近年來，隨著心臟外科技術(shù)的發(fā)展，非體外循環(huán)下不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)開展的越來越多，這一技術(shù)的應(yīng)用使病人減少了許多由于體外循環(huán)帶來的不良后果，如凝血障礙性疾病、全身炎癥性疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。若搭橋血管不能充分供應(yīng)目標(biāo)區(qū)域則使手術(shù)效果大打折扣，因此，對于此類病人而言，術(shù)后的心功能評估具有重要的意義。左心評價(jià)方法較多且相對成熟，然而右心室形態(tài)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性使得對于右心室射血分?jǐn)?shù)的測量變得復(fù)雜且困難。Tei指數(shù)也稱為心肌功能指數(shù)，其不受心室?guī)缀涡螒B(tài)、壓力負(fù)荷等的干擾，檢測簡便[2]；三維應(yīng)變成像技術(shù)可對心室局部和整體的心肌運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行測定[3]。本研究旨在探討這兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用評價(jià)不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后右心功能的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月—2019年10月收治的40例不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人作為研究對象，其中男27例，女13例，年齡41～76(51.41±3.82)歲。急性心肌梗死5例，術(shù)前超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)為(55.1±11.1)%，有35例病人可見局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，所有病人術(shù)前均無心力衰竭。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)導(dǎo)管造影證實(shí)有多支冠狀動(dòng)脈病變；②無嚴(yán)重心律失常；③無并發(fā)右室流出道狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄；④肝、腎功能正常；⑤安裝心臟起搏器病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)后失訪；③近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死；④肺動(dòng)脈高壓病人。所有病人研究前獲得知情同意書，本研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)過程 所有病人手術(shù)均由同一個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。進(jìn)行冠狀動(dòng)脈吻合時(shí)游離乳內(nèi)動(dòng)脈后靜脈注射普通肝素1.0 mg/kg，維持術(shù)中全血激活凝血時(shí)間大于300 s，吻合結(jié)束后給予總肝素量1.5倍的魚精蛋白。吻合順序：先對左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支吻合，其次對后壁、側(cè)壁的病變血管與大隱靜脈進(jìn)行吻合，最后將大隱靜脈與升主動(dòng)脈進(jìn)行吻合。采用逆式搭橋法，即先進(jìn)行左前降支的吻合，再進(jìn)行右后降支的吻合，最后吻合回旋支及進(jìn)行升主動(dòng)脈的吻合。

1.3.2 心功能超聲檢查 應(yīng)用GE Vivid E9超聲診斷儀，M5S探頭，頻率3.5 MHz；4 V探頭，頻率1.5～4.0 MHz，同步記錄心電圖。①常規(guī)檢查：術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行心功能評價(jià)。囑病人靜臥，具體體位視具體切面而定，病人一般情況取左側(cè)臥位或仰臥位，采用的切面包括胸骨旁左室長軸切面、心尖四腔心切面、胸骨左緣肺動(dòng)脈長軸切面分別獲取收縮末期右心房內(nèi)徑(RAD)、舒張末期右心室前后徑(RVD)、收縮末期主肺動(dòng)脈內(nèi)徑(PAD)。②Tei指數(shù)測量：啟動(dòng)超聲心動(dòng)圖TDI技術(shù)成像模式，將多普勒取樣容積置于右心室側(cè)壁的三尖瓣前葉瓣環(huán)區(qū)，調(diào)整取樣線的角度使取樣線和室壁運(yùn)動(dòng)的方向呈一個(gè)20°左右的夾角，調(diào)節(jié)容積的背景噪聲，調(diào)整圖像增益使圖像變得清晰，記錄顯示較為清晰的頻譜。清晰頻譜標(biāo)準(zhǔn)：能夠觀察到等容收縮波起于心電圖波的R點(diǎn)，形狀高聳，其后方為收縮期的Sa波，形狀寬大；舒張?jiān)缙诘腅a波及等容舒張期的波形位于心電圖的T波后，舒張晚期的Aa波則在心電圖上下一個(gè)心動(dòng)周期的P波后，Aa波結(jié)束時(shí)至下一周期Ea波起始時(shí)的時(shí)間為a，Sa波起始時(shí)至終末點(diǎn)間的時(shí)間為b。Tei指數(shù)=(a-b)/b，需同時(shí)記錄3～5個(gè)周期計(jì)算平均值，同時(shí)記錄等容收縮時(shí)間(ICT)、等容舒張時(shí)間(IRT)等時(shí)間指數(shù)。③三維應(yīng)變成像技術(shù)：在進(jìn)行常規(guī)檢查時(shí)對右心室的圖像進(jìn)行分析，采用自動(dòng)分析軟件將所截取的圖像進(jìn)行切割，描繪出右心室的內(nèi)膜部位、周邊部位的心肌運(yùn)動(dòng)情況，對右室局部及整體進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較 術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的RAD、RVD、PAD與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；而在術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月RAD、RVD、PAD兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 不同時(shí)間常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較(±s) 單位：mm

2.2 不同時(shí)間Tei指數(shù)情況 術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月IRT、ICT及Tei指數(shù)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月IRT、ICT及Tei指數(shù)兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 不同時(shí)間Tei指數(shù)比較(±s)

2.3 不同時(shí)間右心室整體收縮期峰值應(yīng)變情況 術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月右心室縱向、徑向、圓周和收縮期峰值面積應(yīng)變與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月右心室縱向、徑向、圓周和面積收縮期峰值應(yīng)變兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)右心室整體收縮期峰值應(yīng)變情況比較(±s) 單位：%

3 討 論

20世紀(jì)60年代，國外學(xué)者Kolesov在跳動(dòng)心臟上完成了冠狀動(dòng)脈與乳內(nèi)動(dòng)脈的吻合，其后隨著體外循環(huán)、心肺轉(zhuǎn)流以及心臟不停跳技術(shù)的不斷發(fā)展，停跳冠狀動(dòng)脈搭橋技術(shù)逐漸在臨床中被棄用，因?yàn)槠浒榘l(fā)有全身炎性反應(yīng)、凝血障礙性疾病等多種嚴(yán)重并發(fā)癥[4-6]。20世紀(jì)90年代后期，一系列的冠狀動(dòng)脈暴露方法以及心臟固定器的推廣應(yīng)用為心臟外科醫(yī)生提供了可視化的、清晰的手術(shù)視野，而臨床研究表明不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)與停跳冠狀動(dòng)脈搭橋的通暢率均在95%左右，而不停跳的冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)還不增加病人心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且完全符合外科手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、花費(fèi)少的要求，因此，不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)在臨床中逐漸應(yīng)用起來[7-9]。

在不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)中，由于手術(shù)操作者需要將部分冠狀動(dòng)脈進(jìn)行擠壓、心臟進(jìn)行移位而容易使得心臟血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，甚至引起心臟順應(yīng)性減低，這些均使病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率增大，對心功能的損傷會(huì)隨著病人年齡增高而表現(xiàn)出越加嚴(yán)重的趨勢，最終引起右心衰竭，這在很大程度上降低了病人的生存率[10]。因此，及時(shí)對病人心功能進(jìn)行評估，有利于早期解決心功能的不良狀態(tài)，準(zhǔn)確指導(dǎo)手術(shù)操作及時(shí)對手術(shù)的效果進(jìn)行評價(jià)。左心評價(jià)方法較多且較為成熟，然而受右心室形態(tài)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性使得對于右心室射血分?jǐn)?shù)的測量變得復(fù)雜和困難。

Tei指數(shù)也被稱為心肌機(jī)能指數(shù)，其不受心室?guī)缀涡螒B(tài)、壓力負(fù)荷等的干擾，檢測簡便。本研究測量Tei指數(shù)時(shí)將取樣容積放置在右心室游離壁與三尖瓣的前葉瓣環(huán)交叉處，這主要是由于常規(guī)心尖四腔心切面較容易獲取，且測量點(diǎn)較易判斷，更有益于測量誤差的減小，有報(bào)道將心尖四腔心切面室間隔三尖瓣隔葉瓣環(huán)處作為取樣容積，但是這樣選取室間隔部位由于受左心的影響較大使得結(jié)果準(zhǔn)確性減低[11-12]。本研究通過對比手術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的Tei指數(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月IRT、ICT及Tei指數(shù)與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，而術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月病人的IRT、ICT及Tei指數(shù)兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這提示在術(shù)后早期由于冠狀動(dòng)脈阻塞情況被改善，病人的心功能恢復(fù)良好。

本研究中應(yīng)用三維應(yīng)變成像技術(shù)測量心肌應(yīng)變和室壁運(yùn)動(dòng)，觀察局部心室肌運(yùn)動(dòng)情況，對心肌整體運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行評價(jià)[13]。有研究顯示，通過三維應(yīng)變成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常病人，往往都存在著早期心肌缺血、梗死[8，14]。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月采用三維應(yīng)變成像技術(shù)對病人的右心功能進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月右心室縱向、徑向、圓周和面積收縮期峰值應(yīng)變與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月間兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些證據(jù)再結(jié)合常規(guī)心臟超聲的測量數(shù)據(jù)，基本與Tei指數(shù)反映病人術(shù)后早期心功能即恢復(fù)正常的結(jié)果相同。

綜上所述，采用三維應(yīng)變成像技術(shù)及Tei指數(shù)能夠?qū)Σ煌Ｌ跔顒?dòng)脈搭橋手術(shù)病人的右心功能進(jìn)行良好評價(jià)，病人右心功能在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)即恢復(fù)正常。