程 碧 何錦威 江夢謠

(梧州市紅十字會醫(yī)院骨科二區(qū)，廣西梧州市 543002)

隨著我國人口老年化現(xiàn)象的日益凸顯，膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年升高，該疾病的臨床特征以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限等為主[1]。關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的常用方法之一[2]，其可在直視下發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔病變范圍，進(jìn)而清理炎性滑膜組織、關(guān)節(jié)軟骨及退變的半月板，起到保護(hù)軟骨作用。但該方法不能完全修復(fù)遭破壞的關(guān)節(jié)軟骨，只能預(yù)防繼發(fā)性關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損害、延緩病理性改變，導(dǎo)致臨床效果受限。在膝關(guān)節(jié)軟骨損傷中進(jìn)行富含血小板血漿注射治療，一方面可以有效降低膝骨關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，另一方面還可以幫助軟骨組織修復(fù)和再生[3]。本研究發(fā)現(xiàn)對膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)聯(lián)合富含血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射治療，具有良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年6月因膝骨關(guān)節(jié)炎在我院治療的90例患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線、CT等檢查確診為膝骨關(guān)節(jié)炎[4]；(2)精神和認(rèn)知正常，無軀體功能障礙、殘疾；(3)患者及家屬知情同意，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；(2)伴有肢體開放性損傷、感染、先天畸形、結(jié)核、風(fēng)濕、腫瘤等影響上肢或下肢功能疾??；(3)有藥物過敏史或過敏體質(zhì)。將入選患者按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對照組，各45例。觀察組男19例、女26例，年齡(57.12±6.49)歲，病程(12.84±3.45)個月；對照組男18例、女27例，年齡(56.95±6.78)歲，病程(13.54±3.98)個月。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)治療。囑患者取仰臥位，予連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)入路采用膝前外、前內(nèi)側(cè)入路，用生理鹽水灌洗關(guān)節(jié)腔并依次檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)隱窩、內(nèi)側(cè)間室、髁間窩、外側(cè)間室、外側(cè)隱窩。檢查完畢后，將探針置入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，進(jìn)行關(guān)節(jié)清理，并取出相關(guān)游離物，修整受損半月板，切除并磨削骨贅，清除不穩(wěn)定的碎片，磨削軟骨缺損區(qū)不平整的邊緣，同時需要對髕骨外側(cè)支持帶進(jìn)行松解，但對于年齡較小且軟骨缺損面積未達(dá)到2 cm2的患者建議采用微骨折與鉆孔技術(shù)進(jìn)行治療，待所有手術(shù)操作完成后，用生理鹽水(37 ℃)對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，以達(dá)到清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥因子的目的。

1.2.2 觀察組 在對照組的治療方法基礎(chǔ)上行富含血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射治療。分別于關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)后2周、4周、6周向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入3 mL富含血小板血漿。具體操作：(1)采用自體富含血小板血漿制備套裝(湖北朗泰生物科技有限公司)結(jié)合二次離心法制備富含血小板血漿。(2)予患者術(shù)中保持仰臥位，同時在患側(cè)膝關(guān)節(jié)下方放置棉墊，將其墊高，并保持略屈曲體位狀態(tài)。對皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾后，在患肢髕骨下方髕腱內(nèi)側(cè)或者外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的位置進(jìn)行進(jìn)針點(diǎn)定位處理，待位置確定后采用2%利多卡因麻醉穿刺點(diǎn)，從而降低患者疼痛感與不適感。使用20 mL容量穿刺針在之前已經(jīng)完成麻醉的進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針，并將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液和滑液緩慢抽出。然后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富含血小板血漿，再進(jìn)行穿刺點(diǎn)包扎，注射后囑患者進(jìn)行3～4次屈膝，臥床休息2 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者治療前和治療后6個月的血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α( tumor necrosis factor，TNF-α)水平。(2)觀察兩組患者治療后6個月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。優(yōu)：膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動及安靜時無疼痛，關(guān)節(jié)周圍無腫脹、無壓痛，活動度>130°，下蹲正常；良：膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動時輕度疼痛，安靜時無疼痛，關(guān)節(jié)周圍輕壓痛、無腫脹，活動度>130°；可：治療后癥狀緩解，活動范圍未改善；差：患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀及體征均未較治療前減輕。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前、治療后6個月的血清炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者的血清IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后6個月，兩組血清IL-6、TNF-α水平均較治療前下降，且觀察組血清IL-6、TNF-α水平低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前、治療后6個月的血清炎癥因子水平比較 (x±s)

2.2 治療后6個月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 治療后6個月，觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后6個月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 [n(%)]

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎是好發(fā)于中老年人群的一種慢性疾病。隨著病情延長，該病會導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、肌肉力量降低，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布不平衡、關(guān)節(jié)功能下降或者出現(xiàn)障礙，致使膝骨關(guān)節(jié)活動受限，影響患者的生活質(zhì)量。而滑膜增生是引起部分關(guān)節(jié)軟骨退變、游離、剝落的主要因素[5]。臨床針對膝骨關(guān)節(jié)炎的治療多采取關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)是一種較為成熟的微創(chuàng)治療方法，能有效清理炎性增生、變性的滑膜，從而改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6]。但該方法無法針對膝骨關(guān)節(jié)炎的生物化學(xué)致病因素予以治療，導(dǎo)致軟骨組織修復(fù)和再生緩慢。

從自體血漿中離心提取的富含血小板血漿含有大量生長因子，這些生長因子對細(xì)胞分裂、分化、增殖具有調(diào)節(jié)作用[7]，對骨及軟骨損傷組織愈合及修復(fù)有促進(jìn)作用。本研究對膝骨關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)聯(lián)合富含血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后的血清IL-6、TNF-α水平較單純關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)明顯降低。分析其原因：膝骨關(guān)節(jié)炎屬于一種炎癥疾病，而TNF-α作為機(jī)體免疫炎性反應(yīng)的最初啟動者，在炎癥早期便大量釋放，其還可誘導(dǎo)IL-1、IL-6等多種促炎因子釋放，進(jìn)而啟動炎癥的瀑布式級聯(lián)反應(yīng)，加劇患者病情。在發(fā)病的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射自體富含血小板血漿，利用自身因子調(diào)節(jié)機(jī)制，可以抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腱骨界面處的細(xì)胞遷移與分化，從而有助于膝關(guān)節(jié)軟骨組織的修復(fù)[8]。另外富含血小板血漿來源于患者自體血液，不存在免疫排斥和疾病傳播風(fēng)險[9]，同時還含有白細(xì)胞，在抗感染方面有一定作用，可預(yù)防關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)后感染。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療后6個月的膝骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于單純行關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)的對照組。說明在膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)腔注射富含血小板血漿能改善患者關(guān)節(jié)癥狀，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)聯(lián)合富含血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果顯著，能有效控制患者炎癥反應(yīng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。