楊金，劉長(zhǎng)信

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院推拿疼痛科，北京 100700)

腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是老年人常見(jiàn)的退行性腰椎疾病，發(fā)病率高居腰腿痛病的第二位，僅次于腰椎間盤(pán)突出癥。DLSS主要病理變化為椎管內(nèi)壓力增高而致使神經(jīng)根受壓迫或缺血，以腰腿疼痛、神經(jīng)源性間歇性跛行為主要臨床癥狀表現(xiàn)[1-2]。目前，DLSS的治療手段包括手術(shù)治療與保守治療，手術(shù)是最有效手段，但該病以老年患者為主，生理機(jī)能減退，常合并多種基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)耐受性差[3-4]。因此，對(duì)于癥狀較輕、無(wú)手術(shù)指征或老年患者，保守治療仍是臨床首選[5]。中醫(yī)對(duì)于DLSS治療手段豐富，包括針灸、推拿以及中藥等綜合治療，且具有療效確切、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到醫(yī)師與患者的青睞。本研究擬采用補(bǔ)腎壯腰湯聯(lián)合電針加推拿治療DLSS，觀察其臨床療效，并通過(guò)檢測(cè)患者血液流變學(xué)指標(biāo)及炎癥因子水平，探討可能的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2019年12月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院接受治療的80例DLSS患者為研究對(duì)象。按照患者自愿接受的治療方式不同分為對(duì)照組(n=40)與觀察組(n=40)，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院倫理審批及患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

DLSS的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)癥狀：腰腿疼痛，可伴下肢麻木，間歇性跛行等；(2)體征：腰椎過(guò)伸試驗(yàn)呈陽(yáng)性，跟腱、膝腱反射減退；(3)影像學(xué)檢查： CT或MRI檢查證實(shí)腰椎管狹窄。腎氣虧虛中醫(yī)分型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)骨科常見(jiàn)病診療指南》[7]而制定：腰腿疼痛，膝軟無(wú)力，遇勞尤甚，臥則減輕，形羸氣短，肌肉消瘦，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合DLSS診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合中醫(yī)腎氣虧虛的中醫(yī)證型；(3)年齡40～85歲；(4)同意采取保守治療；(5)均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腰椎壓縮骨折史；(2)腰椎滑脫者；(3)伴脊柱椎骨骨折、腰椎結(jié)核、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他骨關(guān)節(jié)疾病者；(4)伴嚴(yán)重血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；(5)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；(6)嚴(yán)重精神障礙者；(7)正在服用其他中藥，可能影響療效判定者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 予以電針+推拿治療，于患椎旁約1 cm處選取環(huán)跳穴、腰突穴，伴小腿后側(cè)疼痛者選取承山穴，伴小腿外側(cè)痛者選取陽(yáng)陵泉穴，采用華佗牌一次性無(wú)菌針灸針(0.35 mm×40 mm)，電針采用疏密波，刺激強(qiáng)度以患者可以耐受為度，時(shí)間為25～30 min；然后予以推拿手法，用滾法、拿法松解背部肌肉，用搓揉法放松骶棘肌及椎旁，時(shí)間10～15 min；對(duì)突出的椎旁及環(huán)跳、委中穴施以點(diǎn)按手法；讓患肢執(zhí)行直腿抬高動(dòng)作，同時(shí)背伸足背3～4次，逐漸抬高直腿抬高的角度，直至達(dá)到健側(cè)相同的角度。每周于周一、三、五進(jìn)行1次，連續(xù)治療8周。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎壯腰湯，湯方組成：桑寄生20 g，杜仲15 g，山藥15 g，秦艽20 g，當(dāng)歸12 g，丹參12 g，薏苡仁20 g，炮山甲3 g，腎陽(yáng)虛者加毛姜、淫羊藿各10 g；腎陰虛者加熟地黃、枸杞子各10 g。水煎取汁200 mL，于早晚兩次分服，連續(xù)服用8周。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)腰腿痛：應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，疼痛越嚴(yán)重，于治療前及治療4周、8周各評(píng)價(jià)1次；(2)腰椎功能：應(yīng)用日本整形外科學(xué)會(huì)制定評(píng)估法(Japanese orthopaedic association scores，JOA)[8]評(píng)價(jià)患者腰椎功能，評(píng)分越高腰椎功能越好，于治療前及治療4周、8周各評(píng)價(jià)1次；(3)影像學(xué)參數(shù)：在MRI圖像上測(cè)量腰椎椎管中央、側(cè)隱窩矢狀徑，治療前及治療后各進(jìn)行1次；(4)血液流變學(xué)：采集患者外周空腹靜脈血3 mL，應(yīng)用LBY-N6K型血流變儀進(jìn)行全血粘度的測(cè)定(包括低切、中切、高切黏度)，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)的檢測(cè)；治療前后各進(jìn)行1次。

1.6 療效評(píng)價(jià)

參照Macnab標(biāo)準(zhǔn)[9]，于治療8周后評(píng)價(jià)患者療效。優(yōu)：臨床癥狀(腰腿痛等)完全消失，下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常；良：臨床癥狀(腰腿痛等)輕微、偶爾出現(xiàn)，對(duì)正常工作與生活無(wú)影響；可：臨床癥狀(腰腿痛等)明顯緩解，偶爾需使用止痛藥；差：臨床癥狀(腰腿痛等)基本無(wú)改善，長(zhǎng)期依賴(lài)止痛藥。合計(jì)優(yōu)、良并計(jì)算優(yōu)良率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比

觀察組優(yōu)良率為90.00%，高于對(duì)照組的70.00%(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療4周、8周后，觀察組同期VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS評(píng)分比較

2.3 兩組患者JOA評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療4周、8周后，觀察組同期JOA評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組JOA評(píng)分比較

2.4 兩組患者影像學(xué)參數(shù)對(duì)比

兩組治療前后腰椎椎管中央、側(cè)隱窩矢狀徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組腰椎椎管中央、側(cè)隱窩矢狀徑比較

2.5 兩組患者血液流變學(xué)比較

治療前，兩組全血黏度及FIB水平對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組全血黏度及FIB水平均低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療后全血黏度及FIB水平相比治療前均降低(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.6 兩組患者安全性評(píng)價(jià)

治療期間，兩組均無(wú)明顯不良反應(yīng)，安全性較高且均衡。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，DLSS歸屬為“腰腿痛”、“痹證”等范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。先天腎氣不足，后天腎氣虛衰，氣血不足，筋骨失于濡養(yǎng)為本；風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，經(jīng)脈阻滯，或勞損日久氣滯血瘀，血痹阻絡(luò)，經(jīng)脈不通為標(biāo)。腎氣虧虛，血虛失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)不通，從而導(dǎo)致腰腿疼痛、跛行不利[10]。本研究顯示，兩組治療后VAS評(píng)分顯著降低，JOA評(píng)分顯著增高，表明針灸加推拿治療DLSS患者能夠有效緩解腰腿痛，提高腰椎功能。這可歸因于針刺環(huán)跳穴、腰突穴疏通局部氣血，緩解腰腿疼痛[11]；針刺還可有效緩解肌肉韌帶痙攣，改善椎管周?chē)h(huán)境，減輕機(jī)械壓力；并且針灸后予以推拿能夠增強(qiáng)腰背肌肌力，從而提高腰椎穩(wěn)定性，減輕腰椎管狹窄[12]。

根據(jù)“腰為腎之府”、“不榮則痛”、“不通則痛”的中醫(yī)理論，本研究自擬補(bǔ)腎壯腰湯，方中桑寄生、杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨；山藥補(bǔ)腎健脾，益氣生津；丹參、當(dāng)歸養(yǎng)血和血，活血化瘀；秦艽祛風(fēng)濕、舒筋絡(luò)、利關(guān)節(jié)；炮山甲搜風(fēng)、通絡(luò)止痛；薏苡仁健脾利濕；全方標(biāo)本兼顧，共奏補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨、益氣血、祛風(fēng)通絡(luò)止痛之功效。本研究顯示，治療后，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，優(yōu)良率高于對(duì)照組，表明補(bǔ)腎壯腰湯可改善患者腰腿疼痛及腰椎功能，提高臨床療效，這與補(bǔ)腎壯腰湯組方成分密切相關(guān)。補(bǔ)腎壯腰湯既能夠補(bǔ)益肝腎、益氣血、強(qiáng)筋壯骨，又可活血化瘀，祛風(fēng)通經(jīng)活絡(luò)，攻補(bǔ)兼施，從而促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)?，F(xiàn)代藥理研究[13-16]表明，桑寄生中有效成分槲皮苷具有祛風(fēng)濕的作用；山藥中黃酮等物質(zhì)具有增強(qiáng)免疫、抗衰老等藥理作用；丹參中黃體酮成分能夠促進(jìn)血流循環(huán)，改善血液黏度；薏苡仁能夠抗炎鎮(zhèn)痛，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。中醫(yī)補(bǔ)腎壯骨法能夠減輕炎癥反應(yīng)，抑制軟骨細(xì)胞凋亡，改善軟骨細(xì)胞基質(zhì)穩(wěn)態(tài)失衡[17]。由此可見(jiàn)，補(bǔ)腎壯腰湯可發(fā)揮多角度、多靶點(diǎn)作用，進(jìn)而緩解DLSS患者病情。

椎管狹窄引起神經(jīng)壓迫損傷與血液循環(huán)障礙、炎性反應(yīng)刺激有關(guān)[18]。椎管組織及神經(jīng)受壓后，局部血液循環(huán)受到影響，進(jìn)而引起腰腿疼痛、麻木等癥狀。DLSS患者腰椎功能損傷的病理過(guò)程中往往伴隨著血液黏度明顯增高，進(jìn)而導(dǎo)致血管壁增厚、血管狹窄[19-20]，因此血流流變學(xué)對(duì)于反映血管功能狀態(tài)及療效評(píng)價(jià)有著重要意義。本研究顯示，治療后，觀察組全血黏度及FIB水平均低于對(duì)照組，提示補(bǔ)腎壯腰湯有效改善血流流變學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)血液循環(huán)，從而緩解神經(jīng)壓迫，改善癥狀，這可能是其發(fā)揮療效的作用機(jī)制之一。

綜上，補(bǔ)腎壯腰湯聯(lián)合電針加推拿治療DLSS患者，能夠改善血液流變學(xué)，減輕腰腿疼痛癥狀，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，提高臨床優(yōu)良率。本研究存在不足：首先，屬于單中心小樣本量研究，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在偏差；其次，觀察時(shí)間較短，關(guān)于中藥治療DLSS的長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察。因此，在后續(xù)臨床研究工作中仍需繼續(xù)增加病例數(shù)，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步驗(yàn)證中藥治療DLSS的臨床應(yīng)用價(jià)值。