缺血性腦血管病(ischemic cerebrovascular disease，ICVD)指因腦血管痙攣、狹窄或閉塞導(dǎo)致的腦血供不足，造成腦組織缺血、缺氧，進(jìn)而引發(fā)系列神經(jīng)功能損傷癥候群，是我國(guó)第一大致殘疾病，早診斷、早治療十分必要[1]。CT腦灌注成像(CT perfusion，CTP)是一種有效、方便的功能性檢查手段，可準(zhǔn)確反映腦血流灌注狀況，早期發(fā)現(xiàn)腦組織形態(tài)學(xué)改變前腦血流動(dòng)力學(xué)異常[2]。既往CTP受CT機(jī)探測(cè)器寬度限制，腦灌注成像無(wú)法覆蓋全部腦組織，難以一次性得到全腦灌注參數(shù)，而320排容積CT探測(cè)器寬160 mm，可覆蓋整個(gè)大腦，在灌注成像時(shí)能利用一次對(duì)比劑注射得到全腦灌注圖像，較既往CT在病變顯示及檢出上更具優(yōu)勢(shì)[3]。本研究將320排容積CT全腦CTP用于ICVD診斷中，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年12月72例擬診ICVD病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、面部麻木、反應(yīng)遲鈍、伴不同程度偏身麻木、肢體無(wú)力等癥狀，發(fā)病時(shí)間2～72 h，能配合檢查，對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常規(guī)CT檢查發(fā)現(xiàn)腦出血，伴嚴(yán)重心功能不全、肝腎功能障礙、甲狀腺功能亢進(jìn)、出血性疾病等，過(guò)敏體質(zhì)，無(wú)法取得檢查配合。72例病人中男40例，女32例；年齡46～73(56.36±6.24)歲；發(fā)病時(shí)間2～72(29.36±5.84)h；入院24 h內(nèi)均經(jīng)常規(guī)CT檢查排除腦出血后，行320排容積CT檢查。

1.2 方法 病人明確無(wú)碘劑過(guò)敏、肝腎功能不全等；取仰臥位，用束頭帶、楔形軟枕將頭部固定，囑病人眼睛、嘴閉合不動(dòng)；采用CT：Toshiba Aqulilion One 320CT行全腦CTP掃描，掃描范圍從顱底向上160 mm，肘正中靜脈留置20G套管針，采用雙通道高壓注射器，對(duì)比劑為優(yōu)維顯370 mgI/mL。19圈容積掃描協(xié)議，共分5個(gè)序列，第1序列延遲7 s掃1圈；第2序列10.7 s開(kāi)始，掃描3圈，每圈間隔2 s；第3序列17 s開(kāi)始，掃描6圈，每圈間隔2 s；第4序列29.4 s開(kāi)始，掃描4圈，每圈間隔2 s；第5序列39.1 s開(kāi)始，掃描5圈，每圈間隔 5 s。管電壓和管電流分別為80 kV和300 mA，注射流速以5 mL/s注入 60 mL對(duì)比劑后，注入相同速率40 mL生理鹽水。將19個(gè)容積數(shù)據(jù)傳至4D-Perfusion 軟件Vitrea fx工作站，以單點(diǎn)取樣方式標(biāo)識(shí)正常側(cè)大腦中動(dòng)脈，確定動(dòng)脈輸入函數(shù)、靜脈輸出函數(shù)，自動(dòng)生成局部腦血流量(CBF)、局部腦血容量(CBV)、平均通過(guò)時(shí)間(MTT)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)等參數(shù)，同時(shí)生成相應(yīng)的CBF、CBV、MTT、TTP的冠狀、矢狀、橫斷及三維全腦灌注圖像；通過(guò)軟件鏡面測(cè)量工具，測(cè)量彩色灌注圖中任意感興趣區(qū)(ROI)灌注參數(shù)絕對(duì)值。雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ測(cè)量，將容積數(shù)據(jù)導(dǎo)入4D-Vascular軟件包自動(dòng)行血管減影成像，獲得19個(gè)對(duì)比劑經(jīng)動(dòng)脈流入、靜脈流出的動(dòng)態(tài)CT血管成像圖(4D-CTA)。分析腦血管狹窄或閉塞情況，其中狹窄分?jǐn)?shù)=(遠(yuǎn)端正常血管直徑-最狹窄處血管直徑)/遠(yuǎn)端正常血管直徑，多發(fā)狹窄時(shí)以最狹窄處為測(cè)量區(qū)域，狹窄分?jǐn)?shù)0%為無(wú)狹窄，1%～29%為輕度，30%～69%為中度，70%～99%為重度，100%為閉塞。由2名具有豐富神經(jīng)影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師對(duì)全腦CTP、4D-CTA圖像及參數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 CT平掃結(jié)果 72例病人中CT平掃結(jié)果中，43例未見(jiàn)明顯異常，29例共發(fā)現(xiàn)37個(gè)腦缺血病灶，均顯示為小片狀密度輕度降低，未發(fā)現(xiàn)占位效應(yīng)，病灶主要見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、半卵圓中心位置。

2.2 全腦CTP結(jié)果 72例病人中發(fā)現(xiàn)腦灌注正常21例(見(jiàn)圖1)；腦灌注異常51例，共發(fā)現(xiàn)76個(gè)病灶，33例為單發(fā)病灶，18例多發(fā)病灶，病灶可見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)、額葉、顳葉、頂葉、半卵圓中心、小腦半球、額顳及顳枕交界區(qū)。常規(guī)CT平掃所見(jiàn)的37個(gè)病灶在全腦CTP上病灶范圍明顯大于CT平掃所見(jiàn)病灶，且全腦CTP較常規(guī)CT多發(fā)現(xiàn)39個(gè)病灶，18個(gè)病灶中心區(qū)表現(xiàn)為CBV、CBF、MTT無(wú)明顯變化，TTP延長(zhǎng)(見(jiàn)圖2)；14個(gè)病灶中心區(qū)表現(xiàn)為CBV、CBF無(wú)明顯變化，TTP、MTT延長(zhǎng)；23個(gè)病灶中心區(qū)表現(xiàn)為CBV輕度降低或無(wú)明顯變化，CBF降低，MTT、TTP明顯延長(zhǎng)(見(jiàn)圖3)，17個(gè)病灶中心區(qū)表現(xiàn)為CBV、CBF降低，MTT、TTP明顯延長(zhǎng)(見(jiàn)圖4)。

圖1 腦灌注正常圖像

圖2 腦梗死前期Ⅰ期圖像

圖3 腦梗死前期Ⅱa期圖像

圖4 腦梗死缺血半暗帶圖像

2.3 51例病人76處異常灌注區(qū)與健側(cè)鏡像區(qū)灌注參數(shù)比較 異常灌注區(qū)與健側(cè)鏡像區(qū)灌注參數(shù)CBV值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，異常灌注區(qū)灌注參數(shù)CBF值低于健側(cè)鏡像區(qū)(P<0.05)，MTT值、TTP值均高于健側(cè)鏡像區(qū)(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 51例病人76處異常灌注區(qū)與健側(cè)鏡像區(qū)灌注參數(shù)比較(±s)

2.4 4D-CTA結(jié)果 72例病人均獲得良好4D-CTA圖像，13例CTA未見(jiàn)明顯血管異常，59例存在不同程度血管狹窄或閉塞，其中輕度狹窄11例，中度狹窄18例，重度狹窄21例，閉塞9例；狹窄或閉塞血管分布在頸內(nèi)動(dòng)脈23例，大腦中動(dòng)脈19例，大腦前動(dòng)脈7例，大腦后動(dòng)脈6例，椎基底動(dòng)脈4例。

2.5 4D-CTA腦血管狹窄程度和腦灌注異常關(guān)系 腦血管重度狹窄或閉塞共30例，其中灌注異常28例(93.33%)；腦血管無(wú)狹窄或輕中度狹窄共42例，其中灌注異常7例(16.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.15，P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 4D-CTA腦血管狹窄程度和腦灌注異常情況 單位：例

2.6 血管狹窄程度與腦灌注參數(shù)的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈、頸動(dòng)脈狹窄程度與MTT、TTP呈正相關(guān)(P<0.05)，與CBV、CBF無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 血管狹窄程度與腦灌注參數(shù)的相關(guān)性分析

3 討 論

早期診斷、及時(shí)治療是減少I(mǎi)CVD致死、致殘率的關(guān)鍵所在，但對(duì)早期ICVD而言，腦組織雖出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)等病理改變，但其形態(tài)學(xué)變化不明顯，難以通過(guò)常規(guī)頭顱CT或MRI平掃發(fā)現(xiàn)病灶[4-7]。CTP可定量評(píng)估腦血流動(dòng)力學(xué)改變，發(fā)現(xiàn)早期異常灌注區(qū)域，現(xiàn)已廣泛用于ICVD早期腦灌注損傷、側(cè)支循環(huán)建立等評(píng)估，為ICVD早診斷、早治療提供影像學(xué)依據(jù)[8-9]。傳統(tǒng)多排CT往往以腦血管病高發(fā)區(qū)基底節(jié)層面為中心掃描，掃描范圍相對(duì)局限，掃描覆蓋范圍以外的病灶容易出現(xiàn)漏診，而320排CT掃描范圍不僅可覆蓋全腦，通過(guò)團(tuán)注對(duì)比劑行容積掃描，同時(shí)獲得全腦CTP、4D-CTA成像，對(duì)腦血管病變顯示更為全面，且避免了傳統(tǒng)CT相同層面反復(fù)掃描造成的輻射以及CTP后再行CT血管造影導(dǎo)致的對(duì)比劑用量增加[10-11]。320排CTP可完成CT平掃、全腦CTP、4D-CTA一站式檢查。本研究結(jié)果顯示，72例病人CT平掃結(jié)果僅發(fā)現(xiàn)29例共37個(gè)腦缺血病灶，病灶主要見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、半卵圓中心位置；而全腦CTP發(fā)現(xiàn)腦灌注異常51例，共76處病灶，且病灶可見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)、額葉、顳葉、頂葉、半卵圓中心、小腦半球、額顳及顳枕交界區(qū)，提示全腦CTP較常規(guī)CT平掃不僅能提高早期腦缺血灶檢出率，且能擴(kuò)大病灶檢出范圍。

經(jīng)全腦CTP檢測(cè)CBF、CBV、MTT、TTP等參數(shù)分析，能實(shí)現(xiàn)腦血流動(dòng)力學(xué)變化的定量評(píng)估，CBF與CBV常用于梗死核心區(qū)和缺血半暗帶的描述，二者病理生理過(guò)程為動(dòng)態(tài)發(fā)展，當(dāng)CBF輕度下降，CBV可經(jīng)自我調(diào)節(jié)不發(fā)生明顯變化，機(jī)體無(wú)明顯臨床癥狀；當(dāng)CBF再次下降而導(dǎo)致神經(jīng)元功能紊亂，表現(xiàn)出一定臨床癥狀，此時(shí)因毛細(xì)血管自我代償及調(diào)節(jié)，CBV可輕度或明顯升高，上述兩種情況意味著該處腦組織雖有梗死趨勢(shì)，但如及時(shí)恢復(fù)灌注水平，腦組織仍可存活，參數(shù)圖顯示CBF和CBV區(qū)域不匹配，此時(shí)稱為缺血半暗帶[8]。如果該處CBF進(jìn)一步降低，可造成嚴(yán)重失代償，CBV會(huì)明顯降低，即便恢復(fù)灌注，該處腦組織仍會(huì)發(fā)展成不可逆性腦梗死，參數(shù)圖上顯示CBF、CBV區(qū)域不匹配向部分匹配方向發(fā)展，此時(shí)稱梗死核心區(qū)[12-13]。TTP延長(zhǎng)與血流速度減慢、側(cè)支循環(huán)供血相關(guān)，能最早顯示腦血流及血流速度變化，評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償能力，是腦灌注異常敏感指標(biāo)；MTP延長(zhǎng)說(shuō)明血液經(jīng)過(guò)所有腦組織供血血管的平均通過(guò)時(shí)間增加，反映腦局部微循環(huán)血流時(shí)間，其延長(zhǎng)表明腦灌注壓下降、腦血流儲(chǔ)備力受損[14-15]。本研究結(jié)果顯示，全腦CTP 參數(shù)圖中17個(gè)病灶中心區(qū)表現(xiàn)為CBV、CBF降低，MTT、TTP明顯延長(zhǎng)，提示已發(fā)生腦梗死，無(wú)缺陷半暗帶存在，治療效果不佳；23個(gè)病灶中心區(qū)表現(xiàn)為CBV變化不大或升高，CBF輕度降低，MTT、TTP明顯延長(zhǎng)，提示半暗帶存在，此時(shí)積極治療能預(yù)防半暗帶轉(zhuǎn)變?yōu)楣Ｋ溃?2個(gè)病灶中心區(qū)表現(xiàn)為CBV、CBF無(wú)明顯變化，TTP和或MTT延長(zhǎng)，提示為早期缺血代償期，僅腦血流速度發(fā)生改變，經(jīng)及時(shí)治療，可不轉(zhuǎn)化為梗死灶。本研究顯示對(duì)比異常灌注區(qū)與健側(cè)鏡像區(qū)灌注參數(shù)發(fā)現(xiàn)，兩側(cè)CBV值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但異常灌注區(qū)灌注參數(shù)CBF值低于健側(cè)鏡像區(qū)，MTT值、TTP值均高于健側(cè)鏡像區(qū)。這也與既往報(bào)道一致[15-16]。

運(yùn)用全腦CTP所得各動(dòng)態(tài)容積數(shù)據(jù)能將各期血管圖像重建，獲得4D-CTA圖像，320排4D-CTA技術(shù)是一種新型的CT掃描方法，掃描床不需要移動(dòng)，X射線連續(xù)發(fā)射、探測(cè)器連續(xù)采集數(shù)據(jù)的方法進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描，采集全腦動(dòng)脈的多期圖像，從而從多期掃描中找到準(zhǔn)確顯示顱腦動(dòng)脈的最佳期相，并以此確定責(zé)任血管，觀察血管狹窄程度[17-19]。本研究中72例病人均獲得良好4D-CTA圖像，13例CTA未見(jiàn)明顯血管異常，59例存在不同程度血管狹窄或閉塞，其中輕度11例，中度18例，重度21例，閉塞9例；責(zé)任血管中頸內(nèi)動(dòng)脈23例，大腦中動(dòng)脈19例，大腦前動(dòng)脈7例，大腦后動(dòng)脈6例，椎基底動(dòng)脈4例。分析腦血管狹窄程度和腦灌注異常關(guān)系發(fā)現(xiàn)，腦血管重度狹窄或閉塞灌注異常占比高于腦血管無(wú)狹窄或輕中度狹窄，且顱內(nèi)動(dòng)脈、頸動(dòng)脈狹窄程度與MTT、TTP呈正相關(guān)(P<0.05)，提示腦血管狹窄程度與腦灌注有關(guān)，與惠浩等[20]報(bào)道一致。

綜上所述，320排容積CTP用于ICVD檢查中，能同時(shí)獲得常規(guī)CT掃描、全腦CTP、4D-CTA圖像，可全面評(píng)估腦缺血病灶、腦血流灌注及腦血管情況，對(duì)ICVD病情判斷、鑒別診斷及治療具有重要的參考價(jià)值。