急性冠脈綜合征(ACS)是指因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂誘發(fā)血栓形成的一組臨床病理綜合征，所呈現(xiàn)的疾病類型主要有非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛3種[1]。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療是ACS的主要治療措施，但有報(bào)道顯示4%～30%的ACS病人對(duì)氯吡格雷無反應(yīng)或反應(yīng)低下，這種情況稱為氯吡格雷抵抗[2]。替格瑞洛屬新型P2Y12受體拮抗劑，研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛對(duì)氯吡格雷抵抗的ACS病人亦有較好的治療效果[3]。此外，一項(xiàng)多中心的臨床研究顯示，相較于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的治療方案，聯(lián)合替格瑞洛可降低心肌梗死、心血管死亡等主要不良心血管事件發(fā)生率[4]。ACS屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)生與心脈閉阻、血行不暢密切相關(guān)，故而治療應(yīng)以活血化瘀為主。血府逐瘀丸是由血府逐瘀湯精制而成的具有活血祛瘀作用的中成藥，而血府逐瘀湯作為經(jīng)典活血祛瘀方主要用于胸中血瘀諸癥的治療[5]。本研究探討血府逐瘀丸聯(lián)合替格瑞洛對(duì)ACS病人心功能及內(nèi)皮功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年8月在我院就診的114例ACS病人，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組57例。研究組，男30例，女27例；年齡40～67(56.4±6.7)歲；疾病類型：非ST段抬高型心肌梗死28例，ST段抬高型心肌梗死12例，不穩(wěn)定型心絞痛17例；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)支架長度(18.66±4.93)mm，支架直徑(3.05±0.94)mm。對(duì)照組，男26例，女31例；年齡38～70(57.2±7.2)歲；疾病類型：非ST段抬高型心肌梗死25例，ST段抬高性心肌梗死10例，不穩(wěn)定型心絞痛22例；PCI支架長度(19.02±5.32)mm，支架直徑(3.16±1.08)mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷依據(jù)《2019年美國心臟學(xué)會(huì)/美國心臟病協(xié)會(huì)心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》[6]中ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中“胸痹”診斷標(biāo)準(zhǔn)，且辨證為“心脈瘀阻證”者。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～70歲；首次發(fā)病者；接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)，且手術(shù)成功者；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合PCI指證或PCI治療失敗者；辨證不屬于“心脈瘀阻證”者；惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；凝血功能障礙或伴有血液系統(tǒng)疾病者；肝、腎功能障礙或衰竭者；對(duì)本研究藥物過敏者等。

1.4 治療方法 入院后兩組均給予阿司匹林抗血小板、硝酸異山梨酯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、他汀類降脂等常規(guī)西醫(yī)治療。對(duì)照組采用替格瑞洛(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193371，規(guī)格：90 mg)治療，首次劑量180 mg，之后以維持劑量每次90 mg，每日2次，連續(xù)服用6個(gè)月。研究組采用血府逐瘀丸聯(lián)合替格瑞洛治療，替格瑞洛服用方法及劑量同對(duì)照組；血府逐瘀丸(藥都制藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20055389，規(guī)格：每10丸重2 g)用紅糖水送服，每次9～18 g，每日2次，連續(xù)服用6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 心功能指標(biāo) 采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測治療前后病人心功能指標(biāo)，包括每搏量(SV)、心臟指數(shù)(CI)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。治療前后分別抽取空腹靜脈血2 mL，離心分離血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血漿中N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。

1.5.2 內(nèi)皮功能指標(biāo) 抽取空腹靜脈血3 mL血樣，經(jīng)離心處理后分離血清，采用雙抗體夾心ELISA測定血清中血管性假血友病因子(vWF)水平，分別采用放射免疫法及硝酸還原酶法測定內(nèi)皮素-1(ET-1)及一氧化氮(NO)水平。

1.5.3 不良心血管事件發(fā)生率 記錄服藥期間兩組不良心血管事件發(fā)生情況，如心肌梗死、支架內(nèi)血栓、腦卒中、心源性死亡等。

1.6 臨床療效判定[7]顯效：治療后心絞痛基本消失或發(fā)作頻率減少80%以上，ST段及T波基本恢復(fù)正常，心功能改善30%以上；有效：治療后心絞痛發(fā)作頻率減少至少50%，ST段低平，T波倒置明顯好轉(zhuǎn)，心功能改善10%以上；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情加重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后研究組總有效率高于對(duì)照組(94.74%與82.46%，P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療后兩組SV、CI及LVEF均較治療前升高，且研究組均高于對(duì)照組；兩組NT-proBNP水平均較治療前下降，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組治療前后內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 治療后兩組vWF、ET-1水平均較治療前下降，且研究組均低于對(duì)照組；兩組NO水平均較治療前升高，且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后內(nèi)皮功能指標(biāo)比較(±s)

2.4 兩組不良心血管事件發(fā)生率 兩組服藥期間不良心血管事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5.26%與7.02%，P>0.05)，兩組均未出現(xiàn)心源性死亡病例。詳見表4。

表4 兩組不良心血管事件比較 單位：例(%)

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為炎性刺激引起血管壁斑塊穩(wěn)定性下降并促使不穩(wěn)定斑塊破裂是導(dǎo)致ACS的主要病理機(jī)制，不穩(wěn)定斑塊破裂后引發(fā)局部血小板聚集，誘發(fā)血管內(nèi)血栓形成是導(dǎo)致病人死亡的主要因素[8]，西醫(yī)治療應(yīng)以抗血小板聚集為主。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療是目前ACS的主要治療措施，但部分病人可出現(xiàn)氯吡格雷抵抗現(xiàn)象而影響治療效果。有研究指出氯吡格雷抵抗的產(chǎn)生或許與肝臟CYP2C19酶基因多態(tài)性有關(guān)[9-10]。替格瑞洛屬新型P2Y12受體拮抗劑，其抗血小板聚集效果優(yōu)于氯吡格雷，且其有效性不受CYP2C19酶基因型的影響[11]，目前，廣泛應(yīng)用于抗血小板聚集的治療。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ACS是因正氣虧虛，導(dǎo)致氣滯血瘀、胸陽痹阻、心脈受阻而引發(fā)的以胸悶、心痛等為主要中醫(yī)臨床癥狀的病癥，辨證多為“心血瘀阻證”，以活血化瘀為治則[12]。血府逐瘀丸是由當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、川芎、地黃、牛膝、枳殼(麩炒)、桔梗、柴胡、甘草精制而成的中成藥，具有明顯的活血祛瘀、行氣止痛功效，乃活血化瘀之良藥。方中紅花、桃仁、川芎、當(dāng)歸均是活血化瘀、行氣止痛的良藥；赤芍清熱解毒；地黃可養(yǎng)血活血；牛膝引血下行、通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)益肝腎；桔梗、枳殼寬胸行氣，宣肺排膿，二者一升一降；柴胡疏肝解郁；甘草調(diào)和諸藥藥性，全方共用，活血養(yǎng)血并行，祛瘀行氣并重，兼氣機(jī)升降，乃治療胸中血瘀證的經(jīng)典方藥[13]。本研究中，治療后研究組總有效率高于對(duì)照組，心功能指標(biāo)SV、CI及LVEF均高于對(duì)照組，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予血府逐瘀丸聯(lián)合替格瑞洛治療，可更有效地改善ACS病人心功能，提高整體治療效果。NT-proBNP是反映心肌損傷程度的靈敏指標(biāo)，當(dāng)心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加時(shí)，心肌就會(huì)大量合成和釋放NT-proBNP，在外周血中即可檢測到高水平的NT-proBNP[14]；此外，相較于BNP，血漿NT-proBNP半衰期更長，且NT-proBNP的檢測不受外界因素的影響，血漿NT-proBNP水平可更好地反映早期心功能受損程度[15]。本研究中，治療后研究組血漿NT-proBNP水平低于對(duì)照組，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予血府逐瘀丸聯(lián)合替格瑞洛治療，可有效減輕ACS病人心肌受損程度。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)血府逐瘀湯可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善心肌纖維化，減輕心肌細(xì)胞壞死及凋亡速度[16]。vWF、ET-1及NO均屬于血管活性物質(zhì)，可反映血管內(nèi)皮功能，其中vWF在動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成過程中起著重要作用；ET-1具有強(qiáng)烈的收縮血管作用，其水平高低與ACS病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；NO是具有舒張血管的活性物質(zhì)，與ET-1具有相反的作用[17]。本研究中，治療后研究組vWF、ET-1水平低于對(duì)照組，NO水平高于對(duì)照組，提示相較于替格瑞洛，聯(lián)合血府逐瘀丸可更有效地改善ACS病人血管內(nèi)皮功能。這一研究與張清奇[18]研究結(jié)果一致。本研究中兩組均未出現(xiàn)心源性死亡病例，且兩組服藥期間不良心血管事件發(fā)生率比較無明顯差異，說明血府逐瘀丸聯(lián)合替格瑞洛用于ACS治療安全有效。