姜歡暢，王吉興，楊曉東，賴震，吳建群，劉志祥

(1.南方醫(yī)科大學附屬花都醫(yī)院(廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院)骨一科，廣東廣州 510800；2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院脊柱骨科，廣東廣州 510515)

融合術是目前被普遍接受的脊柱外科手術方式之一，對多種腰椎疾病的治療效果肯定，退變性腰椎滑脫(degenerative lumbar spondylolisthesis,DLS)也常采用該手術方式。隨著融合術的普及，鄰近節(jié)段退變(Adjacent Segment Degeneration，ASD)成為困擾醫(yī)患雙方的問題[1,2]，也是腰椎融合術后再手術的最主要原因[3]。既往對于ASD的研究大多數(shù)為基于多病種的分析和中短期隨訪報道[4,5]。本文回顧性分析了62例DLS患者腰椎融合術后5～9年隨訪的影像學等相關資料，觀察鄰近節(jié)段椎間盤的遠期退變情況，并就相關問題進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2001年1月～2005年7月收治的62例接受過后路減壓復位融合內固定術并獲得5～9年(平均6.4年)隨訪且資料完整的DLS患者，其中男11例，女51例；年齡42～78歲，平均(56.7±21.4)歲；病程3個月～24年，平均(4.5±7.1)年。根據(jù)腰椎側位X線片按Meyerding法分度：L3向前Ⅰ°滑脫9例，L3向后Ⅰ°滑脫2例，L4向前Ⅰ°滑脫39例，L4向前Ⅱ°滑脫4例，L5向前Ⅰ°滑脫3例，L3和L4均向前Ⅰ°滑脫1例，L4向前Ⅱ°滑脫伴L3向后Ⅰ°滑脫2例，L4向前Ⅰ°滑脫伴L5向前Ⅱ°滑脫2例。根據(jù)腰椎過屈過伸側位X線片，伴有滑脫節(jié)段動態(tài)不穩(wěn)者14例。根據(jù)腰椎MRI，伴有腰椎管狹窄者47例，伴有腰椎間盤突出者36例，有腰椎CT資料的24例患者中伴有后縱韌帶骨化者7例。

1.2 治療方法

根據(jù)術前臨床癥狀、體征和影像學表現(xiàn)，對相應節(jié)段減壓、融合和內固定。對于單節(jié)段和多節(jié)段融合的患者，融合方式無差異。單節(jié)段融合37例，多節(jié)段融合25例(其中雙節(jié)段21例，三節(jié)段4例)。

手術方法：患者氣管插管全麻，俯臥位，腹部懸空，腰背部后正中切口，顯露雙側椎板、關節(jié)突及橫突。在C臂機透視下置入雙側椎弓根螺釘，切除部分椎板和增生內聚的關節(jié)突及骨贅，咬除增厚的黃韌帶，切除退變突出的椎間盤，將椎管、側隱窩及神經根管充分減壓，徹底松解神經根。裝配內固定裝置，將椎間隙撐開，通過椎弓根螺釘提拉作用對滑脫進行復位(不強求完全復位)和固定，然后進行植骨融合(其中后外側融合26例，椎間自體髂骨融合20例，椎間Cage融合16例)。沖洗，止血后置管引流，關閉切口。

術后24～48 h拔除引流管，3～7 d后可下床活動，腰背肌功能鍛煉，佩戴腰圍保護3個月。

1.3 評價方法

術后1個月和末次隨訪時分別進行JOA下腰痛評分。根據(jù)Pfirrmann分級系統(tǒng)對術后5～9年隨訪時的鄰近節(jié)段椎間盤退變程度進行分級，分為Ⅰ～Ⅴ級，由3名從事脊柱外科3年以上的醫(yī)師分別觀察進行分級。對單節(jié)段和多節(jié)段融合組間及融合的近側和遠側節(jié)段間椎間盤退變嚴重程度分別進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

術后1個月，單節(jié)段融合組JOA下腰痛評分為(27.1±2.4)分，多節(jié)段融合組為(26.9±2.6)分，兩組無統(tǒng)計學差異(P=0.541)；末次隨訪時，單節(jié)段融合組JOA下腰痛評分(25.8±3.3)分，多節(jié)段融合組為(22.5±3.5)分，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.027)。

術前和末次隨訪時，鄰近節(jié)段椎間盤退變分級情況見表1。術前，單節(jié)段融合組與多節(jié)段融合組的鄰近節(jié)段椎間盤退變分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；末次隨訪時，兩組鄰近節(jié)段的椎間盤退變分級差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時，融合的近側與遠側椎間盤退變分級對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多節(jié)段較單節(jié)段融合術后鄰近節(jié)段的退變更嚴重，融合的近側節(jié)段較遠側節(jié)段退變更明顯。2例患者因鄰近節(jié)段退變而翻修，均為多節(jié)段融合和近側節(jié)段退變者，予取出原有內固定，行退變鄰近節(jié)段的減壓椎間融合內固定。典型病例如圖1，可見多節(jié)段融合的近側節(jié)段出現(xiàn)了明顯的椎間盤變性和退變性滑脫，遠側節(jié)段椎間盤退變相對較輕。

表1 退變性腰椎滑脫融合術前和末次隨訪時鄰近節(jié)段椎間盤退變分級

圖1 患者男性，64歲，(a)術前腰椎側位X線片可見L3退變性滑脫；(b)術后X線片；(c)術后9年X線片可見L2出現(xiàn)明顯退變滑脫；(d)術后9年腰椎MRI可見L2-3椎間盤退變嚴重；(e)翻修術后X線片

3 討論

融合已成為脊柱外科廣為接受的“金標準”，能提供脊柱的穩(wěn)定與序列的維持，然而融合后，手術節(jié)段的正常生理功能及生物力學行為發(fā)生了改變，所引發(fā)的ASD受到越來越多的關注。ASD包含所有鄰近節(jié)段的異常改變，其中以鄰近節(jié)段椎間盤的退行性改變最常見。因診斷標準及隨訪時間等不同，文獻報道的發(fā)生率高低不等。筆者采用融合術治療DLS患者，雖然總體臨床療效滿意，但ASD發(fā)生率較高[6]。當腰椎的一個或多個節(jié)段被融合后，鄰近節(jié)段的負荷增加，活動度代償性增大，機械應力增加，生物力學發(fā)生相應改變，鄰近節(jié)段椎間盤內壓力升高，加速或導致了鄰近節(jié)段椎間盤的退變。有限元分析表明，節(jié)段性融合可能是引起ASD的主要原因[7]。與健康人群的對比研究結果表明，脊柱融合術后鄰近節(jié)段退變存在較高的發(fā)生率[8]。融合手術患者相比非手術患者鄰近節(jié)段椎間盤退變更加明顯[9]。

本組病例融合的近側節(jié)段椎間盤退變分級評分較遠側節(jié)段顯著增高，也有不少文獻報道融合的近側節(jié)段比遠側節(jié)段更容易發(fā)生退變[4,10,11]。至于其原因，筆者考慮認為，患者在日常生活和工作中的融合近側節(jié)段比遠側節(jié)段(腰骶段)活動頻率及幅度更大，所以越靠近胸腰段的高位節(jié)段受力越大，椎間盤所承受的應力更大，退變發(fā)生率也越高。劉嘯等[4]研究發(fā)現(xiàn)，融合術后相鄰節(jié)段動態(tài)旋轉度增大，以上鄰椎增加更明顯。

脊柱融合節(jié)段數(shù)目是ASD的危險因素[11]。ASD的發(fā)生與融合節(jié)段的長短有關，融合節(jié)段越多，則鄰近節(jié)段應力越集中，椎間盤內壓力越高，發(fā)生鄰近節(jié)段退變的風險越大，且退變程度越嚴重[12]。對于嚴重的ASD，多節(jié)段融合的發(fā)生率明顯高于單節(jié)段。本組病例中，多節(jié)段融合組較單節(jié)段融合組遠期的鄰近節(jié)段椎間盤退變分級評分更高，退變更嚴重，末次隨訪的JOA評分也更低。

ASD的發(fā)生受多種因素影響，但手術本身是最重要的影響因素，所以在選擇手術方案時，應考慮到手術對鄰近節(jié)段的影響，采取必要的預防措施[2]。在需要進行融合術時，應更多地考慮到融合長度及矢狀位平衡的關系，以預防和減少ASD的發(fā)生，尤其對于鄰近節(jié)段已經發(fā)生退變的病例，應權衡是否將這些節(jié)段融合進去。單節(jié)段融合較多節(jié)段融合對鄰近節(jié)段退變的影響更小，正確選擇融合節(jié)段，有利于預防或減少術后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。

綜上所述，DLS融合術可引起或加速鄰近節(jié)段椎間盤退變的發(fā)生。相對于單節(jié)段融合，多節(jié)段融合對鄰近節(jié)段退變的影響更大；融合的近側節(jié)段退變比遠側更嚴重。因此，筆者認為在選擇手術方案時，應找到責任節(jié)段，最好選擇單節(jié)段和遠側節(jié)段融合，盡量避免多節(jié)段和近側節(jié)段融合，以減少ASD的發(fā)生。