何 祺 黃民鋒 黃法保 何學(xué)勝 楊蘇萍

(1 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院健康管理中心，廣西南寧市 530021；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院骨科，廣西南寧市 530001)

腰椎滑脫是常見的脊柱退變性疾病，因椎間盤退行性改變，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，上下椎體滑移，伴或不伴腰腿痛等癥狀[1]。腰椎滑脫好發(fā)于L4/5和L5/S1，一般除腰痛外會伴有神經(jīng)癥狀，影響患者工作生活[2-5]。腰椎滑脫首選保守治療，手術(shù)治療適用于長期保守治療無效者，目的是解除神經(jīng)壓迫、減輕疼痛、復(fù)位脊柱功能和加強脊柱穩(wěn)定性[6-7]。最常用的傳統(tǒng)開放手術(shù)方法為后路腰椎復(fù)位融合術(shù)及經(jīng)椎間孔腰椎復(fù)位融合術(shù)[8]。近年來，外科醫(yī)生一直追求以更小的手術(shù)創(chuàng)傷達到相同甚至更好的手術(shù)療效。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)因其對脊柱穩(wěn)定性的破壞少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而廣泛被患者接受。因此，本研究通過多方面比較兩種手術(shù)方式的療效，突出微創(chuàng)手術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥的優(yōu)勢?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：腰部疼痛或伴有下肢疼痛、麻木、無力；嚴格保守治療3個月療效不佳；影像學(xué)表明為單節(jié)段腰椎滑脫，滑脫Meyerding分度≤Ⅱ度。排除標準：脊柱骨折、側(cè)彎；椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎管解剖異常；有腰椎滑脫，但臨床癥狀不符；既往行腰椎手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)者；患有全身性疾病等手術(shù)禁忌證。根據(jù)納入、排除標準，選取2014～2016年在我院接受手術(shù)治療的Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥患者67例，均為單節(jié)段腰椎體滑脫，對其臨床資料進行回顧性分析。其中接受微創(chuàng)手術(shù)治療的36例設(shè)為微創(chuàng)組，同期接受傳統(tǒng)開放手術(shù)，且一般資料與微創(chuàng)組均衡可比的31例設(shè)為開放組。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均由同一脊柱外科主任及其團隊完成手術(shù)。

1.2.1 微創(chuàng)組 全麻后以滑脫所在椎間隙為中心旁開2 cm做一長約3 cm的縱向切口，沿多裂肌與最長肌間隙分離至充分暴露上下小關(guān)節(jié)。用弧形骨刀鑿除病變間隙的下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突，顯露椎間盤，減壓并摘除髓核，刮除纖維環(huán)及上下軟骨終板，透視下置入椎弓根螺釘。對側(cè)做同樣處理。安裝連接棒，撐開椎間隙，進行提拉復(fù)位，將填滿自體碎骨的椎間融合器植入椎間隙內(nèi)。透視確認椎弓根螺釘、椎間融合器位置良好，椎體復(fù)位滿意，放置引流管，縫合切口。

1.2.2 開放組 全麻后以滑脫所在椎間隙為中心做一正中長約9 cm的縱向切口，沿棘突剝離肌肉至暴露棘突、椎板、小關(guān)節(jié)。置入椎弓根螺釘，減壓，摘除椎間盤，刮除上下軟骨終板。安裝連接棒，撐開椎間隙，進行提拉復(fù)位。將填滿自體骨的融合器植入椎間隙內(nèi)。透視確認椎弓根螺釘、椎間融合器位置良好，椎體復(fù)位滿意，放置引流管，縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后服用抗生素、地塞米松及脫水藥物3 d，術(shù)后第2天進行腰椎X線檢查，查看內(nèi)固定器位置情況。傷口定期換藥，保持引流管通暢，所有患者術(shù)后1～2 d視引流情況(24 h引流量<50 mL)拔除引流管。術(shù)后指導(dǎo)患者床上行直腿抬高鍛煉，預(yù)防神經(jīng)根粘連。

1.3 觀察指標 記錄并對比兩組圍術(shù)期指標：切口長度、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、住院時間、并發(fā)癥情況。功能改善指標：術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月進行疼痛VAS評分；術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月進行Owestry功能障礙指數(shù)(Owestry disability index，ODI)評價(對患者疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游共10個方面進行評分，分值=實際得分/50×100%，分值越高表明功能障礙越嚴重)；影像學(xué)評價指標：術(shù)前、術(shù)后6個月計算椎體滑脫率，測量椎間隙高度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期指標比較 微創(chuàng)組患者的切口長度、手術(shù)時長、住院時間、術(shù)中出血量均短/少于開放組，且術(shù)后下床活動時間早于開放組(均P<0.05)。開放組發(fā)生傷口感染3例，微創(chuàng)組未發(fā)生明顯并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期指標比較

2.2 VAS評分比較 與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后各時點的VAS評分均明顯降低(均P<0.05)，但兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后 6個月的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后3 d，微創(chuàng)組VAS評分明顯低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點的VAS評分比較 (x±s，分)

2.3 ODI值比較 與術(shù)前相比，術(shù)后1個月、6個月兩組患者的ODI值均明顯降低(均P<0.05)，但兩組間術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月的ODI值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

2.4 影像學(xué)評價指標比較 術(shù)前，兩組患者的椎間隙高度、腰椎滑脫率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；與術(shù)前相比，術(shù)后6個月兩組椎間隙高度均明顯增加，椎體滑脫率明顯降低(均P<0.05)，但兩組術(shù)后6個月時的椎間隙高度、椎體滑脫率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。

表4 兩組患者不同時間點的ODI值比較(x±s，分)

表5 兩組患者影像學(xué)評價指標比較 (x±s)

3 討 論

腰椎滑脫導(dǎo)致脊柱嚴重失穩(wěn)，保守治療相對復(fù)雜，耗時長、效果不佳，給患者帶來極大痛苦，通常需要手術(shù)治療[9]。腰椎滑脫的治療最常用的是后路手術(shù)，本研究病例全部使用后路手術(shù)，分為傳統(tǒng)開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。傳統(tǒng)開放手術(shù)優(yōu)點在于可以充分減壓，復(fù)位較好，為明顯椎管狹窄和神經(jīng)根癥狀的重度滑脫患者主要選擇的術(shù)式，但此方法會嚴重破壞多裂肌功能，且傳統(tǒng)自動拉鉤長時間的牽拉也對其有損傷，破壞其正常的生理特性[10]，導(dǎo)致術(shù)后腰背痛發(fā)生率高。同時對脊柱后部的骨性結(jié)構(gòu)破壞大，影響脊柱穩(wěn)定性，術(shù)中出血較多，嚴重時需要輸血，術(shù)中神經(jīng)損傷及術(shù)后神經(jīng)粘連發(fā)生率較高。

近年來，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)發(fā)展迅速，在治療椎體滑脫等復(fù)雜脊柱問題上也得到了廣泛應(yīng)用[11-12]。微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)多裂肌與最長肌間隙進入，不破壞肌肉的起止點，不切斷棘上韌帶和棘間韌帶，對脊柱后柱破壞小、出血少、康復(fù)快、并發(fā)癥少，為Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥首選手術(shù)方式。

Phan等[13]通過系統(tǒng)評價表明，進行腰椎滑脫微創(chuàng)手術(shù)，在減少手術(shù)出血、減輕術(shù)后疼痛、降低功能障礙等方面明顯優(yōu)于開放手術(shù)。谷金等[14]在比較微創(chuàng)系統(tǒng)與傳統(tǒng)后路手術(shù)療效時，結(jié)果顯示微創(chuàng)組在切口長度、出血量和術(shù)后下床活動時間等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放組。相關(guān)研究顯示，微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，對組織損傷破壞輕、創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快，因而在臨床應(yīng)用廣泛[15]。

本研究病例均為Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥患者，通過傳統(tǒng)后路開放和微創(chuàng)通道下兩種手術(shù)方式的對比，微創(chuàng)手術(shù)能實現(xiàn)切口小、出血少、康復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢。兩組患者在術(shù)后3個月和6個月均能獲得良好的臨床療效。

綜上所述，采取微創(chuàng)手術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥，能減輕患者心理負擔(dān)，改善臨床癥狀，使其生活質(zhì)量得到顯著提高，有很好的療效。相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，可以作為治療Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥的理想手術(shù)方法，值得推廣應(yīng)用。