王月輝 周延輝 席 愷

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，河南省洛陽市 471000)

化膿性中耳炎作為一種常見的中耳黏膜化膿性炎癥，多見于兒童[1]。因小兒表達能力有限，早期僅表現(xiàn)出搖頭、哭鬧等現(xiàn)象，使該病的早期診斷存在一定困難[2]。化膿性中耳炎的發(fā)病與患兒耳道鄰近組織病變有關(guān)，如上呼吸道感染、扁桃體炎等。急性化膿性中耳炎病情進展8周以上則成為慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media，CSOM)[3]，伴隨炎癥的加重，患兒中耳黏膜、鼓膜甚至骨質(zhì)均可能受到一定程度的侵襲[4]，導(dǎo)致耳流膿反復(fù)出現(xiàn)及鼓膜穿孔，對患兒聽力造成嚴重影響。臨床針對CSOM最常用的治療手段為手術(shù)治療，其術(shù)式種類較多，其中比較有代表性的為乳突根治術(shù)與完壁式乳突切除術(shù)(canal wall up mastoidectomy，CWUM)[5]，前者多為開放性術(shù)式，目的在于清理乳突病灶，而后者更偏向于保留解剖結(jié)構(gòu)、保護聽力。本研究對比分析兩種手術(shù)方式治療兒童CSOM的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2020年3月在我院就診的58例CSOM患兒為研究對象。納入標準：(1)符合CSOM相關(guān)診斷標準[6]；(2)年齡為3～11歲；(3)患兒家屬對本次研究知情同意，且可協(xié)助完成問卷調(diào)查。排除標準：(1)耳流膿時間短于1個月；(2)不符合CSOM手術(shù)治療指征；(3)存在鼻竇炎或全身感染性疾病。將納入對象采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各29例。其中觀察組男16例，女13例；年齡3～10(6.85±0.76)歲；病程1～7(4.34±1.67)年；耳流膿時間2～5(3.86±0.56)個月；單耳病變17例，雙耳病變12例。對照組男14例，女15例；年齡3～11(6.93±0.79)歲；病程1～8(4.52±1.62)年；耳流膿時間2～6(3.95±0.52)個月；單耳病變16例，雙耳病變13例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組實施CWUM：予患兒全身麻醉后，調(diào)整體位為仰臥位，將頭側(cè)偏，使患耳朝上。隨后于耳后溝做弧形切口，暴露乳突，將顳肌筋膜取出備用，并將外耳道后壁的皮瓣剝離并切開，使鼓膜及外耳道暴露。接著開放鼓竇、乳突，并對其進行輪廓化，將外耳道后壁磨薄，通過鼓竇將上鼓室開放，清理鼓室內(nèi)的病灶，使砧錘關(guān)節(jié)暴露。對存在膽脂瘤者予切除處理，對聽骨鏈鄰近組織病變進行清除，根據(jù)其病變情況對聽骨鏈進行重建，并采用備用的顳肌筋膜對鼓膜進行修復(fù)。最后于外耳道置入紗條，縫合包扎切口。對照組實施開放式乳突根治術(shù)：切除乳突前不保留外耳道后壁，行斷橋處理，對上鼓室進行開放并清除病變組織。術(shù)后處理與觀察組一致。

1.3 觀察指標及評價方法 (1)比較術(shù)前及術(shù)后6個月兩組純音測聽水平、咽鼓管功能、生活質(zhì)量，其中咽鼓管功能采用咽鼓管功能障礙7項問卷(eustachian tube dysfunction questionnaire-7, ETDQ-7)評估[7]，涉及條目共7項，總分為7～49分，得分越高表示患兒咽鼓管功能越差；生活質(zhì)量采用慢性化膿性中耳炎生活質(zhì)量量表(chronic suppurative otitis media-quality of life, CSOM-QOL)評估[8]，共涉及4個項目，得分越高表示患兒生活質(zhì)量越高。(2)分別于術(shù)前及術(shù)后6個月抽取患兒靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法(enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)檢測兩組轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)、白細胞介素-8(interleukin-8，IL-8)水平。(3)比較術(shù)后6個月內(nèi)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 純音測聽水平、咽鼓管功能比較 術(shù)前，兩組患兒的純音測聽水平、ETDQ-7評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后6個月，兩組純音測聽水平、ETDQ-7評分均較術(shù)前顯著降低，且觀察組純音測聽水平、ETDQ-7評分明顯低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)前后純音測聽水平、ETDQ-7評分比較 (x±s)

2.2 炎性因子水平比較 術(shù)前，兩組患兒的TGF-β1、PCT、IL-8水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后6個月，兩組TGF-β1、PCT、IL-8水平均較術(shù)前顯著降低，且觀察組TGF-β1、PCT、IL-8水平均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)前后TGF-β1、PCT、IL-8水平比較 (x±s)

2.3 生活質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組患兒CSOM-QOL各項評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后6個月，兩組CSOM-QOL各項評分均較術(shù)前顯著提高，且觀察組評分顯著高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒手術(shù)前后CSOM-QOL評分比較 (x±s，分)

續(xù)表3

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后6個月，觀察組出現(xiàn)1例術(shù)后流膿；對照組出現(xiàn)術(shù)后流膿4例，術(shù)后感染3例，術(shù)后耳鳴4例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=10.507，P=0.001)。

3 討 論

近年來，我國兒童CSOM發(fā)病率已接近5%[9]?；純憾啻嬖谠缙诎Y狀不明顯、診斷困難等問題，在其病理演變過程中若不采取措施可引起中耳傳音結(jié)構(gòu)受損、周圍骨質(zhì)破壞等不良現(xiàn)象[10]，故對確診患兒進行及時有效的手術(shù)治療極為關(guān)鍵。

目前手術(shù)治療CSOM的主要目的在于清除病變成分，最大限度地保護患兒聽力[11]。既往常用術(shù)式為開放式乳突根治術(shù)[12]，該術(shù)首先需磨低外耳道后壁，隨后以斷橋方式暴露上鼓室，雖可有效清除病灶，但會造成患兒耳部解剖結(jié)構(gòu)缺失，使新建鼓室腔較小，對傳音效果不利，導(dǎo)致聽力恢復(fù)效果不佳。而CWUM相較于開放式乳突根治術(shù)在解剖形態(tài)保護方面更具優(yōu)勢，近年來逐漸被應(yīng)用于成人CSOM的治療中，療效較好。本研究中，兩組患兒術(shù)后6個月的純音測聽水平、ETDQ-7評分均較術(shù)前降低，且觀察組降幅更顯著(均P<0.05)，提示CWUM治療可有效改善CSOM患兒聽功能及咽鼓管功能。分析其原因在于CWUM可在清除病灶的同時保護外耳道完整不受損傷，其對鼓膜的修補以及對聽骨鏈的重建更有助于患兒的聽力恢復(fù)。另外，病灶清除可有效減輕咽鼓管黏膜損傷，而耳道解剖結(jié)構(gòu)的完整性更利于改善中耳通氣狀態(tài)，亦有助于改善患兒咽鼓管功能。

對于CSOM患兒，手術(shù)治療可有效清除病灶，減少因病灶組織堵塞引發(fā)的炎癥反應(yīng)，進而保護周邊正常組織，但在手術(shù)治療的合理性方面亦需考慮到患兒正常組織解剖的完整性、功能完整性等問題[13]。傳統(tǒng)術(shù)式的患兒術(shù)后出現(xiàn)外耳道生理功能缺失以及聽力恢復(fù)不完全等問題，使患兒術(shù)后仍需定期返院對乳突腔進行清理，嚴重影響其生活質(zhì)量[14]。本研究中，兩組患兒術(shù)后6個月的TGF-β1、PCT、IL-8水平均較術(shù)前降低，CSOM-QOL評分較術(shù)前提高，且觀察組變化較對照組更明顯(均P<0.05)。另外，觀察組術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。提示CWUM治療CSOM可有效改善患兒生活質(zhì)量，減輕炎癥反應(yīng)，且安全性較高。分析其原因在于CWUM既可對耳內(nèi)病灶進行有效清除，減輕病灶堆積引發(fā)的炎性物質(zhì)聚集現(xiàn)象，同時可保證患兒解剖結(jié)構(gòu)不受影響，更能保留聽功能，也更利于患兒日常生活中各項行為的協(xié)調(diào)和溝通能力的建立，從而明顯改善其生活質(zhì)量；而且相較于傳統(tǒng)開放式乳突根治術(shù)，該術(shù)式可進一步避免外耳道缺損、中耳道通氣功能不佳現(xiàn)象，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，對CSOM患兒采用CWUM治療效果顯著，有利于改善患兒聽功能、咽鼓管功能，明顯改善患兒生活質(zhì)量，且安全性較高。