mL配置成混懸液，人工震蕩搖勻。

1.2.2 檢查方法

患者均執(zhí)行嚴(yán)格的檢查前準(zhǔn)備，術(shù)前禁食6h，并于左臂正中靜脈留置20G靜脈套管針；先行常規(guī)超聲檢查明確病變位置，對胃腸道氣體較多的患者，適當(dāng)飲水800～1000 mL后再行檢查；常規(guī)超聲結(jié)束后啟動CEUS模式，彈丸式注入SonoVue混懸液2.0 mL/次，快速尾隨注射5 mL生理鹽水沖洗，啟動計時功能，動態(tài)存儲圖像，連續(xù)觀察病灶增強(qiáng)情況。若病灶顯影不佳，可二次注藥，單次造影觀察時間為2 min，其中10～30 s為動脈期，30～120 s為靜脈期，>120s為延遲期[5]。造影時焦點(diǎn)均位于病灶深處，深度、增益、機(jī)械指數(shù)等指標(biāo)保持一致。超聲造影圖像由2名從事CEUS 5年以上的醫(yī)生共同分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究包括55例PC患者，33例為f-AIP患者，兩組患者一般資料以及病灶超聲特征的比較，見表1：患者性別、年齡、腫塊最大徑、腫塊位置和回聲的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)質(zhì)回聲的組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 超聲造影特征

在增強(qiáng)強(qiáng)度方面，f-AIP和PC存在顯著差異，動脈期f-AIP多表現(xiàn)為等至高增強(qiáng)，PC多表現(xiàn)為低增強(qiáng)(84.8% vs 14.5%,P=0.00)；在造影劑分布方面，f-AIP較PC多表現(xiàn)為均勻增強(qiáng) (84.8% vs 17%,P=0.000)，PC多見主胰管擴(kuò)張(81.8% vs 12.1%,P=0.00)，見表2。CEUS結(jié)果的觀察者間一致性較好(增強(qiáng)強(qiáng)度,k=0.79;增強(qiáng)均勻度,k=0.91)。

2.3 多因素Logistic回歸分析

將表1-2中單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的特征進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，最終造影劑分布(P=0.021)和不規(guī)則血管結(jié)構(gòu)(P=0.008)進(jìn)入模型，見表3?；貧w模型診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和約登指數(shù)分別為72.7%、96.3%、92.3%、85.5%和0.691，ROC曲線下面積為0.858(95% CI:0.779-0.937)，見圖1。

表1 患者一般情況及病灶超聲特征

表2 f-AIP和PC超聲造影模式比較(n，%)

表3 多因素Logistics回歸分析結(jié)果

圖1 Logistics回歸模型ROC曲線圖

3 討論

AIP是一種罕見的自身免疫相關(guān)性疾病，約占慢性胰腺炎的10%[6]。AIP的特征是胰腺彌漫性或局灶性炎癥，可伴有梗阻性黃疸，致密的淋巴漿細(xì)胞浸潤和纖維化，對皮質(zhì)類固醇治療有良好反應(yīng)[3, 6, 7]。30%～40%的AIP表現(xiàn)為局灶型腫塊，和胰腺癌難以鑒別[3]。

超聲檢查是胰腺病變首選的影像學(xué)方法。局灶型AIP的常見超聲表現(xiàn)包括病變區(qū)域出現(xiàn)低回聲，界限相對清楚，可不伴有主胰管擴(kuò)張等[8, 9]，這些表現(xiàn)往往不具特異性。CT或MRI對胰腺實(shí)質(zhì)腫塊的定性和鑒別診斷至關(guān)重要[10, 11]，但AIP與PC的CT或MRI表現(xiàn)也存在一定的模糊性和重疊。因而，病理檢測對鑒別AIP與PC顯得必不可少[11]。但目前，基于細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷AIP也有一定的局限性?；诩?xì)胞學(xué)的評價不能為AIP的診斷提供充分的組織學(xué)和免疫組織化學(xué)證據(jù)。同時，在粗針組織學(xué)活檢標(biāo)本中，也只有26% ～ 44%的人可以確診[12]。雖然新的內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下組織活檢術(shù)具有較好的靈活性和組織獲取能力，但該技術(shù)對設(shè)備及技術(shù)要求高，無法普遍實(shí)施。

近年來，超聲造影廣泛用于診斷和鑒別診斷腫瘤病變的性質(zhì)。既往研究證實(shí)，超聲造影能成功地顯示胰腺病變中的微血管，對胰腺腫瘤的描述和鑒別診斷具有重要作用，胰腺癌超聲造影動脈期表現(xiàn)為低增強(qiáng)和分布不均勻的增強(qiáng)模式[13-15]。多項(xiàng)meta分析表明，CEUS在鑒別胰腺癌和其他疾病方面顯示出優(yōu)勢，敏感度達(dá)90%，特異度達(dá)88%，診斷優(yōu)勢比(OR值)達(dá)61.12[16, 17]。類似的研究也表明，CEUS對最大徑≤15 mm的胰腺實(shí)性病變具有較高的診斷準(zhǔn)確率[7]，但是運(yùn)用超聲造影診斷f-AIP的研究尚少。因此，本研究試圖通過觀察CEUS表現(xiàn)，以提高超聲對f-AIP和PC的鑒別能力。本研究首先進(jìn)行了單因素分析，篩選出具有統(tǒng)計學(xué)意義的3個特征，分析發(fā)現(xiàn)，f-AIP患者造影動脈期多呈等增強(qiáng)、造影劑均勻分布、少見不規(guī)則血管結(jié)構(gòu)，這些發(fā)現(xiàn)可能對區(qū)分f-AIP和PC有一定價值。增強(qiáng)不均勻和不規(guī)則血管結(jié)構(gòu)兩個特征的組合具有較高的特異性(96.3%)和陽性預(yù)測值(92.3%)。既往研究顯示f-AIP多表現(xiàn)為高增強(qiáng)[18]，本研究顯示在疾病早期，纖維化不明顯時以高增強(qiáng)多見，隨著病情遷延，f-AIP多表現(xiàn)為等增強(qiáng)甚至低增強(qiáng)，主要是因?yàn)槎鄶?shù)患者具有多年慢性病史，f-AIP病變組織呈纖維組織增生、淋巴細(xì)胞浸潤，血管結(jié)構(gòu)減少。而PC富纖維化而缺乏血液供應(yīng)，微血管密度低于正常胰腺組織，而超聲造影劑為血池顯像劑，在乏血供的區(qū)域造影劑灌注少，所以造影時表現(xiàn)為低增強(qiáng)，但PC往往因?yàn)榘橛袎乃蓝鰪?qiáng)不均勻，可見多個無增強(qiáng)區(qū)，這一特征對于鑒別PC與f-AIP更有價值。既往研究還發(fā)現(xiàn)，CEUS時的不規(guī)則動脈血管結(jié)構(gòu)被認(rèn)為是PC的特異性表現(xiàn)，而規(guī)則的血管結(jié)構(gòu)被認(rèn)為是慢性胰腺炎的特異性表現(xiàn)[19]。本研究結(jié)果也證實(shí)，PC患者更容易在腫塊內(nèi)部發(fā)現(xiàn)不規(guī)則的血管結(jié)構(gòu)(15% vs 70%，P<0.05)。

這項(xiàng)研究尚存在一定局限性：首先本研究未納入其他良性胰腺腫瘤，如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或?qū)嵭约偃轭^狀瘤，筆者僅探討了CEUS鑒別f-AIP和PC的價值， CEUS鑒別f-AIP與其他胰腺良性腫瘤的臨床應(yīng)用價值有待進(jìn)一步研究。其次，樣本量較小，沒有做量化分析，可能降低了CEUS的診斷效能，需要對大量患者進(jìn)行進(jìn)一步的前瞻性研究。

4 結(jié)論

f-AIP的CEUS特征多表現(xiàn)為動脈期等-高增強(qiáng)表現(xiàn)，造影劑分布較均勻，少見不規(guī)則的血管結(jié)構(gòu)；而PC在動脈期多表現(xiàn)為低增強(qiáng)，造影劑分布不均勻，多見不規(guī)則的血管結(jié)構(gòu)。CEUS檢查可以為診斷性類固醇試驗(yàn)提供有價值的證據(jù)，特別是當(dāng)病理證據(jù)缺乏或不確定時， CEUS可提供更多的診斷信息。