與我國經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展相伴隨的是逐年增高的心血管病(CVD)患病率與死亡率，與其對應(yīng)所產(chǎn)生的住院費用從2004年開始年均增長速度遠(yuǎn)高于GDP增長速度，對國民健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成了巨大損失[1]。遏制心血管病的危害迫在眉睫，但國內(nèi)對CVD病人的醫(yī)療護(hù)理主要集中在治療上，而影響療效的治療后恢復(fù)和對病人的隨訪并不盡如人意[2]，其中，冠心病(CHD)更應(yīng)受到廣泛關(guān)注。近年來，通過藥物治療和控制危險因素等方式，冠心病病人在緩解癥狀的同時生存期逐漸延長，病人對生存質(zhì)量的要求逐漸提高，因而對冠心病病人長期健康管理的有效性和可行性就顯得尤為重要[3]，心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation，CR)應(yīng)運而生。冠心病的心臟康復(fù)和二級預(yù)防(CR/SP)是系統(tǒng)的、以證據(jù)為基礎(chǔ)的過程，可促進(jìn)預(yù)防性治療的實施并改善心血管事件后的預(yù)后[4]。國際上已廣泛認(rèn)可心臟康復(fù)對急性心肌梗死、穩(wěn)定型心絞痛、慢性心力衰竭、血運重建術(shù)后，甚至心臟移植病人的療效，并體現(xiàn)在各國CVD診治指南中[5]。

冠心病病人中約70%合并有糖耐量異?；蛱悄虿?，糖尿病病人并發(fā)冠心病的發(fā)病率是非糖尿病病人的4倍[6]，血運重建術(shù)已廣泛應(yīng)用于冠心病合并糖尿病病人，降低了病死率，術(shù)后及院外心臟康復(fù)療效的探索也從未停止。冠心病病人通過心臟康復(fù)所獲得的收益包括降低心血管死亡率、住院風(fēng)險，改善運動能力和生活質(zhì)量，已得到越來越多的研究所證實[7-8]。本研究探究冠心病合并2型糖尿病病人經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后運動康復(fù)的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年5月—2019年8月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科住院治療，且經(jīng)冠狀動脈造影診斷為冠心病合并2型糖尿病并行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)的病人70例，其中男41例，女29例，所有病人均給予規(guī)范化藥物治療、心理指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、戒煙治療等。入選病人隨機分為兩組，對照組35例，男20例，女15例；康復(fù)組35例，男21例，女14例。排除標(biāo)準(zhǔn)：未控制的不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓、重度心臟瓣膜病、嚴(yán)重心律失常、心肌病、置入心臟起搏器、心力衰竭合并心源性休克；急性發(fā)熱、心肌炎、血栓栓塞性疾病、低鉀或高鉀血癥；惡性疾病終末狀態(tài)；無法適應(yīng)踏車或平板運動、言語交流障礙或無法配合測試者。測試前向病人及家屬說明測試中可能出現(xiàn)的風(fēng)險及不良反應(yīng)，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 心肺運動實驗 采用瑞士席勒 CS-200心肺運動試驗系統(tǒng)行心肺運動測試；測試前預(yù)熱15 min，定標(biāo)(溫度、壓力、容量、氣體)，輸入受試者姓名、性別、出生日期；病人觀看測試視頻，熟悉測試流程，并練習(xí)呼吸、踏車(平板運動)方式、面罩佩戴方式；貼電極連結(jié)心電、血壓、指尖血氧飽和度監(jiān)測，記錄靜態(tài)血壓計心電圖；佩戴面罩、騎乘踏車并調(diào)整座椅高度、固定，安靜休息3 min，無負(fù)荷熱身3 min，踏車頻率固定于60次/min；按照年齡、性別、體重、疾病狀態(tài)選擇功率遞增協(xié)議，隨時間行功率遞增的負(fù)荷運動至無法耐受或出現(xiàn)癥狀；停止負(fù)荷運動后繼續(xù)無負(fù)荷緩慢運動3 min，記錄5 min，記錄靜息及負(fù)荷運動當(dāng)量。

1.2.2 運動康復(fù)方法

1.2.2.1 對照組 住院期間行常規(guī)藥物治療及護(hù)理，出院后可以進(jìn)行一般日常活動(工作、洗衣、做飯等)。

1.2.2.2 康復(fù)組 PCI術(shù)后24 h內(nèi)若無以下情況：8 h內(nèi)發(fā)作性胸痛、心肌標(biāo)志物繼續(xù)升高、充血性心力衰竭癥狀、8 h內(nèi)見心電圖演變或嚴(yán)重心律失常等，隨即開始院內(nèi)Ⅰ期康復(fù)[9]，院外自行監(jiān)測康復(fù)。詳見表1。出院后進(jìn)行隨訪，自出院起隨訪90 d，隨訪形式包括門診、電話、再住院等。

表1 康復(fù)組運動康復(fù)程序

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 收集病人一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)，高脂血癥、高血壓病史、吸煙史，藥物使用情況[包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、他汀類藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、α-葡萄糖苷酶抑制劑、雙胍類、磺胺類、非磺胺類促泌劑]，PCI術(shù)干預(yù)血管[包括左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)]，血紅蛋白、血小板計數(shù)等。

1.3.2 心功能、血脂、腎功能指標(biāo) 于我院心內(nèi)科門診復(fù)查，由心內(nèi)科心臟彩超醫(yī)師或經(jīng)驗豐富的門診彩超醫(yī)師行心臟超聲檢查，門診采血中心采集靜脈血，主要記錄康復(fù)前、隨訪30 d、隨訪90 d時空腹血糖、糖化血紅蛋白、心功能指標(biāo)[包括左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)]、血脂指標(biāo)(包括總膽固醇、低密度脂蛋白)、腎功能指標(biāo)(包括肌酐、尿酸)等。

1.3.3 終點事件 死亡、再發(fā)心絞痛、因心絞痛或心力衰竭再住院。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 本研究共入選病人70例，失訪3例，其中對照組2例，康復(fù)組1例。兩組性別、年齡、BMI、高血壓病史、高脂血癥、吸煙史、藥物使用情況、PCI術(shù)干預(yù)血管、血紅蛋白、血小板計數(shù)、無氧閾及峰值運動當(dāng)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床資料比較

2.2 兩組康復(fù)前及隨訪90 d時糖化血紅蛋白、血糖及心功能比較 康復(fù)前兩組空腹血糖、糖化血紅蛋白均未達(dá)標(biāo)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；隨訪90 d時兩組空腹血糖、糖化血紅蛋白均較康復(fù)前降低，且康復(fù)組改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。兩組康復(fù)前及隨訪90 d時LVESD、LVEDD、LVEF比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組血糖及心功能指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組康復(fù)前及隨訪90 d時血脂指標(biāo)及腎功能指標(biāo)比較 兩組康復(fù)前及隨訪90 d時肌酐、尿酸比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；康復(fù)組隨訪90 d時總膽固醇、低密度脂蛋白較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組康復(fù)前及隨訪90 d時血脂及腎功能比較(±s)

2.4 兩組終點事件比較 兩組隨訪期間均無死亡病例，對照組終點事件發(fā)生率為39.4%，其中再發(fā)心絞痛8例，再住院5例；康復(fù)組終點事件發(fā)生率為14.7%，再發(fā)心絞痛4例，再住院1例。兩組終點事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.195，P=0.023)。

3 討 論

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化病變使冠狀動脈管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致供血區(qū)心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。冠心病的治療包括藥物保守治療、外科手術(shù)、介入治療以及運動治療[10]。隨著介入技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，冠心病合并糖尿病病人的病死率逐漸降低[11]，但越來越多的病人對PCI術(shù)后恢復(fù)及生存質(zhì)量提出了更高的要求，隨著心臟康復(fù)理念的興起，各種心臟康復(fù)中心也逐漸建立起來。

本研究結(jié)果顯示冠心病合并2型糖尿病并行PCI術(shù)病人康復(fù)前后肌酐、尿酸值均未見明顯變化。冠心病病人中多合并慢性腎功能不全，很多人擔(dān)心運動可能會惡化慢性腎病(CKD)病人的腎功能，但運動康復(fù)對于冠心病病人腎功能的影響尚不清楚。一項針對528例急性心肌梗死(AMI)病人參與的心臟康復(fù)計劃顯示，無CKD的病人其腎小球濾過率(eGFR)無變化[12]；而一項針對136例病人參與的前瞻性研究認(rèn)為，參與心臟康復(fù)的冠心病合并腎功能不全病人在進(jìn)行為期3個月的運動康復(fù)后，可改善腎功能和降低再住院率[13]，提示運動康復(fù)不僅不會影響肌酐正常的冠心病病人腎功能，甚至可延緩CKD病人腎功能惡化程度。

心臟康復(fù)能降低心臟病病人的發(fā)病率和死亡率，然而心臟康復(fù)對糖尿病病人的影響仍然沒有得到充分研究[14]。本研究中隨訪90 d時康復(fù)組和對照組空腹血糖、糖化血紅蛋白降低，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示運動康復(fù)有益于控制冠心病合并糖尿病病人血糖。運動降糖的理念已得到廣泛認(rèn)可，對于合并糖尿病的冠心病病人，運動康復(fù)的理念同樣適用。研究顯示，運動康復(fù)可通過抑制胰島素抵抗改善血糖[15]。然而Armstrong等[16]研究顯示，糖尿病病人完成心臟康復(fù)的可能性較低，但在完成者中死亡率和心源性住院率降低，提示需加強依從性以獲得心臟受益。因此，堅持術(shù)后心臟運動康復(fù)治療是提高臨床療效、改善生活質(zhì)量、降低死亡率和住院率的有效途徑。

本研究中，康復(fù)組較對照組隨訪90 d時總膽固醇、低密度脂蛋白較康復(fù)前降低，且兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示心臟運動康復(fù)有助于控制膽固醇。多數(shù)研究顯示運動可降低三酰甘油，升高高密度脂蛋白，而對總膽固醇、低密度脂蛋白影響較弱。有研究對370例冠心病合并糖尿病并行PCI術(shù)病人進(jìn)行了為期12周的心臟康復(fù)，結(jié)果顯示體重、血脂明顯改善[17]。一項薈萃分析顯示，在720例病人中，心臟康復(fù)組總膽固醇及低密度脂蛋白較單純運動組明顯降低[18]。為期30年的一項薈萃分析回顧了774個隨機對照試驗，顯示心臟康復(fù)后血清高密度脂蛋白水平無明顯升高，但使血清低密度脂蛋白、總膽固醇、三酰甘油水平降低[19]。

心肌梗死后左室重構(gòu)嚴(yán)重影響預(yù)后，是心力衰竭、不良心血管事件的確定因素[20]。多數(shù)研究提示運動康復(fù)在改善心功能、減輕心臟負(fù)荷、降低心肌耗氧量、增強心肌收縮力、增加心排血量等方面均有良好效果，且隨治療時間延長而有更多獲益。Grall等[21]認(rèn)為，即使有最佳的藥物治療配合，心肌梗死后及時的心臟康復(fù)仍有發(fā)生不良重塑的風(fēng)險。本研究未得到改善心功能的結(jié)果，可能與本研究納入病人包括急性心肌梗死、穩(wěn)定型心絞痛，且隨訪時間較短有關(guān)。

本研究中終點事件發(fā)生率康復(fù)組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示運動康復(fù)可改善病人預(yù)后，降低死亡、再發(fā)心絞痛、再住院的發(fā)生率等。薈萃分析顯示，心臟康復(fù)與降低CHD病人死亡率、住院率以及提高生活質(zhì)量有關(guān)[22-23]?？紤]到我國逐年增加的PCI手術(shù)量，加強對運動康復(fù)的重視可大幅提升冠心病病人生存質(zhì)量，減少因復(fù)發(fā)或再住院所消耗的不必要的醫(yī)療資源。

美國的一項研究顯示，參與心臟康復(fù)的病人中有30%～50%過早地放棄了康復(fù)[24]，病人居住地到康復(fù)中心距離、康復(fù)費用、個人認(rèn)知能力等均與堅持康復(fù)的依從性相關(guān)[25]。病人因經(jīng)濟(jì)和文化水平的差異，對復(fù)查心肺運動試驗的接受度普遍較低，無法獲得無氧閾、最大攝氧量、氧脈搏、最大運動當(dāng)量等指標(biāo)的對比數(shù)據(jù)，因而對病人心肺功能及運動能力的改善情況掌握較少。亟須廣大醫(yī)師加強自身對心臟康復(fù)的理解以及對病人的健康宣教，以最大限度擴大獲益人群。

綜上所述，運動康復(fù)能有效改善冠心病合并糖尿病行PCI術(shù)病人血糖、總膽固醇及低密度脂蛋白，且不影響腎功能，有利于減少心絞痛再發(fā)作，改善預(yù)后。但本研究隨訪時間尚短，樣本量較少，且病人家庭自行康復(fù)的依從性并不理想，病人對心臟康復(fù)的認(rèn)知和認(rèn)可程度不一，家庭康復(fù)對運動強度、運動時間的把握沒有統(tǒng)一衡量標(biāo)準(zhǔn)，均可能影響實驗結(jié)果。對于是否能有效抑制心室重構(gòu)，防止心臟擴大，仍需要更多數(shù)據(jù)及更長時間的隨訪支持。