陶 晶，潘玉娟，吳翠麗，顧璐璐，劉寶晨

0 引 言

腹部創(chuàng)傷的患者由于局部組織缺血缺氧、微環(huán)境的改變，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加劇和延長[1]，繼發(fā)感染，同時腸黏膜屏障遭破壞，腸功能減弱，大量消化液的丟失，早期腸內(nèi)營養(yǎng)時極易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，增加了營養(yǎng)實(shí)施的難度[2]，對腹部創(chuàng)面的愈合造成不利影響。富含血小板血漿(platelet rich plasma,PRP)作為富含血小板的一種濃縮物，近年來多用于整形美容、外科中[3]。其含有較多的生長因子，且具有促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化的功效，能夠幫助降低傷口滲出、減少出血量以及緩解疼痛感，從而促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)速度[4]。我科于2019年5月收治1例腹腔開放術(shù)后創(chuàng)面嚴(yán)重感染的患者，創(chuàng)面采用了富含血小板血漿序貫治療，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者男，47歲，2019年5月19日因交通事故，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行急診手術(shù)治療，術(shù)后腹腔感染嚴(yán)重，于5月31日轉(zhuǎn)入我院。

入院查體：患者腹部正中約30 cm的手術(shù)切口裂開，可見大量消化液樣液體積聚，全腹部腹膜刺激征明顯，造口旁皮膚大片紅腫破皮；護(hù)理評分：APACHEⅡ評分16分，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度ISS評分18分，營養(yǎng)風(fēng)險Nutric評分4分；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計數(shù)28.13×109/L、降鈣素原33.7 μg/L、C反應(yīng)蛋白237.2 mg/L，白蛋白27.9 g/L，血培養(yǎng)提示為酵母樣孢子及菌絲感染，腹腔切口處分泌物培養(yǎng)為革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌、鮑曼不動桿菌、豪薩變形桿菌感染。

當(dāng)日急診行腹腔開放術(shù)、腸造口術(shù)，術(shù)中放置黎式腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流，腹腔開放創(chuàng)面予以負(fù)壓封閉結(jié)合局部氧療(NPWT+TOT)。術(shù)后第4天暴露腸管水腫減輕，予以早期腹腔筋膜關(guān)閉，術(shù)后第33天腹部切口新鮮肉芽組織生長良好，予以拆除切口縫線，行PRP序貫治療。

2 結(jié) 果

術(shù)后第33天患者降鈣素原降至0.22 μg/L，C反應(yīng)蛋白降至16.5 mg/L，腹腔感染得到控制。對比術(shù)后第33天至第50天的創(chuàng)面大小，由10 cm×9 cm縮小至4 cm×3 cm，創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率由8%提升至66%，腹腔創(chuàng)面有效愈合，于術(shù)后第52天轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)治療。

3 討 論

3.1 腹腔感染創(chuàng)面的護(hù)理患者術(shù)中分別于盆腔、肝十二指腸韌帶后方、左側(cè)結(jié)腸旁溝處各放置1根黎式腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流。針對裸露腸管，予以纖維蛋白膠噴灑于腸壁表面。為避免腸管因機(jī)械性損傷導(dǎo)致腸空氣瘺，保持創(chuàng)面濕性環(huán)境，腸管由4層凡士林紗布、4層濕潤碘伏紗墊逐層覆蓋，切口由聚丙烯補(bǔ)片縫合，外層覆蓋4層濕潤碘伏紗墊。術(shù)后第1天創(chuàng)面切口處可見大量膿性分泌物，研究表明,NPWT+TOT可優(yōu)化傷口微環(huán)境和弱化細(xì)菌生長繁殖能力、強(qiáng)化抑菌除菌作用，促進(jìn)肉芽組織生長[5]。在留取創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)后，給予清除壞死組織，實(shí)施NPWT+TOT，氧流量調(diào)節(jié)為2 L/min，負(fù)壓為125 mmHg，外用等滲鹽水50滴/分持續(xù)沖洗[6]。術(shù)后第4天腸管水腫減輕、色澤紅潤，創(chuàng)面切口清潔，予以早期腹腔筋膜關(guān)閉?；颊咭蚋骨桓腥緡?yán)重、營養(yǎng)狀況差，腹腔筋膜關(guān)閉后創(chuàng)面的愈合并不理想。術(shù)后第22天，患者腹壁切口出現(xiàn)大量膿苔附著，引流不佳，給予碘伏紗布清除膿苔，更換雙套管沖洗引流。為了促進(jìn)創(chuàng)面愈合，術(shù)后第23天，使用牛纖維細(xì)胞生長因子噴灑創(chuàng)面，以改善局部的血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長。術(shù)后第30天，腹腔雙套管沖洗液顏色清澈，更換為引流管，并于3 d后拔管。通過腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流、NPWT+TOT和抗生素的調(diào)整，患者降鈣素原由33.7 μg/L降至0.22 μg/L,C反應(yīng)蛋白由237.2 mg/L降至16.5 mg/L，腹腔感染得到了控制。

3.2 腹腔創(chuàng)面PRP序貫治療的護(hù)理在腹部創(chuàng)面感染得到控制后，術(shù)后第33天切口處可見新鮮肉芽組織生長，拆除腹部切口縫線，給予異體同型PRP凝膠覆蓋切口處,以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。該患者采用的為我院輸血科配制的異體同型PRP凝膠，0.5%碘伏及0.9%氯化鈉溶液對創(chuàng)面進(jìn)行清理后，用20 mL無菌注射器抽取PRP凝膠，并連接套管針軟管均勻注入創(chuàng)面，覆蓋厚度以填滿創(chuàng)面為宜，表面使用單層凡士林紗布覆蓋包扎，每天1次換藥。該患者PRP治療持續(xù)1周，期間每日測量創(chuàng)面大小及創(chuàng)面肉芽組織覆蓋面積，術(shù)后第33天至第50天的創(chuàng)面大小，由10 cm×9 cm縮小至4 cm×3 cm，創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率由8%提升至66%，創(chuàng)面愈合效果顯著提升。為了防止PRP溢出創(chuàng)面、外層敷料移位，在實(shí)施PRP治療期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上肢體主動功能鍛煉。另外，腹部創(chuàng)傷患者由于感染等自身因素導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，活動、吸痰或咳嗽過程中也可使腹腔壓力驟然增高而導(dǎo)致創(chuàng)面的牽拉，給予每4小時監(jiān)測腹內(nèi)壓，測得腹內(nèi)壓波動在1～15 cmH20，腹部予以腹帶包扎，指導(dǎo)患者咳嗽時使用雙手按壓腹部傷口兩側(cè)以減輕創(chuàng)面的張力，給予霧化吸入每日3次，以減輕咳嗽癥狀。

3.3 瘺口周圍感染創(chuàng)面的護(hù)理患者空腸雙腔造口和末端回腸雙腔造口靠近傷口創(chuàng)面，回腸造口的的排泄物腐蝕性強(qiáng)，一旦與皮膚接觸，1 h內(nèi)即可引起紅斑，數(shù)小時即可引發(fā)皮膚表面潰瘍[7]。該患者造口周圍皮膚破潰塌陷，腸液外漏易對創(chuàng)面造成污染和損傷。針對造口周圍感染創(chuàng)面予以局部涂抹造口護(hù)膚粉及3M皮膚保護(hù)膜，水膠體敷料覆蓋表面，吸收滲液的同時可阻擋微生物的入侵，外層再涂抹防漏膏，防止腸液外溢損傷造口周圍皮膚及腹部創(chuàng)面。對比患者術(shù)后第1天與第50天造口周圍創(chuàng)面大小，由4 cm×3 cm縮小至2 cm×2 cm，創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率由2%提升至75%。

3.4 腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的護(hù)理患者嚴(yán)重腹腔感染，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，同時伴有多個造口，每日腸液量最高達(dá)3000 mL左右，水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)大量丟失，嚴(yán)重影響創(chuàng)面的愈合效果。該患者目前小腸分為3段，近端小腸約1.3 m，中段小腸約80 cm,末端回腸約20 cm，采取了分段式腸內(nèi)營養(yǎng)支持+消化液回輸+腸外營養(yǎng)支持的治療方案。收集消化液時采用精密引流袋收集回輸法，給予了經(jīng)遠(yuǎn)端回腸造口插管行膽汁和空腸雙腔造口液回輸。根據(jù)床邊間接能量代謝測定結(jié)果，確定患者營養(yǎng)治療目標(biāo)量為1890 kcal。按照重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程，術(shù)后第4天，給予短肽類的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑百普力30 mL/h鼻飼入，每4小時評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分，根據(jù)“腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估與管理”表[8]調(diào)整輸注速度?；颊吣c內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分在0～2分，術(shù)后第13天將腸內(nèi)營養(yǎng)速度調(diào)至60 mL/h入，因1周未達(dá)到60%目標(biāo)量，給予了經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管腸外營養(yǎng)補(bǔ)給。同時為了使?fàn)I養(yǎng)素直接滋養(yǎng)腸黏膜，維持其細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，分別于術(shù)后第7天和術(shù)后第23天經(jīng)遠(yuǎn)端空腸造口插管、遠(yuǎn)端回腸造口插管給予5%葡萄糖氯化鈉20 mL/h滋養(yǎng)性喂養(yǎng)。術(shù)后第19天，給予添加口入流質(zhì)飲食，分次交替口入稀飯和安素粉。食物及分泌液消化后有80%～90%于4～6 h的行程中可被小腸吸收[9]，但該患者小腸總長度僅有約2.3 m，為了有足夠的時間使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)與腸道充分接觸，保證吸收效果，未再提高腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的速度，并給予果膠鼻飼、經(jīng)遠(yuǎn)端空腸造口插管入，以延緩胃的排空及小腸的過渡時間。同時給予胰酶腸溶膠囊、谷氨酰胺粉、水解蛋白口服液鼻飼，以提高患者的消化吸收功能，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。對比患者治療前后的體質(zhì)分析結(jié)果，術(shù)后第6天患者測蛋白質(zhì)10.4 kg，BMI 25 kg/m2；術(shù)后第20天測蛋白質(zhì)為7.3 kg，BMI 17.2 kg/m2；術(shù)后第50天測蛋白質(zhì)為10.1 kg，BMI 24.2 kg/m2。營養(yǎng)支持可促進(jìn)蛋白質(zhì)的吸收并轉(zhuǎn)化成提高體能的肌肉組織，為腹腔創(chuàng)面的愈合打下良好基礎(chǔ)。

3.5 個體化運(yùn)動方案的實(shí)施早期活動的實(shí)施可以提高患者通氣功能、中心和外周血液灌注，促進(jìn)肌肉新陳代謝，提高營養(yǎng)治療效果。根據(jù)我科自行制定的創(chuàng)傷患者早期康復(fù)流程，術(shù)后第2天評估患者達(dá)到早期活動啟動指征，運(yùn)用切爾西(CPAx)重癥物理功能評分表[10]評估患者不同時期的鍛煉目標(biāo)，每周評估3次，遵循漸進(jìn)式原則，得分最高項(xiàng)為患者首要康復(fù)目標(biāo)。責(zé)任護(hù)士每日早晨8點(diǎn)根據(jù)四級分級運(yùn)動法[11]進(jìn)行運(yùn)動項(xiàng)目的篩查，過程中進(jìn)行活動安全性指標(biāo)的觀察[12]，并且做好記錄，為下一次運(yùn)動計劃的制定提供參考依據(jù)。術(shù)后第30天，運(yùn)動方案逐漸遞增至四級運(yùn)動，肌力達(dá)5級，可協(xié)助床邊坐位。術(shù)后第33天至第40天，由于腹腔創(chuàng)面PRP的使用，運(yùn)動未進(jìn)一步遞增，均實(shí)施床上肢體功能鍛煉，包括握力球、彈力帶、鼓吹氣球。術(shù)后第42天，過渡至下床活動。經(jīng)過功能鍛煉的實(shí)施，患者一秒用力呼氣容積與用力肺活量比值(FEV1%)由36%提高到80%。體質(zhì)分析顯示，骨骼肌含量由27 kg提升至30 kg，體脂肪和節(jié)段肌肉水分也有明顯下降，患者的活動能力和營養(yǎng)狀態(tài)也有了明顯改善。

4 結(jié) 語

對于腹腔開放腹壁大面積缺損的患者，控制感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合是關(guān)鍵。本例患者護(hù)理過程中，我們對早期腹部感染創(chuàng)面采用負(fù)壓封閉治療結(jié)合局部氧療、加以腹腔雙套管的持續(xù)沖洗引流，使腹腔感染得到控制。后期腹部創(chuàng)面采用PRP序貫治療，以促進(jìn)細(xì)胞增殖、創(chuàng)面愈合。同時配合做好營養(yǎng)支持、個體化運(yùn)動方案的實(shí)施，提高患者機(jī)體抵抗力，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)、生長。本文總結(jié)的腹腔創(chuàng)面負(fù)壓封閉治療聯(lián)合PRP序貫治療護(hù)理方法，對于兩者腹部創(chuàng)面治療效果有待進(jìn)一步研究。