李新建 盧小菊 陳保華 樊明湖 黃 榮

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院普外科，江西省鷹潭市 335000)

膽囊結(jié)石屬于常見膽道疾病。資料顯示，我國膽囊結(jié)石發(fā)病率為10%左右，且膽囊結(jié)石患者中有12%～15%合并膽總管結(jié)石[1]。以往臨床上對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療以開腹膽囊切除聯(lián)合T管引流為主要方法，但該方法會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成明顯創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)速度慢，且易導(dǎo)致多種并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)理念逐漸受到重視、腔鏡技術(shù)持續(xù)優(yōu)化，腔鏡技術(shù)在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用率不斷提高，但單獨(dú)應(yīng)用一種內(nèi)鏡治療通常無法取得理想效果[2]。有研究報(bào)道，腹腔鏡與十二指腸鏡聯(lián)合應(yīng)用可起到協(xié)助互補(bǔ)作用，提高膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的結(jié)石清除效率[3]。本研究選取膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者70例，探討腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2020年8月我院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；具備手術(shù)適應(yīng)證；患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他膽道疾病；合并免疫系統(tǒng)疾?。淮x異常；凝血功能異常。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入70例患者，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各35例。對(duì)照組男12例、女23例，年齡23～72(48.50±6.32)歲；觀察組男14例、女21例，年齡25～71(48.86±6.11)歲。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療。全身麻醉下氣管插管，于臍下1 cm處做一長(zhǎng)1.5～2.0 cm切口，建立氣腹，氣腹壓為12～14 mmHg，借助腹腔鏡對(duì)膽囊結(jié)石位置、大小、周圍組織情況進(jìn)行觀察。采用四孔法對(duì)膽囊管、膽囊動(dòng)脈及膽總管進(jìn)行分離，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。應(yīng)用無損傷鉗夾持近端膽總管，于膽總管下段無血管的位置，做一長(zhǎng)1 cm切口，向膽總管內(nèi)置入膽道鏡，對(duì)膽總管內(nèi)結(jié)石情況予以探查。若結(jié)石與膽總管切口的距離較近，或結(jié)石體積較大，則應(yīng)用取石網(wǎng)籃取石，其余結(jié)石則可應(yīng)用取石器取出，結(jié)石取出后采用T形引流管進(jìn)行引流。

1.2.2 觀察組 接受腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療。予患者靜脈麻醉，將十二指腸鏡通過口腔插入，借助十二指腸鏡找到十二指腸乳頭，順著乳頭將導(dǎo)絲置入，使導(dǎo)絲進(jìn)入到膽總管內(nèi)，借助X線機(jī)進(jìn)行透視，開展膽胰管造影，確定膽管結(jié)石的大小與位置，采用取石球囊與網(wǎng)籃將膽總管內(nèi)結(jié)石取出，再次注入造影劑，借助X線機(jī)透視觀察結(jié)石殘留情況，確定無結(jié)石殘留后放置鼻膽管進(jìn)行引流。隨后為患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，借助電鉤對(duì)膽囊三角進(jìn)行分離，充分暴露膽囊管與膽總管，確定膽囊管與膽囊動(dòng)脈后，做好分離和離斷處理，然后對(duì)膽囊床實(shí)施分離，將膽囊剝離，并從腹部切口將膽囊取出，對(duì)膽囊床出血部位實(shí)施電凝止血，用生理鹽水對(duì)腹腔反復(fù)沖洗，對(duì)出血情況與膽漏發(fā)生情況再次進(jìn)行檢查，無異常后留置引流管，并縫合各手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間與住院時(shí)間；(2)術(shù)前與術(shù)后1 d的應(yīng)激指標(biāo)，包括腎上腺素與皮質(zhì)醇水平；(3)術(shù)前與術(shù)后1 d的肝功能指標(biāo)，包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)與總膽紅素(total bilirubin，TBIL)水平，應(yīng)用邁瑞B(yǎng)S-280全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)；(4)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽瘺、膽道出血與急性胰腺炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間與住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組患者的腎上腺素與皮質(zhì)醇水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1 d，觀察組腎上腺素與皮質(zhì)醇水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)水平比較 (x±s)

2.3 手術(shù)前后肝功能指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組患者的ALT、ALP與TBIL水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1 d，觀察組的ALT、ALP與TBIL水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)水平比較 (x±s)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組患者發(fā)生膽瘺、膽道出血與急性胰腺炎各2例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.14%；觀察組發(fā)生膽道出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.968，P<0.001)。

3 討 論

膽道系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病后，患者若未能得到有效治療，則可能導(dǎo)致膽道堵塞，膽汁排泄不暢、淤積到肝內(nèi)，對(duì)肝臟造成損傷，同時(shí)膽道系統(tǒng)受到長(zhǎng)期刺激，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致肝功能異常甚至可能誘發(fā)癌變[4-5]。膽囊切除術(shù)為膽囊結(jié)石的有效治療方案，但膽囊屬于機(jī)體重要的免疫與消化器官，切除膽囊可能誘發(fā)多種并發(fā)癥。對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，傳統(tǒng)開腹手術(shù)會(huì)造成嚴(yán)重的手術(shù)創(chuàng)傷，不利于預(yù)后，而腔鏡技術(shù)可明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后恢復(fù)[6-7]。

有研究報(bào)道，多鏡聯(lián)合應(yīng)用可有效提高結(jié)石清除率，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，使患者的手術(shù)治療效果得到提升[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)可加快膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的術(shù)后恢復(fù)，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，并改善肝功能，減少并發(fā)癥。分析原因：腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)治療方式，其具備手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛程度低、對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)弱、治療范圍廣等特點(diǎn)，同時(shí)可加快術(shù)后恢復(fù)[9-11]。術(shù)中通過置入腹腔鏡，可對(duì)患者膽囊壁與周圍組織內(nèi)的血管分布進(jìn)行直接觀察，判定縫合處理后是否存在膽汁滲出情況[12]。采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療時(shí)，膽道鏡不但可用于擴(kuò)張?zhí)幚?，同時(shí)可隨意彎曲，便于手術(shù)醫(yī)師對(duì)膽道內(nèi)膜與管腔結(jié)構(gòu)進(jìn)行更為細(xì)致的觀察，保障膽管結(jié)石的清除效率，防止出現(xiàn)殘留的情況[13]。本研究中與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)治療患者的術(shù)后排氣時(shí)間與住院時(shí)間更短，且并發(fā)癥發(fā)生率更低，與苗江雨等[14]結(jié)果相似。提示腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡不僅可有效治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，同時(shí)安全性高，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效確切，可緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，改善患者的肝功能，且安全性高。