黃麗先，彭琪

(1.成都上錦南府醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦醫(yī)院，四川成都 610000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都 610000)

擇期前路腰椎融合術(shù)(anterior lumbar fusion,ALF)廣泛用于椎體滑脫、椎間盤源性疼痛、腰椎失穩(wěn)等疾病治療，其臨床應(yīng)用日趨成熟[1]。研究顯示，ALF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達26.6%，尋找影響ALF手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險因素，對于改善其圍手術(shù)期管理具有重要意義[2]。類固醇藥物是治療自身免疫性疾病和炎癥性疾病的重要組成部分，但術(shù)前類固醇應(yīng)用史與手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險增加相關(guān)[3]。目前，術(shù)前類固醇應(yīng)用史與圍手術(shù)期并發(fā)癥相關(guān)性的研究多見于胃腸外科和神經(jīng)外科，較少見于脊柱外科手術(shù)的報道。本研究觀察了術(shù)前類固醇應(yīng)用史對擇期ALF患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2020年1月在本院接受ALF且有術(shù)前類固醇應(yīng)用史的112例患者資料作為研究組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有ALF適應(yīng)證并在我院完成ALF手術(shù)；②術(shù)前3個月內(nèi)合計類固醇應(yīng)用時間≥1周；③年齡18～80歲，性別不限；④患者病歷資料完整，可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)，脊柱外傷性手術(shù)，前次手術(shù)在30d內(nèi)，術(shù)前曾行心肺復(fù)蘇術(shù)，妊娠期手術(shù)，污染的手術(shù)切口，合并開放性外傷，惡性腫瘤者；同時排除缺少人口統(tǒng)計學(xué)資料，術(shù)前類固醇記錄、術(shù)中或術(shù)后資料缺失者。按照1:1比例隨機抽取同期在本院接受ALF且術(shù)前無類固醇應(yīng)用史的112例患者作為對照組，其納入和排除標(biāo)準(zhǔn)除類固醇項外，均同研究組。

1.2 研究方法

翻閱病歷，記錄患者的性別、年齡、個人史、合并疾病、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、手術(shù)時間、脊柱融合程度、術(shù)中失血量、手術(shù)醫(yī)師等資料，收集患者術(shù)后30d內(nèi)的并發(fā)癥，包括切口裂開、淺表手術(shù)部位感染(surgical site infections,SSI)、深部SSI、深靜脈血栓形成、肺部并發(fā)癥、心臟并發(fā)癥(術(shù)后心肌梗死需要心肺復(fù)蘇)、術(shù)中或術(shù)后輸血、尿路感染等。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異，以是否發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥為應(yīng)變量，采用多因素分析以驗證術(shù)前應(yīng)用類固醇對圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

術(shù)前類固醇應(yīng)用史定義為：術(shù)前3個月內(nèi)應(yīng)用≥1周時間的類固醇激素；年齡以60歲為界值[4]；個人史包括吸煙、飲酒，吸煙定義為“一生中連續(xù)或累計吸煙6個月或以上者”[5]，飲酒定義為6個月內(nèi)有過飲酒行為[6]；合并疾病包括高血壓、糖尿病、高脂血癥，均根據(jù)有關(guān)指南進行定義。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用率或百分比表示，采用x2檢驗；以是否發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥為應(yīng)變量，將自變量賦值后引入二分類多因素引入Logistic分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期并發(fā)癥及相關(guān)資料比較

研究組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=13.401;P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 有無并發(fā)癥患者的其他資料比較

年齡≥60歲、吸煙、高血壓、糖尿病、ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、翻修手術(shù)、手術(shù)時間≥120min、術(shù)中血量≥200mL的患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高(P<0.05)；性別、飲酒、高脂血癥、手術(shù)醫(yī)師等因素不影響并發(fā)癥發(fā)生率(P>0.05)。見表2。

表2 有無并發(fā)癥患者其他資料比較

2.3 多因素分析

以是否發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥為應(yīng)變量，將單因素分析有意義的自變量賦值后，引入二分類多因素Logistic分析，結(jié)果顯示：術(shù)前類固醇應(yīng)用史是圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險因素(P<0.05)；其他風(fēng)險因素包括：年齡≥60歲、ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、≥3個節(jié)段融合、翻修手術(shù)(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)前類固醇影響ALF患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

3 討論

本研究顯示，術(shù)前類固醇應(yīng)用史與ALF患者圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險增加相關(guān)。既往研究顯示，患者手術(shù)部位的病原體適度生理反應(yīng)依賴于促炎和抗炎因子表達平衡，類固醇可導(dǎo)致白細胞趨化性、粘附性及吞噬功能受損，降低清除手術(shù)部位病原體的能力，增加感染的風(fēng)險，因此認為術(shù)前類固醇應(yīng)用史與術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險升高相關(guān)[7]。既往研究顯示，類固醇的抗炎作用對治療自身免疫性疾病具有重要價值，但會破壞細胞因子的平衡，導(dǎo)致系統(tǒng)免疫抑制[8]。類固醇的免疫抑制作用對擇期ALF患者預(yù)后尤為重要，復(fù)雜的手術(shù)過程及住院環(huán)境增加了感染概率，雖然ALF術(shù)后傷口感染的發(fā)生率較低，約為1%～3%，但傷口感染不僅需要清創(chuàng)，還可能導(dǎo)致植入物的翻修手術(shù)[9]。此外，有研究顯示，脊柱手術(shù)后超過38%的SSI被耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植，導(dǎo)致傷口愈合緩慢和住院時間延長[10]。因此，對于術(shù)前類固醇應(yīng)用史患者而言，SSI和傷口愈合并發(fā)癥是重要的圍手術(shù)期風(fēng)險因素。

既往研究顯示，術(shù)前應(yīng)用類固醇激素患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險增加2倍，且類固醇的劑量與肺部并發(fā)癥之間存在相關(guān)性[11]。類固醇通過全身免疫抑制作用和肺免疫特異性調(diào)節(jié)作用，增加術(shù)后肺部感染發(fā)生的風(fēng)險[12]。此外，類固醇可減少肺泡巨噬細胞數(shù)量，降低巨噬細胞依賴性的細胞毒作用和抗菌活性。肺泡巨噬細胞是輔助性T細胞2型免疫的關(guān)鍵調(diào)節(jié)器，并且承擔(dān)著對呼吸道病原體的細胞防御，肺泡巨噬細胞功能障礙可嚴(yán)重損害肺免疫系統(tǒng)功能[13]。類固醇的免疫抑制作用可導(dǎo)致呼吸道對病原體的生理免疫反應(yīng)降低，從而增加肺部感染相關(guān)的風(fēng)險。除與肺部感染相關(guān)外，類固醇可通過溶酶體鈣蛋白酶和原生質(zhì)蛋白酶而影響膈肌蛋白質(zhì)降解，從而影響膈肌的收縮強度，延長術(shù)后機械通氣時間，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致脫機失敗。既往研究顯示，重癥監(jiān)護室中膈肌收縮強度與脫機所用時間成反比，與死亡率呈正比[14]。

此外，術(shù)前類固醇應(yīng)用史與圍手術(shù)期輸血、出血和血栓存在相關(guān)性。出血風(fēng)險增加可能與類固醇導(dǎo)致凝血機制的改變有關(guān)，類固醇可明顯抑制血小板聚集，降低纖維蛋白原水平，顯著增加抗凝血酶Ⅲ水平和部分凝血酶時間，從而增加出血風(fēng)險[15]。但同樣有研究顯示，類固醇可能降低纖維酶原和部分凝血活酶時間、增加因子Ⅷ的水平，增加血栓風(fēng)險[16]。這些相關(guān)矛盾的結(jié)果，可能與類固醇復(fù)雜的作用機制相關(guān)，因此對ALF患者術(shù)后出血和血栓的關(guān)系尚需要進一步探討。研究顯示，長期服用外源性類固醇激素可導(dǎo)致腎上腺萎縮，抑制內(nèi)源性皮質(zhì)醇生成，對手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生重要影響，增加術(shù)中和術(shù)后應(yīng)激期間死亡率[17]。有研究顯示，類固醇治療結(jié)束后患者腎上腺功能具有可恢復(fù)性，受治療劑量和持續(xù)時間影響，腎上腺功能恢復(fù)的時間長短不一[18]，結(jié)合本研究結(jié)果，筆者認為，擇期ALF患者在術(shù)前應(yīng)盡可能早地停用類固醇，以降低與類固醇相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，術(shù)前類固醇應(yīng)用史與患者術(shù)后30d并發(fā)癥增加相關(guān)。本研究的局限性在于：本研究為單中心研究，納入病例數(shù)較少，尚需納入更多病例的多中心研究進一步探討。