劉 芳 劉 涵 饒小春 馬渝燕 焦安夏 申阿東

1 病例資料

女，1歲10月，因“發(fā)熱、咳嗽21 d” 于2013年10月3日入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(我院)住院治療。 21 d前，患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，晨起為著，體溫37.5℃，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。血常規(guī)未見異常。胸部CT示，右肺上葉炎性病變，右中間段支氣管閉塞并右肺中葉、下葉不張，內(nèi)見結(jié)節(jié)狀高密度影，縱隔未見腫大淋巴結(jié)。予靜滴頭孢類抗生素(具體不詳)2 d，治療后體溫正常，咳嗽略減輕。復(fù)查胸部增強(qiáng)CT：右肺下葉大片狀高密度影，增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化，右肺門區(qū)及右下肺可見團(tuán)片狀高密度影，提示陳舊性鈣化，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，氣道重建提示右側(cè)中間支氣管中段畸胎瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤不除外。后患兒仍有咳嗽、發(fā)熱，最高體溫39.2℃，6 d前就診于我院門診。血WBC 10.3×109·L-1，CRP 14 mg·L-1；血電解質(zhì)、肝腎功能、凝血3項(xiàng)指標(biāo)未見異常。予阿奇霉素、氨溴索靜滴，患兒仍有發(fā)熱、咳嗽，最高體溫39.4℃，口服退熱藥后體溫可降至正常。

患兒既往身體健康，已接種卡介苗，否認(rèn)結(jié)核患者接觸史?；純籂敔斢新钥人?，具體情況不詳。

入院查體：神志清楚，精神反應(yīng)可，體重11 kg，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，卡疤陰性，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，心臟、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

輔助檢查：入院后結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)48 h及72 h結(jié)果均陽(yáng)性(++)。γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRAs)陽(yáng)性；胃液抗酸染色陽(yáng)性；隱球菌抗原陰性；G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)均陰性；CD系列(括號(hào)內(nèi)參考值)：CD3+T細(xì)胞(55.0～82.0)55.7%，CD4+T細(xì)胞(42.0～51.0)41.3%，CD8+T細(xì)胞(12.0～28.0) 11.5%，CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞(1.1～2.0)3.5，NK細(xì)胞(7.0～40.0) 6.9%，B細(xì)胞(11.0～45.0)34.1%；血沉(≤20)58 mm·h-1；IgE (≤60)97.0 U·mL-1，余未見異常。心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速。胸部CT：右中下肺實(shí)變并多發(fā)鈣化影，縱隔內(nèi)多發(fā)點(diǎn)狀鈣化影，腔靜脈后軟組織增厚，主動(dòng)脈旁、腔靜脈后可見多個(gè)增大的淋巴結(jié)影，右中間段支氣管及右中下肺支氣管閉塞，其遠(yuǎn)端分支未見顯示，考慮肺結(jié)核可能(圖1A)。腹部超聲：腹部實(shí)質(zhì)臟器未見異常，未見異常淋巴結(jié)，未見占位。頭顱CT未見異常。

圖1 胸部CT

診治經(jīng)過(guò)：初步診斷為原發(fā)性肺結(jié)核、細(xì)胞免疫功能紊亂，口服異煙肼、利福平、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療。入院后1周首次行支氣管鏡檢查(圖2A)，可見右支氣管中間段干酪樣物阻塞右中下開口，干酪樣物周圍被肉芽組織包裹，鏡下診斷氣管支氣管結(jié)核(TBTB)。支氣管灌洗液革蘭染色、抗酸染色、細(xì)菌培養(yǎng)、肺炎支原體抗體、涂片找菌絲及孢子均為陰性。加用口服乙胺丁醇抗結(jié)核治療，并行支氣管鏡下介入治療，每1～2周復(fù)查支氣管鏡，并行活檢鉗鉗夾聯(lián)合灌洗，清除阻塞管腔的干酪及肉芽組織。介入治療4個(gè)月后，復(fù)查胸部CT：肺炎有所吸收，右中下肺實(shí)變并多發(fā)鈣化，縱隔內(nèi)多發(fā)點(diǎn)狀鈣化并淋巴結(jié)顯示，考慮肺結(jié)核合并右肺下葉后段內(nèi)側(cè)干酪性肺炎、肺不張及輕度支氣管擴(kuò)張，病變部分鈣化；支氣管鏡檢查(圖2B)：右中開口少許肉芽組織，右下內(nèi)、后基底段暴露良好，右下前、外基底段內(nèi)砂礫樣物質(zhì)及肉芽組織阻塞，支氣管結(jié)構(gòu)破壞，砂礫樣物質(zhì)地堅(jiān)硬，鉗夾難以清除。補(bǔ)充診斷：干酪性肺炎、支氣管結(jié)石。在口服四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上，2次予支氣管鏡下鈥激光消融氣道內(nèi)砂礫樣物質(zhì)(圖2C)。治療后復(fù)查支氣管鏡，可見右下基底段開口砂礫樣物質(zhì)及肉芽組織較前減少，未見管腔狹窄及大出血?；純褐委熯^(guò)程中及治療后均未出現(xiàn)大出血、咯血、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥及不良反應(yīng)。介入治療10個(gè)月后，復(fù)查胸部CT：肺內(nèi)病變及肺內(nèi)、縱隔內(nèi)鈣化灶有所吸收，右側(cè)胸膜局限性增厚(圖1B)；復(fù)查支氣管鏡：氣管、支氣管內(nèi)未見干酪樣物、砂礫樣物及肉芽組織，管腔通暢。3歲時(shí)復(fù)查支氣管鏡，提示病灶未復(fù)發(fā)(圖2D)。

圖2 支氣管鏡下表現(xiàn)

2 討論

本文患兒的臨床表現(xiàn)及肺部體征均不典型，PPD、IGRAs和胃液抗酸染色陽(yáng)性，結(jié)合胸部影像學(xué)及支氣管鏡下特征，原發(fā)性肺結(jié)核、干酪性肺炎、TBTB、支氣管結(jié)石診斷明確。

干酪性肺炎和TBTB是兒童原發(fā)性肺結(jié)核的常見表現(xiàn)類型。干酪性肺炎在臨床上并不多見，多發(fā)生于初次感染結(jié)核分枝桿菌的兒童或免疫功能較差的人群。干酪性壞死灶鈣化是支氣管結(jié)石的病理基礎(chǔ)。以往關(guān)于兒童干酪性肺炎的診療報(bào)告很少。有研究[1]報(bào)道，成人干酪性肺炎采用糖皮質(zhì)激素輔助治療以及支氣管鏡下藥物灌注治療是安全的，而且有益于肺部滲出炎癥的吸收，可減輕結(jié)核臨床中毒癥狀。

TBTB是兒童肺結(jié)核的常見并發(fā)癥，其臨床和影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性，易延誤診斷和治療，導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌的氣管支氣管內(nèi)播散。根據(jù)支氣管鏡下表現(xiàn)和病理特征[2]，TBTB分為6型：炎癥浸潤(rùn)型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型和淋巴結(jié)瘺型。兒童TBTB以淋巴結(jié)瘺型最常見[3]。本文患兒的TBTB分型值得探討，支氣管鏡下表現(xiàn)符合淋巴結(jié)瘺型，但胸部CT顯示，TBTB病灶周圍未見明顯腫大的縱隔淋巴結(jié)，缺乏淋巴結(jié)瘺的充分證據(jù)，無(wú)法診斷淋巴結(jié)瘺型TBTB。考慮存在以下可能：①淋巴結(jié)腫大破潰入氣管支氣管，形成淋巴結(jié)瘺型TBTB，但由于腫大淋巴結(jié)破潰入氣道內(nèi)，在胸部影像上未見病灶周圍腫大淋巴結(jié)；②胸部CT可見干酪性肺炎及肺內(nèi)鈣化灶存在于TBTB周圍，不除外干酪性肺炎的肺內(nèi)干酪及鈣化病灶侵蝕支氣管的可能，或是支氣管內(nèi)干酪病灶與肺內(nèi)干酪病灶互相融合的結(jié)果，即“肺支氣管瘺”。因此，對(duì)于這一類在影像上難以辨別腫大淋巴結(jié)、支氣管鏡下表現(xiàn)不屬于其他5型的TBTB患兒，暫且稱為“未明確分型的TBTB”。提示TBTB的分型還有待進(jìn)一步完善，尤其是淋巴結(jié)瘺型，此型與其他5型不同，不是對(duì)支氣管鏡下表現(xiàn)的直觀描述，依賴影像學(xué)檢查，容易出現(xiàn)分型難以明確的情況。 在對(duì)TBTB的介入治療中，本文患兒經(jīng)支氣管鏡活檢鉗鉗夾聯(lián)合灌洗清理，可清除部分遮擋管腔的干酪樣物和肉芽組織。需在視野清晰前提下，鉗取管腔內(nèi)干酪樣物質(zhì)及遮擋管腔、游離的肉芽組織，且分多次進(jìn)行；應(yīng)避免一次性大量清理、探入管腔外、視野不清時(shí)過(guò)度清理，以減少氣胸、大出血等并發(fā)癥。

支氣管結(jié)石指位于支氣管腔內(nèi)或侵蝕入支氣管腔內(nèi)的鈣化團(tuán)塊，可引起嚴(yán)重支氣管刺激及阻塞癥狀，根據(jù)病變位置分為3種類型：支氣管內(nèi)型、經(jīng)支氣管透壁型、支氣管周圍型[4]。支氣管結(jié)石在亞洲人群的常見原因?yàn)榻Y(jié)核分枝桿菌感染，在兒童罕見[4]。本文患兒診斷為支氣管結(jié)石(經(jīng)支氣管透壁型)，即取出的砂礫樣物質(zhì)質(zhì)地堅(jiān)硬，難以鉗夾清除。對(duì)于支氣管結(jié)石的治療，常規(guī)抗結(jié)核藥物化療難以清除已經(jīng)形成的干酪樣物或鈣化灶，故對(duì)其所產(chǎn)生的氣道阻塞需進(jìn)行支氣管鏡介入治療，以改善氣道的通氣和引流，最大程度地保留肺功能。以往的治療主要是外科取石、支氣管鏡聯(lián)合硬質(zhì)氣管鏡下腔內(nèi)鉗取，而鈥激光[5, 6]和Nd:YAG激光[4]消融碎石及冷凍治療[7]的研究尚在探索中。經(jīng)支氣管鏡激光碎石治療的常見并發(fā)癥為大出血、氣管食管瘺、氣胸等[5, 8]。本文患兒在治療初期，采用經(jīng)支氣管鏡鉗夾清除干酪樣壞死物聯(lián)合灌洗的介入治療；對(duì)于后期治療過(guò)程中支氣管內(nèi)出現(xiàn)的砂礫樣結(jié)石，采用經(jīng)支氣管鈥激光消融治療，療效顯著，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥及不良反應(yīng)。復(fù)查胸部CT，提示肺內(nèi)病變及肺內(nèi)鈣化灶較治療前顯著減少，管腔通暢。支氣管鏡隨訪未見肉芽組織、干酪樣物/砂礫樣物，病變無(wú)復(fù)發(fā)。鈥激光的優(yōu)勢(shì)在于其組織熱穿透深度<0.4 mm，釋放熱量少，熱損傷小，兼有CO2脈沖激光的切割能力以及Nd:YAG激光的凝固能力，產(chǎn)生較好的切割以及消融作用，手術(shù)精確。鈥激光治療氣道疾病的研究并不多，有研究[9]將鈥激光應(yīng)用于兒童淋巴結(jié)瘺型和肉芽增殖型TBTB的介入治療，療效顯著；也有研究將鈥激光用于兒童氣道狹窄的介入治療，治療有效率100%，患兒的臨床癥狀均得到改善，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[10, 11]。

本文不足：缺乏支氣管鏡下活檢物質(zhì)以及支氣管結(jié)石的病理數(shù)據(jù)，對(duì)于CD系列的異常未進(jìn)行復(fù)查。此外，鈥激光有一定的不良反應(yīng)，在兒童良性氣道疾病介入治療中的應(yīng)用還需要進(jìn)一步研究。