支運(yùn)來，蔡成寬，吉振帥，孫方滸

0 引 言

腹腔鏡手術(shù)因其相對(duì)開放手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)快，因此在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，但患者同樣面臨術(shù)后疼痛的困擾，并影響了術(shù)后患者康復(fù)[1]。針對(duì)腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究表明，在腔鏡膽囊切除和婦科腔鏡手術(shù)術(shù)后，給予患者更好的術(shù)后疼痛管理能明顯加速患者康復(fù)，減少住院時(shí)間[2-3]。腔鏡單孔膽囊切除術(shù)后手術(shù)部位局麻鎮(zhèn)痛[2]及單孔胸腔鏡肺癌根治數(shù)局部平面阻滯麻醉[4]在臨床取得了良好效果。手術(shù)部位局部麻醉結(jié)合靜脈或口服給藥方式的多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，逐漸取代不良反應(yīng)較多的單一靜脈給藥術(shù)后鎮(zhèn)痛。單孔腔鏡腎上腺切除術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的研究臨床較少。目標(biāo)性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)是一種更加微創(chuàng)的新式單孔單通道術(shù)式，相對(duì)于傳統(tǒng)的四孔法或三法腎上腺切除術(shù)，具有組織創(chuàng)傷更小，更美觀，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。為探討目標(biāo)性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)后應(yīng)用羅哌卡因局部注射聯(lián)合吲哚美辛栓鎮(zhèn)痛效果及促進(jìn)加速康復(fù)的作用，本研究選取本院接受目標(biāo)性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)患者進(jìn)行前瞻性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2020年4月在本院住院治療，接受目標(biāo)性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)的患者60例，按照隨機(jī)、雙盲原則以隨機(jī)數(shù)字法分為聯(lián)合組與對(duì)照組，每組30例。隨機(jī)雙盲方法：采用SPSS軟件生成隨機(jī)數(shù)字，將生成的隨機(jī)數(shù)字號(hào)碼放入信封后密封，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方式實(shí)施前由研究助手打開。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎上腺腫物直徑≤4 cm，并為腎上腺良性病變；②體質(zhì)指數(shù)為18～23.9 kg/m2；③年齡為20～65周歲；④所有患者經(jīng)目標(biāo)性后腹腔鏡單孔單通道手術(shù)完成；⑤美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺疾??；②凝血功能障礙；③脊柱側(cè)彎畸形。采用視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue,scale，VAS)對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)分：評(píng)分為0～10分，0分：無痛；3分以下：輕微疼痛，尚能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠；7～10分：有逐漸強(qiáng)烈的痛感，疼痛難忍，嚴(yán)重影響睡眠和食欲；10分難以忍受的疼痛[7]。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：KY20171114001)，所有患者及家屬均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉。健側(cè)臥位，升高腰橋。在第12肋下1 cm、腋中線稍靠后處橫行切開皮膚1.5 cm。緊靠切開皮膚點(diǎn)，以B超探查腎上腺腫物定位，用18G穿刺針向腎上腺腫物方向進(jìn)針，至腎上腺腫物包膜；如腎上腺腫物超聲分辯不清，可在超聲引導(dǎo)將穿刺針穿刺至腎上極后外側(cè)處。穿刺針邊退邊以美蘭(0.25 mg/mL)標(biāo)記。經(jīng)切口沿穿刺方向插入氣腹針至后腹膜間隙，壓力14 mmHg,充氣擴(kuò)大間隙。將一個(gè)12 mm Trocar穿刺至后腹腔間隙，以帶操作孔的單孔腹腔鏡直視下沿標(biāo)記分離形成一條直達(dá)或接近目標(biāo)器官通道，再沿目標(biāo)器官分離形成空間，完成手術(shù)。具體執(zhí)行方法按文獻(xiàn)[5]方法實(shí)施手術(shù)。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合組：手術(shù)完成后，沿操作通道留置腹膜后引流管一根，即抽取0.3%羅哌卡因15 mL，在引流管周圍0.5 cm對(duì)稱兩點(diǎn)，B超引導(dǎo)下以18G穿刺針沿單孔通道在皮膚、皮下各層注射；在術(shù)后2 h點(diǎn)給予吲哚美辛栓50 mg納肛。對(duì)照組:在患者術(shù)后2 h點(diǎn)給予吲哚美辛栓100 mg納肛。

1.3 觀察指標(biāo)①疼痛評(píng)分比較：在術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h，由同一名不知道患者分組的護(hù)理人員采用VAS法評(píng)估。②對(duì)比2組術(shù)后嘔吐發(fā)生率、術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間。③治療疼痛滿意度：采用自制滿意度評(píng)分表比較2組患者止痛滿意度。滿意度評(píng)分(0～100分)：滿意(≥75分)、一般(≥60分，<75分)、不滿意(<60分)，總滿意率=(滿意例數(shù)+一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

所有患者都經(jīng)目標(biāo)性單孔單通道后腹腔鏡手術(shù)完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

2.1 術(shù)后疼痛評(píng)分比較術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h各時(shí)間點(diǎn)，聯(lián)合組VAS疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見圖1。

與對(duì)照組比較，*P<0.05圖1 目標(biāo)性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

2.2 術(shù)后觀察指標(biāo)比較聯(lián)合組術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，2組術(shù)后嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 目標(biāo)性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)后觀察指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后止痛滿意度比較聯(lián)合組患者止痛滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 目標(biāo)性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)后患者止痛滿意度比較

3 討 論

腎上腺腫物是臨床上常見的泌尿外科疾病之一，具有高發(fā)病率，通常需要手術(shù)治療。Gagner等[8]1992年報(bào)道了腹腔鏡下腎上腺腫物切除術(shù)，腹腔鏡技術(shù)在腎上腺疾病應(yīng)用逐漸廣泛。Mercan等[9]1995年報(bào)道了經(jīng)后腹腔腎上腺切除的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。腹腔鏡技術(shù)腎上腺切除術(shù)因其創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為腎上腺病損切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。

本院泌尿外科原創(chuàng)設(shè)計(jì)的目標(biāo)性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)，以建立一個(gè)直達(dá)目標(biāo)器官的手術(shù)單通道，進(jìn)一步減少患者創(chuàng)傷刺激，手術(shù)有更強(qiáng)的目標(biāo)指示性。目標(biāo)性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)符合加速康復(fù)外科(ERAS)更加微創(chuàng)、減少創(chuàng)傷應(yīng)激等理念。術(shù)后疼痛管理也是加速康復(fù)外科的重要內(nèi)容。術(shù)后疼痛會(huì)引起患者的精神緊張和恐懼心理引起的機(jī)體應(yīng)激，影響患者內(nèi)分泌功能和代謝狀態(tài)，從而對(duì)傷口愈合不利[11]。術(shù)后疼痛會(huì)導(dǎo)致患者不愿意早期下床活動(dòng)，影響了機(jī)體各器官功能恢復(fù)。楊楠等[12]研究表明在全腔鏡食管癌術(shù)后靜脈應(yīng)用氟比洛芬酯能明顯減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，緩解患者術(shù)后鎮(zhèn)痛并對(duì)患者術(shù)后快速康復(fù)有重要作用。在肩袖修補(bǔ)術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注射倍他米松聯(lián)合羅哌卡因，能明顯減輕患者24 h內(nèi)的疼痛[13]。根據(jù)加速康復(fù)外科理念，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛倡導(dǎo)以減少阿片類藥物使用，采用多模式鎮(zhèn)痛的方式[14-15]。Ali等[16]研究表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)后0.5%布比卡因穿刺點(diǎn)周圍局部注射，能顯著減輕患者術(shù)后早期疼痛感。Karaduman等[17]在經(jīng)皮腎穿刺腎結(jié)石術(shù)后穿刺通道注射0.25%布比卡因和嗎啡混合液能有效控制術(shù)后疼痛，較少鎮(zhèn)痛藥物使用。胡靜萍等[18]在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛，可以加速胃腸道恢復(fù)時(shí)間，縮短住院時(shí)間。潘婧如等[19]研究在腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛，加速了患者術(shù)后康復(fù)。有研究表明切皮前羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)可有效減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)48 h內(nèi)急性痛,且安全性較高[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后,患者穿刺孔局部布比卡因鎮(zhèn)痛效果明顯,在術(shù)后12 h內(nèi),可以降低使用其他鎮(zhèn)痛藥物的用量[20]。

本研究對(duì)術(shù)后患者采用了多模式鎮(zhèn)痛和單一鎮(zhèn)痛的方式，聯(lián)合組以羅哌卡因注射液術(shù)后即刻切口穿刺通道周圍淺層至深層組織局部注射，結(jié)合術(shù)后非甾體類吲哚美辛栓劑鎮(zhèn)痛。對(duì)照組者采用非甾體類藥物吲哚美辛栓劑止痛。經(jīng)比較，聯(lián)合組患者術(shù)后疼痛評(píng)分較對(duì)照組顯著降低，且聯(lián)合組患者對(duì)疼痛控制滿意度大于對(duì)照組。聯(lián)合組患者下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組，排氣時(shí)間即胃腸恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效局麻藥，具有鎮(zhèn)痛作用持久，起效快等優(yōu)點(diǎn)且對(duì)人體中樞神經(jīng)、心血管系統(tǒng)的毒性作用更小，通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)對(duì)沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯[21]，現(xiàn)已廣泛用于局部麻醉與止痛。羅哌卡因能幫助患者度過術(shù)后6 h內(nèi)疼痛高峰期，緩解疼痛帶來的機(jī)體應(yīng)激。研究表明，組織受損或炎癥狀態(tài)，受損機(jī)體局部會(huì)釋放前列腺素、白三烯、腫瘤壞死因子等致痛、致炎因子[22-23]。其中前列腺素是一種較強(qiáng)的致痛因子。吲哚美辛栓是一種非甾體類抗炎藥，抑制前列腺素合成酶從而減少前列腺素生成產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。通過直腸給藥，吸收快速，起效快[24-25]。本研究表明，在患者獲得滿意鎮(zhèn)痛效果時(shí)，患者更愿意早期下床活動(dòng)，胃腸道更早期恢復(fù)正常蠕動(dòng)等功能，患者過渡到正常飲食的時(shí)間縮短，早期的充足營(yíng)養(yǎng)攝入更有利于術(shù)后恢復(fù)，縮短了術(shù)后住院時(shí)間。

綜上述，目標(biāo)性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，經(jīng)濟(jì)、安全、實(shí)用性強(qiáng)，患者滿意度高，有利于加速患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣。