許靜紅，徐夏，杜佳楠，解飛，鄧鎮(zhèn)生

(三亞中心醫(yī)院，1.麻醉科；2.心胸外科，海南 三亞 572000)

隨著胸腔鏡手術(shù)的不斷完善，其在臨床中的應用也越來越廣泛[1]。但胸腔鏡手術(shù)常造成以內(nèi)臟疼痛為主的非切口疼痛，疼痛的發(fā)生發(fā)展與機體CD3+、CD4+、CD8+等T細胞亞群水平密切相關(guān)，T細胞亞群比值及含量的變化可降低機體免疫功能，增加患者的疼痛程度，其中以輔助性T細胞17(T helper cell 17，Th17)/調(diào)節(jié)性T細胞(T regulatory cell，Treg)最為關(guān)鍵，而應用相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物可調(diào)節(jié)Th17/ Treg比值，提高免疫力，緩解疼痛[2]。目前，臨床多采用阿片類藥物進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，以舒芬太尼較為常見[3]。由于舒芬太尼對受體完全激動，具有半衰期短、起效快、鎮(zhèn)痛效果強等特點，在術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中應用較多，但舒芬太尼對患者的呼吸功能具有嚴重的抑制作用，使其應用存在一定的局限性[4]。納布啡屬于受體激動劑，具有起效快、副作用小、持續(xù)時間長、對受體有部分拮抗作用，可明顯減弱舒芬太尼對呼吸功能的抑制作用，日益受到臨床重視[5]。本研究擬探究納布啡與舒芬太尼對胸腔鏡肺葉切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及其與Th17、Treg細胞水平的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年3月在三亞中心醫(yī)院接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)的60例患者作為研究對象。按照鎮(zhèn)痛方式不同將患者分為納布啡組(n=30)和舒芬太尼組(n=30)。納入標準：(1)經(jīng)診斷均需行胸腔鏡肺葉切除術(shù)；(2)病歷資料均完整；(3)均能接受后續(xù)隨訪。排除標準：(1)合并心肺功能嚴重障礙者；(2)伴有肝腎功能嚴重不全者；(3)存在內(nèi)分泌紊亂或急慢性神經(jīng)肌肉疾病者。納布啡組患者年齡55～78歲，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18～27 kg/m2；舒芬太尼組患者年齡53～74歲，BMI 18～26 kg/m2。兩組患者的性別、年齡、BMI指數(shù)、病變位置比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者在進入手術(shù)室后均進行無創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)、心率(heart rate，HR)等監(jiān)測，佩戴面罩吸氧并建立外周血靜脈通道；采用0.4 g/kg右美托咪定進行麻醉誘導，泵注10 min；緩慢注射舒芬太尼0.2～0.4 g/kg，泵注丙泊酚，效應室靶控濃度3.5 g/mL，當BIS值下降至50～60時，靜脈滴注順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg；當下頜發(fā)生松弛后，根據(jù)患者實際情況設置呼吸參數(shù)，并利用氣管插管進行機械通氣。術(shù)中右美托咪定泵入速度20～28 g/h，丙泊酚效應室靶控濃度為1.2～2.5 g/mL，吸入七氟醚維持麻醉，順式阿曲庫銨間斷使用，麻醉藥物濃度隨著NIBP、BIS、HR變化適時調(diào)整；術(shù)后提前10 min停用七氟醚，提前30 min結(jié)束泵注右美托咪定，手術(shù)結(jié)束時停止泵入丙泊酚，并拔出氣管插管。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 分組與處理 所有患者按照鎮(zhèn)痛方式不同分為納布啡組(n=30)和舒芬太尼組(n=30)。納布啡組的藥物構(gòu)成為納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)100 mg；舒芬太尼組的藥物組成為舒芬太尼100 μg；兩組藥物均用100 mL生理鹽水進行溶解稀釋；待患者恢復意識后，分別靜脈注射5 mL的鎮(zhèn)痛負荷量，隨后連接一次性鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛；其中，鎮(zhèn)痛泵設置參數(shù)為：背景泵入速度2 mL/h，單次流量1 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

(1)鎮(zhèn)痛滿意率：采用自制滿意度量表，選項為非常滿意、滿意、不滿意，滿意率=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%；(2)視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)：無痛0分，輕微疼痛1～3分，疼痛尚可忍受4～6分，疼痛無法忍受7～10分；(3)鎮(zhèn)靜評分(Ramsay)：煩躁1分，安靜合作2分，嗜睡尚能聽從指令3分，睡眠尚可喚醒4分，呼吸反應遲鈍5分，深度睡眠且無法喚醒6分；(4)手術(shù)前后Th 17和Treg占CD4+T細胞的比值變化；(5)不良反應：包括心動過緩、低血壓和惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛滿意率比較

納布啡組的鎮(zhèn)痛滿意率高于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛滿意率比較[n(%)]

2.2 兩組術(shù)后不同時間點VAS評分比較

兩組在術(shù)后不同時間點的VAS評分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時間點VAS評分比較

2.3 兩組術(shù)后不同時間點Ramsay評分比較分析

納布啡組在術(shù)后不同時間點的Ramsay評分高于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時間點Ramsay評分比較

2.4 兩組手術(shù)前后Th17和Treg占CD4+T細胞比值比較

術(shù)前，兩組Th17和Treg占CD4+T比值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后48 h，納布啡組的Th17占CD4+T比值及Th17/Treg比值低于舒芬太尼組，而Treg占CD4+T比值高于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后Th17和Treg占CD4+T細胞比值比較

2.5 兩組不良反應比較

兩組的心動過緩和低血壓發(fā)生率率相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；納布啡組的惡心嘔吐發(fā)生率高于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應比較[n(%)]

3 討論

胸腔鏡肺葉切除術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷較小，但是由于手術(shù)操作、器械刺激等對胸腔臟器的影響，術(shù)后往往會產(chǎn)生以內(nèi)臟為主的重度疼痛，嚴重影響患者的術(shù)后康復[6]。目前，臨床常用的鎮(zhèn)痛方式為靜脈自控鎮(zhèn)痛，其可顯著提高患者生活質(zhì)量，降低不良反應的發(fā)生率[7]。舒芬太尼作為一種阿片類鎮(zhèn)痛藥具有較強的鎮(zhèn)痛效果，但其術(shù)后所造成的不良反應也較多[8-9]。因此，術(shù)后如何選擇安全、合理、有效的鎮(zhèn)痛藥物成為提高鎮(zhèn)痛管理質(zhì)量的關(guān)鍵。

本研究顯示，應用納布啡患者在術(shù)后不同時間點的Ramsay評分高于應用舒芬太尼患者，說明納布啡的鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于舒芬太尼。這是可能是由于與舒芬太尼相比，納布啡在體內(nèi)藥物代謝的半衰期相對延長，可較長時間發(fā)揮藥效[10]，并且納布啡的長期過度鎮(zhèn)靜亦不會明顯抑制機體的呼吸功能或產(chǎn)生較大的臨床問題[11]。然而，納布啡的超強鎮(zhèn)靜作用可顯著緩解患者緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，提高睡眠質(zhì)量，降低醒覺，促進患者術(shù)后的快速康復。本研究經(jīng)綜合考慮，將低劑量的納布啡用于靜脈自控鎮(zhèn)痛中，防止因過度鎮(zhèn)靜而引發(fā)多種不良反應[12]。結(jié)果顯示，應用納布啡后，患者的Th17和Treg細胞比值明顯得到改善。這可能是因為在胸腔鏡肺葉切除術(shù)后，由T細胞介導的免疫系統(tǒng)開始發(fā)揮作用，T淋巴細胞以CD4+、CD8+細胞亞群為主。而CD4+細胞分為Th1、Th2、Th17和Treg細胞，其中，Th17具有免疫調(diào)節(jié)作用，可通過促炎性因子對免疫應答進行上調(diào)；同時，Treg可通過細胞因子或細胞之間的接觸起到免疫抑制作用。當患者經(jīng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)后，應激反應持續(xù)過長而引起機體免疫失調(diào)，使T細胞的免疫特異性受到抑制，降低免疫力。而納布啡是相對較弱的阿片受體激動劑，可調(diào)節(jié)Th17/Treg動態(tài)平衡，進而減輕機體炎癥反應，改善機體的免疫功能。

應用納布啡鎮(zhèn)痛的滿意度高于應用舒芬太尼。這是可歸因于納布啡屬于一種典型的阿片受體激動-拮抗鎮(zhèn)痛藥，其兼具受體激動和受體拮抗的作用，具有充分的鎮(zhèn)痛作用，尤其對內(nèi)臟痛的療效更為顯著[13]。應用納布啡后的患者，其VAS評分與應用舒芬太尼的患者差異無統(tǒng)計學意義，說明納布啡與舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果相當。臨床表明，嚴重的不良反應使患者無法繼續(xù)使用靜脈自控鎮(zhèn)痛，而舒芬太尼雖然具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但使用后常常引發(fā)尿潴留、惡心嘔吐、心動緩慢、低血壓、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應，經(jīng)胸腔鏡手術(shù)后，由于其在操作過程中對胸腔膜的刺激更加重了惡心嘔吐的癥狀[14]。納布啡對內(nèi)臟平滑肌的刺激性較弱，幾乎不會對膽道壓和腸蠕動產(chǎn)生較大影響，因而惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生率相對較低[15]。本研究顯示，應用納布啡后，患者的心動過緩、低血壓發(fā)生率與應用舒芬太尼患者無顯著性差異，但惡心嘔吐發(fā)生率顯著高于應用舒芬太尼的患者，與上述解釋相一致，進一步說明，應用納布啡后，可在一定程度上改善患者的胃腸功能，降低消化不良的發(fā)生率。

綜上所述，納布啡與舒芬太尼在胸腔鏡肺葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相當，但納布啡的不良反應相對較少，鎮(zhèn)痛滿意度更高，更有利于調(diào)控Th17和Treg細胞比例。