李彥嬌，汪杏，楊鵬程，安軍明

西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710001

吞咽障礙是指調(diào)控吞咽功能的中樞系統(tǒng)受損，從而引起患者飲水、飲食動作不連貫、有阻礙的一類癥狀，是腦卒中患者最常見的功能障礙之一。研究統(tǒng)計，急性腦卒中患者中有50%的患者存在吞咽障礙[1]，部分患者一周內(nèi)可自行恢復(fù)，但仍有患者一直受到困擾。吞咽障礙嚴重影響患者的生活質(zhì)量，常引起營養(yǎng)不良、誤吸等并發(fā)癥，嚴重者可發(fā)生窒息而導(dǎo)致死亡。吸入性肺炎與吞咽障礙有密切關(guān)系[2]。研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)損傷是腦卒中后吞咽障礙的主要原因[3]。臨床治療中，無特效藥進行治療，主要采用康復(fù)訓(xùn)練、傳統(tǒng)康復(fù)手段綜合治療。針灸在治療吞咽障礙中確有療效，且具有簡便、無不良反應(yīng)等優(yōu)點。

方氏頭針是方云鵬(方氏頭針創(chuàng)始人)在醫(yī)療實踐中總結(jié)出的一種新型針刺療法，根據(jù)顱腦在頭皮上的投影定位進行穴位命名，同時體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念。方氏頭針療法是基于神經(jīng)軸突網(wǎng)絡(luò)原理的基礎(chǔ)上，用特定的針刺手法(飛針直刺)，刺激人體頭皮組織中的特定刺激點，進而改善大腦皮質(zhì)相應(yīng)部位的腦血循環(huán)，激活腦細胞，達到治療疾病的目的[4]。本研究應(yīng)用方氏頭針聯(lián)合冰刺激治療腦卒中后吞咽障礙，取得較好療效，現(xiàn)闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料40例研究對象均來自2018年10月至2019年8月期間，西安市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科收治的腦卒中后吞咽障礙患者(此臨床試驗通過西安市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審查)，采用隨機分組法將40例患者分為對照組與治療組，每組各20例。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定發(fā)布的2018版中國急性缺血性腦卒中診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，結(jié)合頭顱CT或MRI檢查進行篩選，證實為腦梗死或者腦出血。卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死或腦出血后吞咽時發(fā)生嗆咳、咳嗽、疼痛等，采用洼田飲水試驗評分量表進行評估：準(zhǔn)備30 mL溫水，1級：能1次將水咽下，無嗆咳；2級：分2次以上喝完，無嗆咳咽下；3級：可1次咽下，但有嗆咳；4級：分2次以上喝下，但有嗆咳；5級：頻繁嗆咳，不能全部咽下[6]。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識清晰，生命體征平穩(wěn)，無明顯康復(fù)治療禁忌證；③年齡35～70歲；④病程15～180 d；⑤洼田飲水試驗評分達3～5級，有吞咽功能障礙；⑥可配合完成相關(guān)檢查，簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②明確診斷，其他病變引起者；③嚴重精神障礙及認知障礙；④合并臟器功能不全、衰竭等患者；⑤腦出血未吸收完全及嚴重腦梗死；⑥癌癥患者。

1.5 治療方法治療組和對照組患者均在臨床治療、常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上接受相應(yīng)治療方案?；A(chǔ)神經(jīng)藥物治療：抗血小板聚集、抗凝血、降血壓、調(diào)脂穩(wěn)斑等；常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練：吞咽器官運動訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等，每次20 min，每天1次，每周5 d，共治療4周。

1.5.1 對照組冰棒制作：將醫(yī)用長消毒棉簽一端用生理鹽水充分浸濕，數(shù)分鐘后取出放入冰箱冷凍待用?；颊呷“肟课?，張嘴發(fā)“啊”音，刺激部位及方法：以前腭弓為中心進行冰刺激，依次對后腭弓、軟腭腭弓、咽后壁、舌及兩側(cè)面頰部進行冰刺激[7]。用冰棉棒反復(fù)交替涂擦咽部，同時按摩咽喉部、面頰部肌肉。1循環(huán)治療結(jié)束后囑患者做空吞咽動作，3～5 min后換一支冰棒進行刺激，使用3支冰棒，共進行3個循環(huán)。刺激量：每個部位停留5～10 s，每次20 min，每日1次[8]。

1.5.2 治療組本研究選取方氏頭針穴區(qū)中伏象的頭、伏臟上焦、倒象上部、倒臟下焦、說話。倒象是人體隨意運動的高級皮質(zhì)中樞在頭皮的投影區(qū)，位于中央前回，穴區(qū)分上、中、下三部，每部長3 cm，其中上部包括：咽、舌、下頜、眼、額、頸等；倒臟為大腦皮層感覺中樞在頭皮的投影，倒臟穴區(qū)分上焦、中焦、下焦三部，每部約長3 cm，其中上焦包括：腹內(nèi)消化道、咽、舌、齒、頜、下唇、上唇、面、眼等和皮膚感覺器官?；颊呷∽?，穴位常規(guī)消毒，以0.4 mm×15.0 mm規(guī)格的針刺入穴位，進針手法以飛針直刺達顱骨骨膜，聽到“啪”的清脆響聲。行針采用重壓、震顫手法，患者治療部位有溫?zé)岣?。針刺過程中，留針為30 min，期間每10 min行一次針；出針采用快速出針法，出針后立即用消毒干棉球按壓，以防出血。上述取穴施針每日1次，每周5 d，治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)分別于治療前和治療4周后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定(standardized swallowing assessment，SSA)[9]進行療效評估，包括3個步驟：①初步評價，包括意識水平、頭部與軀干控制能力、唇控制、呼吸方式、聲音強弱、咽反射和自主咳嗽，該部分評分為8～23分；②準(zhǔn)備5mL的水，約一匙水的量，進行3次吞咽，觀察有無口角流水、喉部運動、反復(fù)吞咽、吞咽時咳嗽、哽咽及聲音質(zhì)量等，此階段評分為5～11分，若≥2次正常，則繼續(xù)進行第3步評定[10]；③準(zhǔn)備飲水60 mL，監(jiān)測能否于2 min內(nèi)全部飲完，觀察有無咳嗽、哽咽、聲音質(zhì)量等，此階段評分為5～12分。該量表總分值為46分，得分越高表示吞咽功能越差。

1.7 療效判定方法顯效：未達洼田飲水試驗1級，吞咽等級下降2級；有效：未達洼田飲水試驗2級，吞咽等級下降1級；無效：吞咽等級無變化。分值：1級為0分，2級為2分，3級為4分，4級為6分，5級為8分[11]。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗評分比較兩組患者治療前后進行洼田飲水試驗等級評分。結(jié)果顯示：治療前，治療組與對照組評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，與治療前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組與對照組相比，治療組等級評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗評分比較 分)

2.2 兩組患者臨床療效比較經(jīng)臨床療效對比，治療組有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 例

2.3 兩組患者治療前后SSA評分比較兩組患者治療前評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后與治療前相比，治療后評分優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組與對照組相比，治療組治療效果較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后SSA評分比較分)

3 討論

腦卒中后吞咽障礙作為腦卒中患者常見主要并發(fā)癥之一，其帶來的誤吸、肺炎等問題嚴重影響患者生活質(zhì)量，且吞咽障礙影響腦卒中患者其他功能的康復(fù)，對康復(fù)進程造成影響。臨床康復(fù)治療中，常采用現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)、傳統(tǒng)康復(fù)方法或兩者相結(jié)合的手段進行治療?，F(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)包括冰刺激、吞咽功能訓(xùn)練、生物反饋、經(jīng)顱磁刺激、低頻電刺激等；傳統(tǒng)治療主要以針灸治療為主；輔助療法還有手術(shù)治療、心理治療等[12-13]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，綜合療法效果較單一康復(fù)治療手段效果顯著，針灸聯(lián)合康復(fù)手段成為腦卒中后吞咽障礙的常用治療方法[14]。

腦卒中歸屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，吞咽障礙屬“喉痹”“喑痱”范疇。古文獻中關(guān)于中風(fēng)后吞咽障礙治療的記載也非常豐富。宋代王惟一所著《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》記載：“口噪，舌根急縮，下食難取廉泉。”明代張介賓《類經(jīng)圖翼》曰：“風(fēng)池治中風(fēng)不語，湯水不能入口?！睆墓偶涊d中可知，治療吞咽疾病多近部取穴，如舌咽、頸項部的廉泉、風(fēng)池、人迎、天突等穴，這些穴位可以促進喉咽部神經(jīng)反射，刺激咽部肌肉收縮，后世醫(yī)家使用頻次也較高[15]。

方氏頭針是根據(jù)人體不同部位在皮質(zhì)相應(yīng)的反射區(qū)/點在頭皮進行針刺，結(jié)合了傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)理論與現(xiàn)代神經(jīng)學(xué)說。其穴位是根據(jù)人體部位、臟器等進行排列組合形成象形穴區(qū)，這些穴區(qū)作為反應(yīng)點，也是作用點。伏象、伏臟、倒象、倒臟是方氏頭針穴位的4個主要中樞刺激區(qū)，分管運動和感覺。伏象是總運動中樞，可以統(tǒng)管全身經(jīng)氣運動，其穴區(qū)位于冠狀縫、矢狀縫和人字縫之間，其如人體四肢張開的縮影，其中頭頸部位于冠矢點前。刺激頭頸部位置可調(diào)節(jié)吞咽障礙患者的口唇肌及咽喉部肌肉運動，促進吞咽的發(fā)生。伏臟是總感覺中樞，與伏象配合，統(tǒng)調(diào)全身運動、感覺功能，主要位于額正中線至左、右額角間區(qū)域。伏臟分為上、中、下三焦，其中上焦主要包括身體橫膈以上的部分，通過刺激此區(qū)域可改善患者舌、咽部感覺功能。倒臟，與人體部位倒置，是大腦皮層感覺中樞在頭皮的投影，支配對側(cè)軀體感覺功能。倒臟下焦支配對側(cè)頭、頸及軀干、下肢的感覺功能，此刺激區(qū)可以治療吞咽障礙伴有的流涎等癥狀。倒象與伏象功能基本相似，是大腦皮層運動中樞在頭皮的投影，分為上、中、下三部，上部管理頭頸部的運動器官，可治療腦卒中患者的言語功能障礙、吞咽障礙等。因此，運用方氏頭針通過針刺頭皮軀體相應(yīng)部位，興奮皮質(zhì)細胞，促進神經(jīng)傳導(dǎo)，促進吞咽功能的康復(fù)。

冰刺激改善吞咽障礙的常用康復(fù)方法，可直接刺激吞咽相關(guān)肌肉，提高敏感性，誘發(fā)吞咽動作，促進吞咽功能康復(fù)[16-17]。腦卒中后吞咽功能障礙患者眼部肌肉運動與感覺功能均減退，不能自行誘發(fā)吞咽運動，完成吞咽過程。冰刺激可有效激活休眠的神經(jīng)反射，促進傳導(dǎo)通路神經(jīng)元神經(jīng)再生，提高其興奮性，通過刺激舌、咽部感知覺，促進咽反射，進而誘發(fā)吞咽反射，改善吞咽功能。

以上結(jié)果表明，方氏頭針與冰刺激結(jié)合應(yīng)用，可有效改善腦卒中患者吞咽障礙，療效優(yōu)于單純冰刺激療法，治療后患者無不良反應(yīng)及異常情況發(fā)生。臨床應(yīng)用中，應(yīng)注意方氏頭針的針刺手法及穴位的選擇要準(zhǔn)而精，同時，冰刺激使用時防范患者嗆咳的發(fā)生，規(guī)范使用，發(fā)揮最大優(yōu)勢。