盧成龍，王建明

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.中日友好醫(yī)院，北京 100029

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以侵蝕性、對稱性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性自身免疫性疾病。該病基本病理改變?yōu)榛ぱ?、血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[1]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展與環(huán)境氣候因素密切相關(guān)[2]，患者入院人數(shù)隨季節(jié)變化而波動[3-5]。有研究顯示，天氣對RA疼痛產(chǎn)生影響，主要與氣溫、濕度等有關(guān)[6-9]。上述研究思路與中國古人的“天人合一”思想不謀而合。而五運(yùn)六氣理論正是誕生于這種“天人合一”思想背景之下，其獨(dú)特的理論體系不僅能闡明不同季節(jié)對疾病的影響，并且能闡明不同年份的正常及異常氣候?qū)膊〉挠绊憽?/p>

五運(yùn)六氣是中國古代研究天時氣候變化的規(guī)律以及天時氣候變化對生物，尤其對人體生命活動影響的一種理論[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，五運(yùn)六氣與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)，五運(yùn)六氣因素會對其罹患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的寒熱證型產(chǎn)生影響[11-12]。因此，本研究通過分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證型寒熱屬性與其出生日期及發(fā)病日期的五運(yùn)六氣分布特征的相關(guān)性，初步探討二者關(guān)系及罹患寒熱證型的運(yùn)氣危險因素。

1 資料與方法

1.1 病例來源收集中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕病科2011年1月至2020年1月病例資料完整的1 386例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，符合1987年American Rheumatism Association類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[13]或2010年American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[14]。采集其性別、年齡、出生日期、就診日期、臨床癥狀、舌脈信息、寒熱證型等信息，時間信息記載不清或不全者不予納入研究。

1.2 證型分類參考焦樹德教授對尪痹的證型寒熱分類標(biāo)準(zhǔn)[15]及《國際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南·類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎》的證型寒熱分類[16]，根據(jù)患者的不同癥狀及舌脈信息，將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為腎虛寒盛證、腎虛標(biāo)熱證。腎虛寒盛證的臨床表現(xiàn)為腰膝疼痛，兩腿無力，易疲倦，不耐作勞，喜暖怕涼，膝、踝、足趾、肘、腕、手指等關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵攣，晨起全身關(guān)節(jié)(或最痛的關(guān)節(jié))發(fā)僵，筋攣骨重，肢體關(guān)節(jié)屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)變形，生活不能自理，舌苔多白，脈象多見尺部弱、小、沉細(xì)，余脈可見沉弦、沉滑、沉細(xì)弦等象；腎虛標(biāo)熱證的臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)夜間疼痛，手足心發(fā)熱，痛劇的關(guān)節(jié)或微有發(fā)熱，或腫大變形，皮膚紅或不紅，局部皮溫升高，可有口干便澀，舌苔微黃或舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈象沉弦細(xì)略數(shù)，或脈滑數(shù)、弦滑數(shù)，尺脈多沉小。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕病科2011年1月至2020年1月確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者；②病歷資料完整，包括姓名、性別、出生日期、就診日期、年齡、中醫(yī)證型等；③年齡為18～79歲；④重復(fù)入院者按第一次入院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①未明確診斷的疑似類風(fēng)濕及其他關(guān)節(jié)痛患者；②病歷資料不完整或出生日期及就診日期不詳者；③年齡在18歲以下或79歲以上者；④合并嚴(yán)重精神障礙、神志不清，不能正常交流者。

1.5 出生及發(fā)病日期的運(yùn)氣轉(zhuǎn)換參考萬年歷，將患者的出生及發(fā)病日期進(jìn)行天干地支的轉(zhuǎn)換，從而推算五運(yùn)六氣。出生日期推算天干、主運(yùn)、客運(yùn)、主氣、客氣、司天之氣、客主加臨、運(yùn)氣相合、平氣之年等運(yùn)氣要素，就診日期推算天干、司天之氣。

2 結(jié)果

2.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的基本情況本研究共納入1 386例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，腎虛寒盛證841例，腎虛標(biāo)熱證545例。兩組患者性別、年齡及出生地區(qū)等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、表2、表3。

表1 不同證型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者性別比較 例

表2 不同證型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者年齡比較

表3 不同證型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出生地區(qū)比較 例

2.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出生日期的五運(yùn)六氣分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者不同證型出生時歲運(yùn)、主運(yùn)、客運(yùn)、主氣、客氣、司天之氣、客主加臨、運(yùn)氣相合、平氣之年比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，僅司天之氣分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。Logisitc回歸分析結(jié)果顯示，性別對罹患RA證型寒熱無影響(P>0.05)；與太陽寒水司天比較，出生時司天之氣為少陰君火、太陰濕土、陽明燥金的患者罹患腎虛標(biāo)熱證的概率分別增加了1.500倍、1.477倍、1.566倍；與少陰君火司天比較，出生時司天之氣為厥陰風(fēng)木、太陽寒水的患者罹患腎虛寒盛證的概率分別增加了1.509倍、1.500倍，見表4、表5、表6。

表4 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出生時司天之氣分析 例

表5 出生年份司天之氣對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者寒熱證型影響的差異

表6 出生年份司天之氣對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者寒熱證型影響的差異

2.3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病時五運(yùn)六氣分析本研究對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病的運(yùn)氣研究僅選定了天干(歲運(yùn))、司天，因?yàn)樘旄蓪?yīng)的是歲運(yùn)，反映整年的氣候情況，司天可以反映上半年或者全年的氣候變化。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者起病隱匿，病程較長，因此選取天干、司天能較為客觀地反映五運(yùn)六氣對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者證型的影響。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者不同證型組發(fā)病時天干、司天均有差異(P<0.05)。Logisitc回歸分析結(jié)果顯示，性別及年齡對罹患RA寒熱證型無影響(P>0.05)。

2.3.1 天干分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中腎虛寒盛證與腎虛標(biāo)熱證出生天干分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.040)。Logisitc回歸分析結(jié)果表明，與出生時天干為戊比較，發(fā)病時天干為丙的患者罹患腎虛寒盛證的概率增加了1.580倍，見表7、表8。

表7 發(fā)病年份天干對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者寒熱證型影響

表8 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病年份天干分析

2.3.2 司天在泉分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中腎虛寒盛證與腎虛標(biāo)熱證的發(fā)病年份司天之氣分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Logisitc回歸分析結(jié)果表明，與太陽寒水司天比較，發(fā)病時司天之氣為少陽相火的患者罹患腎虛標(biāo)熱證的概率增加1.530倍；與少陽相火司天比較，發(fā)病時司天之氣為厥陰風(fēng)木、陽明燥金、太陽寒水的患者罹患腎虛寒盛證的概率分別增加了2.073倍、1.519、1.530倍，見表9、表10、表11。

表9 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病時司天之氣分析 例

表10 發(fā)病年份司天之氣對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者寒熱證型的影響

表11 發(fā)病年份司天之氣對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者寒熱證型的影響

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹。”后世醫(yī)家又相繼提出了“骨痹、腎痹、歷節(jié)、白虎歷節(jié)、頑痹、鶴膝風(fēng)、骨槌風(fēng)”等病名[17]。焦樹德教授總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)和歷代醫(yī)家論述提出“尪痹”病名，并指出“本病主指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”[18]，后被納入《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[19]，并對尪痹的中醫(yī)證型進(jìn)行了分類。根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)與舌脈信息，該病分為腎虛寒盛證、腎虛標(biāo)熱輕證、腎虛標(biāo)熱重證。結(jié)合《國際中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南·類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎》的證型分類，寒熱視閾下證型分類采用腎虛寒盛證與腎虛標(biāo)熱證的標(biāo)準(zhǔn)，其中腎虛寒盛證的證素包括風(fēng)、寒、濕、瘀、虛，腎虛標(biāo)熱證的證素包括風(fēng)、濕、熱、瘀、虛。

五運(yùn)六氣分為五運(yùn)與六氣，其中木、火、土、金、水五運(yùn)不僅對應(yīng)風(fēng)、寒、濕、燥、火等自然界邪氣，更對應(yīng)人體五臟病機(jī)。六氣中厥陰風(fēng)木、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水亦對應(yīng)風(fēng)、寒、濕、燥、火等邪氣，同樣對應(yīng)人體五臟六腑病機(jī)。因此，結(jié)合古今論述，五運(yùn)六氣對人體的影響主要有以下兩方面：一是通過遺傳，即受孕時父母的運(yùn)氣信息通過遺傳物質(zhì)傳遞給后代，出生時通過天地氣化與嬰兒建立聯(lián)系并把運(yùn)氣信息固定下來[20]；二是通過患者發(fā)病時自然界異常氣候來臨導(dǎo)致人體遭受邪氣侵襲，從而罹患相應(yīng)屬性的證型。

本研究通過對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出生日期及發(fā)病日期的五運(yùn)六氣分析，發(fā)現(xiàn)出生時司天之氣及發(fā)病時天干、司天之氣對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者罹患寒熱證型均有影響。其中出生時患者司天之氣為少陰君火、太陰濕土、陽明燥金較太陽寒水的患者更易罹患腎虛標(biāo)熱證，即濕、燥、火是腎虛標(biāo)熱證的危險因素；而出生時司天之氣為厥陰風(fēng)木、太陽寒水的患者更易罹患腎虛寒盛證，即風(fēng)、寒是腎虛寒盛證的危險因素。正如《素問·痹論》所言：“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱”“其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也”。另《素問·至真要大論》中少陰、太陰、陽明司天均言及全身關(guān)節(jié)疼痛，如少陰司天則出現(xiàn)“熱淫所勝……民病胸中煩熱……肩背臂臑及缺盆中痛”的情況，太陰司天出現(xiàn)“濕淫所勝……胕腫骨痛陰痹。陰痹者按之不得，腰脊頭項(xiàng)痛”的情況，陽明司天出現(xiàn)“燥淫所勝……筋骨內(nèi)變。民病左胠脅痛……心脅暴痛，不可反側(cè)……腰痛，丈夫疝，婦人少腹痛”[21]。以上論述無不證明五運(yùn)六氣對人體的影響。古人很早就認(rèn)識到了出生日期與疾病的相關(guān)性，并有豐富的論述，現(xiàn)代人也對此進(jìn)行了一系列研究。菅慶林等[22]總結(jié)了許多疾病與胎孕稟賦的關(guān)系。Boland等[23]通過回顧性研究1 688種不同疾病情況下患者出生月份的規(guī)律，最后發(fā)現(xiàn)其中55種疾病與出生日期有關(guān)。Dobson等[24]發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性硬化癥患者的出生日期具有很強(qiáng)的規(guī)律性，4月份和5月份出生的嬰兒罹患此病的風(fēng)險更高?？傊?，五運(yùn)六氣影響患者的運(yùn)氣體質(zhì)，形成特定的運(yùn)氣稟賦，易患相應(yīng)稟賦特征的疾病和證型。

發(fā)病時天干為丙的患者較天干為戊的患者更易罹患腎虛寒盛證，即歲運(yùn)為水運(yùn)太過，是腎虛寒盛證的危險因素。戊年對應(yīng)歲運(yùn)歲火太過，《素問·氣交變大論》中言會出現(xiàn)“炎暑流行”的情況，民眾表現(xiàn)“胸中痛，脅支滿脅痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛，身熱骨痛而為浸淫”等全身關(guān)節(jié)痛的熱痹癥狀；而丙年為歲水太過，即“寒氣流行”出現(xiàn)“身熱煩心躁悸，陰厥上下中寒、譫妄心痛……甚則腹大脛腫，喘咳，寢汗出憎風(fēng)”等一派寒涼之象，即符合腎虛寒盛證的病機(jī)。發(fā)病時司天之氣為少陽相火的患者較太陽寒水的患者更易罹患腎虛標(biāo)熱證，少陽司天則“火淫所勝”，會出現(xiàn)“民病頭痛，發(fā)熱惡寒而瘧，熱上皮膚痛”等體溫異常，皮溫升高的情況，這也符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者腎虛標(biāo)熱證的皮溫表現(xiàn)。而發(fā)病時司天之氣為厥陰風(fēng)木、陽明燥金、太陽寒水的患者更易罹患腎虛寒盛證，厥陰司天則“風(fēng)淫所勝”出現(xiàn)“寒生春氣，流水不冰。民病胃脘當(dāng)心而痛，上肢兩脅，膈咽不通，飲食不下，舌本強(qiáng)，食則嘔，冷泄腹脹，溏泄瘕，水閉”的情況，太陽司天則“寒淫所勝”，出現(xiàn)“民病厥心痛……胸腹?jié)M，手熱肘攣掖腫、心澹澹大動”等符合腎虛寒盛病機(jī)的臨床表現(xiàn)。《素問·痹論》對痹證的發(fā)病情況進(jìn)行了描述，總結(jié)起來就是“風(fēng)寒濕邪外襲→榮衛(wèi)不通(逆其氣則病)→逢時重感其邪→外舍五體、內(nèi)舍五臟六腑”的疾病發(fā)生模型。在痹證的發(fā)病過程中，既有外邪侵襲，又有榮衛(wèi)不通的內(nèi)在因素，還有逢時重感其邪的時間因素，即“乘年之衰，逢月之空，失時之和，因?yàn)橘\風(fēng)所傷”。因此，天干與司天之氣對RA發(fā)病寒熱證型的影響較大。

綜上所述，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出生時司天之氣，發(fā)病時天干及司天之氣對患者中醫(yī)證型的寒熱屬性均有影響，且二者寒熱屬性具有一致性。出生時司天之氣為少陽相火、太陰濕土、陽明燥金的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者更易罹患腎虛標(biāo)熱證，而厥陰風(fēng)木司天、太陽寒水司天的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者更易罹患腎虛寒盛證；發(fā)病時天干為丙的年份更易罹患腎虛寒盛證，司天之氣為少陽相火的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者更易罹患腎虛標(biāo)熱證，發(fā)病時司天之氣為厥陰風(fēng)木、陽明燥金及太陽寒水的患者更易罹患腎虛寒盛證。由此可知，寒熱視閾下五運(yùn)六氣對罹患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型寒熱屬性有一定的影響，二者具有一致性，其中濕、燥、火是RA腎虛標(biāo)熱證的危險因素，風(fēng)、燥、寒是腎虛寒盛證的危險因素。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，性別及年齡因素對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的證型未產(chǎn)生影響，分析其主要原因可能是樣本量還不夠大，且僅收集了中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕病科單中心的病例，會存在一定的選擇偏倚。另外，筆者對五運(yùn)六氣理論理解有限，今后當(dāng)加強(qiáng)對五運(yùn)六氣理論的學(xué)習(xí)，并期望開展大樣本、多中心的前瞻性研究，更好地服務(wù)于臨床。