程愛民，單清潔，郝光亮，尹君

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和中醫(yī)院骨一科，安徽 阜陽 236600)

社會老齡化的加劇導(dǎo)致老年人髖部骨折的發(fā)生率逐年上升，其中股骨粗隆間骨折占近50%，且患者1年內(nèi)死亡率達(dá)15%～20%[1-2]。老年髖部骨折患者常伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、慢性肺部疾病等基礎(chǔ)疾病，一般病情較重，手術(shù)耐受性低，術(shù)后易發(fā)生與臥床有關(guān)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。目前，關(guān)于老年股骨粗隆間骨折的治療一直存有爭議，對于不穩(wěn)定型，多數(shù)學(xué)者提倡使用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療[3]，但部分患者術(shù)后存在內(nèi)固定失效。股骨近端鎖定鋼板(proximal femoral locking plate，LPFP)也是治療的有效方法之一，有避免股骨頸短縮、外側(cè)壁固定可靠等優(yōu)點[4-5]，但PFNA聯(lián)合LPFP治療的研究報道較少。本研究旨在探討PFNA聯(lián)合鎖定重建鋼板治療股骨粗隆間骨折的應(yīng)用價值，以期為臨床治療提供新的策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2020年6月安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和中醫(yī)院收治的80例股骨粗隆間骨折患者為研究對象，根據(jù)治療方式不同分為觀察組和對照組，每組各40例。兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合骨粗隆間骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)影像學(xué)確診；(2)骨折按AO分型 (A3型)；(3)均行手術(shù)治療；(4)年齡60～90歲；(5)臨床資料齊全者；(6)BMI=18～24 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他骨折者；(2)合并嚴(yán)重心、腦等系統(tǒng)性疾病者；(3)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂者；(4)合并惡性腫瘤者；(5)局部感染、凝血功能異常者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

患者常規(guī)心電監(jiān)護下行腰麻或全麻后，對照組采用PFNA治療，具體如下：常規(guī)消毒后，于患髖外側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點上方作3～4 cm切口；股骨近端開口、擴髓，G臂電透放置主釘，并將導(dǎo)針打入股骨頭內(nèi)(正位透視導(dǎo)針位于股骨頭頸中下1/3，側(cè)位透視位于頭頸中央)；深度滿意后鎖緊旋刀，遠(yuǎn)端用螺釘鎖定防旋；沖洗止血，常規(guī)縫合傷口。觀察組在對照組手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合鎖定重建鋼板內(nèi)固定治療，具體如下：復(fù)位外側(cè)壁骨塊，通過近端切口將鎖定重建鋼板預(yù)彎后縱行插入，固定外側(cè)壁骨塊；透視滿意后，逐層常規(guī)縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)常規(guī)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、負(fù)重時間及骨折愈合時間；(2)術(shù)后3個月及6個月關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：采用髖關(guān)節(jié)Harris 評分評估，包括畸形(4分)、疼痛(44分)、活動度(5分)和功能性活動(功能及行走能力，47分)4個維度，共100分，評分越高表示髖關(guān)節(jié)功能愈好[7]；(3)炎性及氧化應(yīng)激因子水平：術(shù)前和術(shù)后3周采集患者空腹靜脈血5 mL，3 000 rpm離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清炎性因子白細(xì)胞介素1(interleukin-1，IL-1)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、α腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor α，TNF-α)及氧化應(yīng)激因子去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、丙二醛和3-硝基絡(luò)氨酸修飾蛋白(3-nitrotyrosine modified protein，3-NT)水平，所用試劑盒購自上海雅培生物科技工程有限公司，操作嚴(yán)格按說明書進行；(4)術(shù)后不良事件發(fā)生率：包括延遲愈合、內(nèi)固定松動、髖內(nèi)翻、靜脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者常規(guī)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量高于對照組(P<0.05)；負(fù)重時間及骨折愈合時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者常規(guī)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后3個月及6個月關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)后3個月及6個月的疼痛、功能、行走能力、活動度和畸形評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后3個月及6個月關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較分)

2.3 兩組患者炎性因子水平比較

術(shù)前，兩組患者血清IL-1、IL-6及TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3周，兩組患者IL-1、IL-6及TNF-α水平均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者炎性因子水平比較

2.4 兩組患者氧化應(yīng)激因子水平比較

術(shù)前，兩組患者NE、丙二醛及3-NT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3周，兩組患者NE、丙二醛及3-NT水平均降低(P<0.05)，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者氧化應(yīng)激因子水平比較

2.5 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后不良事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

隨著老年人口及骨質(zhì)疏松癥患者逐年增多，老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的風(fēng)險也隨之增加[8]。目前，手術(shù)被認(rèn)為是治療股骨粗隆間骨折的首選方案，但臨床仍缺乏廣泛推薦的手術(shù)方式。與動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)相比，PFNA具有操作簡單、術(shù)中出血量少及切口小等優(yōu)點，是臨床廣泛應(yīng)用的理想方法[9-10]。該法通過導(dǎo)針引導(dǎo)擴髓，可選擇長度和直徑適當(dāng)?shù)乃鑳?nèi)釘插入髓腔，與股骨近端結(jié)構(gòu)良好匹配，從而有效降低股骨劈裂風(fēng)險，減少髓腔損傷[11]；此外，較強的抗剪切力及穩(wěn)定性，還可有效分擔(dān)股骨粗隆內(nèi)側(cè)負(fù)荷，但有時也會發(fā)生內(nèi)固定失效，導(dǎo)致術(shù)后髖內(nèi)翻、醫(yī)源性假性動脈瘤等并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。

髓內(nèi)釘雖然是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要方式，尤其在不穩(wěn)定型的治療中顯示了較好的效果[14]，但越來越多的研究[15-17]表明，當(dāng)股骨骨折累及外側(cè)壁時，髓內(nèi)釘治療的失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯增加，加之外側(cè)壁缺失導(dǎo)致的骨折不穩(wěn)定性，還會影響手術(shù)效果。張世民[18]也發(fā)現(xiàn)，沒有損傷的外側(cè)壁可以支撐股骨頭頸的骨塊，防止其內(nèi)翻和旋轉(zhuǎn)，并可有效減少頭頸螺釘?shù)耐顺?，而外?cè)壁有粉碎時，如不進行有效的治療，則會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究[19-20]指出，PFNA治療時，可在股骨外側(cè)壁放置縱向小鋼板以增強側(cè)壁的支撐，并讓患者及早負(fù)重和活動，從而加快骨折愈合，降低并發(fā)癥和死亡率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量高于對照組(P<0.05)；負(fù)重時間和骨折愈合時間短于對照組(P<0.05)；術(shù)后3個月及6個月髖關(guān)節(jié)Harris 評分高于對照組(P<0.05)，表明PFNA聯(lián)合鎖定重建鋼板治療雖然手術(shù)時間延長，出血量增加，但因增強了側(cè)壁的支撐力，縮短了負(fù)重和骨折愈合時間，加快了患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。另外，股骨粗隆間骨折發(fā)生后，血液高凝及創(chuàng)傷后誘發(fā)炎癥應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致靜脈血栓等不良事件的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后3周，兩組患者炎癥因子IL-1、IL-6和TNF-α及氧化應(yīng)激因子NA、丙二醛及3-NT水平均降低(P<0.05)，且觀察組IL-1、IL-6和TNF-α水平低于對照組(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后不良事件總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明PFNA聯(lián)合鎖定重建鋼板治療股骨粗隆間骨折患者可有效降低機體炎癥反應(yīng)，減少不良事件的發(fā)生，可能與其能更好促進骨折愈合，加快患者康復(fù)有關(guān)。

綜上，PFNA聯(lián)合鎖定重建鋼板治療能更快促進骨折愈合，改善關(guān)節(jié)功能，且能有效減輕炎癥反應(yīng)，降低不良事件的發(fā)生率，值得臨床推廣。