胡 婭 華子瑜 韋 紅 徐珍娥

NEC的影像學(xué)表現(xiàn)以非特異性腸管擴(kuò)張、固定腸袢、腸壁積氣及門靜脈積氣(PVG)常見[1]。目前腹部X線檢查仍是臨床診斷及隨訪NEC最常用的影像學(xué)檢查手段。近年來研究[2]表明，腹部超聲在NEC診斷中發(fā)現(xiàn)PVG的陽性率高于腹部X線檢查。但是，并非所有NEC患兒都有PVG表現(xiàn)，且PVG可見于其他疾病，如食物蛋白過敏性直腸結(jié)腸炎(FPIPC)[3,4]。對于有血便、腹脹等臨床表現(xiàn)且PVG陽性的新生兒，臨床上仍存在把FPIPC誤診為NEC的情況[5-7]，甚至導(dǎo)致過度治療[8]。由于NEC與FPIPC的病理生理學(xué)機(jī)制不同，兩者在治療及預(yù)后方面差異顯著，故鑒別診斷十分重要[9]。

1 方法

1.1 研究設(shè)計 病例對照研究，以腹部超聲檢查PVG陽性的新生兒為研究對象，以確診NEC和FPIPC分別為病例組和對照組，比較兩組的臨床資料并分析NEC的危險因素。

1.2 倫理 本研究通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(我院)倫理委員會批準(zhǔn)(審批號：第139/2020號)。

1.3 新生兒腹部超聲PVG陽性標(biāo)準(zhǔn) 在肝臟位置，見門靜脈腔內(nèi)有斑點樣的強(qiáng)回聲，沿血液流向肝臟的方向移動[10-12]。腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)PVG陽性后，在其后24、48、72 h行腹部超聲復(fù)查，直至PVG陰性。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 NEC 參照《實用新生兒學(xué)》第4版[13]診斷，采用修正Bell分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期[14]。

1.4.2 新生兒FPIPC 臨床診斷主要基于以下標(biāo)準(zhǔn)[7,8]: ①一般情況良好、無全身癥狀的新生兒，出現(xiàn)少量新鮮血絲/血水便; ②伴或不伴外周血嗜酸粒細(xì)胞升高; ③喂食氨基酸奶粉或可疑過敏食品規(guī)避后，臨床癥狀明顯緩解，但食用可疑過敏食品后情況再次發(fā)生；④除外其他發(fā)生血便的原因。

1.5 病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①2019年1月1日至12月31日我院新生兒診治中心收治的連續(xù)新生兒；②入院日齡：足月兒≤28 d,早產(chǎn)兒糾正胎齡≤44周；③至少1次(我院)腹部超聲檢查顯示PVG陽性。

需要說明的是，我院對于有肉眼血便、腹脹、嘔吐等癥狀的新生兒常規(guī)行腹部消化道超聲檢查。使用Philips iU 22及 GE Logiq E9 彩色多普勒超聲診斷儀，頻率1.0～5.0 MHz的凸陣探頭、6.0～15.0 MHz的線陣探頭。每例患兒的超聲圖像均由2名經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師復(fù)核后報告。

1.6 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 住院時間<3 d(不符合PVC 72 h復(fù)查要求)。

1.7 分組 根據(jù)出院時第一診斷分為NEC組和FPIPC組。

1.8 資料截取 從電子病歷中截取：①性別、胎齡、入院日齡、發(fā)病日齡、出生體重、入院體重，②消化系統(tǒng)相關(guān)的癥狀和體征，③出現(xiàn)消化道表現(xiàn)后住院期間首次血常規(guī)、CRP、PCT、糞便隱血檢查結(jié)果，④腹部超聲報告。

相關(guān)定義如下。發(fā)熱：腋溫≥37.5℃或肛溫≥38℃持續(xù)超過1 h；血便：肉眼可見糞便中有血性物質(zhì)；腹脹：局限性或全腹部膨隆，嚴(yán)重者可伴有腹壁皮膚發(fā)亮、緊張或者24 h內(nèi)安靜空腹?fàn)顟B(tài)下2次測量同一部位腹圍增加>2 cm；腹瀉：大便次數(shù)每日>6次或糞便性狀改變；嘔吐：1 d內(nèi)胃中食物從口腔涌出>2次或任1次嘔吐物含有咖啡渣、膽汁、糞汁等；反應(yīng)低下：具備以下≥1項表現(xiàn)，意識障礙、肌張力減退、肢體活動減少、哭聲弱或吸吮無力；腹部觸痛：觸診腹部嬰兒有皺眉、哭吵、煩躁等任1項不適表現(xiàn)且經(jīng)安撫無效；腸鳴音減弱：1 min腸鳴音1～3次；腸鳴音消失：1 min腸鳴音0次。PCT (ng·mL-1)異常：生后<6 h及>3 d：>0.5；6～12 h及 48～60 h：>2；12～18 h及 36～48 h：>5；18～36 h：>10； 60～72 h：>1 。

1.9 隨訪 出院后1個月行電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括是否再入院，再入院的時間、原因、治療情況。

1.10 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計量資料以xˉ±s表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(M) 表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher exact檢驗。結(jié)合臨床，篩選出單因素分析有臨床意義的因素行Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間在我院新生兒診治中心住院的新生兒共11 092例，其中1 308例行腹部超聲檢查，腹部超聲PVG陽性123例(9.4%)，年齡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)4例，住院時間<3 d 6例。余113例中，NEC 68例(60.1%，均為Bell分期 2期及以上)，F(xiàn)PIPC 42例(37.2%)，輪狀病毒腸炎、先天性巨結(jié)腸和腸旋轉(zhuǎn)不良各1例。2.2 NEC組與FPIPC組人口學(xué)及臨床資料比較 表1顯示，①NEC組胎齡、入院日齡均小于FPIPC組，出生體重和入院體重均低于FPIPC組(P均<0.05)。兩組性別、發(fā)病日齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。②NEC組腹脹、反應(yīng)低下、腸鳴音減弱的百分比高于FPIPC組，F(xiàn)PIPC組腹瀉的百分比高于NEC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。③NEC組N%高于FPIPC組，CRP升高和PCT異常的百分比高于FPIPC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。④腹部超聲檢查NEC組合并腸蠕動減慢和腹腔積液的比例高于FPIPC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。PVG檢出日齡在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組人口學(xué)及臨床資料比較[n(%)，xˉ±s，M(P25，P75)]

腹部超聲復(fù)查：6例(5.5%，NEC組1例、FPIPC組5例)未在72 h內(nèi)復(fù)查腹部超聲，其中4例在PVG陽性后4～7 d復(fù)查PVG均消失，2例未再復(fù)查腹部超聲。

2.3 NEC的相關(guān)因素分析 將胎齡、入院日齡、出生體重、入院體重、腹脹(無為0，有為1)、腹瀉(無為0，有為1)、反應(yīng)低下(無為0，有為1)、腸鳴音減弱(無為0，有為1)、CRP升高(無為0，有為1)、PCT異常(無為0，有為1)、N%、超聲示腸蠕動減慢(無為0，有為1)、超聲示腹腔積液(無為0，有為1)分別納入逐步Logistic回歸模型，腹部腸鳴音減弱(OR=14.7，95%CI：2.6～82.2，P=0.002)、CRP升高(OR=24.7，95%CI：1.4～431.7，P=0.028)、超聲示腸蠕動減慢(OR=26.9，95%CI：1.8～389.9，P=0.016)與NEC相關(guān)。

2.4 臨床結(jié)局及隨訪情況 NEC組和FPIPC組住院時間 [15.0(11.0,28.8)dvs7.0(5.8,9.5)d，P<0.001]、手術(shù)治療比例[13.2% (9/68)vs0，P=0.012]和病死率[10.3%(7/68)vs0，P=0.043]差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

出院后1個月隨訪時FPIPC組1例失訪。13例(11.9%，13/109)發(fā)生再入院，其中NEC組1例因腸穿孔放棄治療后當(dāng)天再入院手術(shù)，余12例均系第1次住院達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)出院后因病情反復(fù)再入院。NEC組和FPIPC組的再入院率[14.7% (10/68)vs7.3%(3/41)，P=0.363]差異無統(tǒng)計學(xué)意義。再入院病因均以血便為主(NEC 組5例,FPIPC組2例)，NEC組7例和FPIPC組2例在出院后1周內(nèi)再入院。NEC組再入院病例中5例行手術(shù)治療。

3 討論

引起新生兒PVG陽性的原因主要是NEC[11,12]，但近年研究發(fā)現(xiàn)，PVG對于診斷NEC的特異性不夠。由于超聲波對氣體有高度敏感性[10,11]，在某些情況下，腹部超聲PVG可能只是一種良性病因的偶然發(fā)現(xiàn)，可見于多種消化道疾病[11,12,15]。本研究中引起新生兒PVG的主要病因為NEC(60.1%)和FPIPC(37.2%)，其余少見病因包括輪狀病毒腸炎、消化道畸形等，同既往研究[2,16]一致。

本研究顯示，NEC組平均胎齡、出生體重均明顯低于FPIPC組，與既往研究[17]一致。這與早產(chǎn)兒和低出生體重兒免疫系統(tǒng)、腸道發(fā)育不成熟，特別是腸黏膜屏障不成熟、通透性增加、細(xì)菌容易侵入腸壁有關(guān)。NEC和FPIPC新生兒均可出現(xiàn)血便、腹瀉、腹脹等臨床表現(xiàn)，但NEC組出現(xiàn)腹脹、反應(yīng)低下、腸鳴音減弱比例高，而FPIPC組出現(xiàn)腹瀉比例高。NEC的發(fā)病與感染密切相關(guān)[17,18]，多數(shù)患兒存在嚴(yán)重全身感染中毒癥狀，反應(yīng)低下常見，并且腸道黏膜缺血損害較重，更易繼發(fā)腸蠕動減弱、腹脹、腸梗阻等；FPIPC系過敏性疾病[19]，腸道病變輕微，腸蠕動在過敏原刺激下往往正常或增強(qiáng)，故腹瀉更常見。NEC組N%、CRP升高和PCT異常比例均高于FPIPC組,提示炎癥指標(biāo)有助于鑒別NEC與FPIPC。鑒于NEC早期與FPIPC可有極其相似的臨床表現(xiàn)，且極少數(shù)FPIPC可進(jìn)展為NEC[2,7]，故在鑒別NEC和FPIPC時，應(yīng)動態(tài)跟蹤血常規(guī)、CRP和PCT等炎癥指標(biāo)。本文Logistic回歸分析提示，腹部腸鳴音減弱、CRP增高、超聲示腸蠕動減慢可能與NEC相關(guān)。

PVG的腹部超聲表現(xiàn)為:由微小氣泡形成直徑約1 mm的高回聲圓形顆粒，在肝臟內(nèi)從肝門沿門靜脈分支快速或緩慢移動，氣體強(qiáng)回聲隨血液流動而流動[10,15]。本研究顯示，雖然腹部超聲NEC與FPIPC均可出現(xiàn)PVG陽性[2,13,15]，但NEC組合并腸蠕動減慢、腹腔積液的比例均高于FPIPC組。NEC時，往往腸道黏膜完整性破壞重，且伴隨腸道細(xì)菌感染，導(dǎo)致腸壁水腫、腸蠕動減慢，更易合并腹腔積液；FPIPC時，腸道黏膜完整性破壞輕微或無破壞，很少伴有腸道細(xì)菌感染，隨著飲食規(guī)避、膳食療法，炎癥刺激減輕后腸黏膜完整性容易恢復(fù)，很少影響正常腸蠕動或形成腹腔積液[16,18]，合并其余超聲異常征象少。所以，新生兒臨床一旦發(fā)現(xiàn)腹部PVG陽性，需強(qiáng)調(diào)隨訪，動態(tài)觀察有無合并腸蠕動減慢、腹腔積液等征象。影像學(xué)檢查結(jié)果需密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及炎癥指標(biāo)，并需進(jìn)行動態(tài)隨訪。

本研究中，NEC組住院時間、手術(shù)治療比例、病死率均高于FPIPC組，這與兩種疾病的病因、嚴(yán)重性密切相關(guān)。幾乎所有再入院病例系第一次住院達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)出院后因病情反復(fù)(以血便反復(fù)為主)入院，且再入院大多發(fā)生在出院后1周內(nèi)。值得注意的是，NEC再入院病例中有半數(shù)需要手術(shù)治療，而FPIPC即使病情反復(fù)，僅需飲食規(guī)避后可逐步好轉(zhuǎn)。

綜上所述，新生兒腹部超聲PVG陽性時，需結(jié)合胎齡、體重、臨床表現(xiàn)、炎癥指標(biāo)、腹部超聲特點等，對NEC、FPIPC和其他疾病進(jìn)行鑒別診斷。當(dāng)腹部腸鳴音減弱、CRP增高、腹部超聲示腸蠕動減慢時，需警惕NEC。

本研究不足之處: 有關(guān)NEC發(fā)生危險因素的OR值95%CI很寬，一方面，與樣本量不足有關(guān)；另一方面，本研究是關(guān)于患病的相關(guān)因素分析，涉及很多二分類變量，個體差異比較大、分布不均勻，導(dǎo)致各患兒的離散度較大。