胡 婭 華子瑜 韋 紅 徐珍娥
NEC的影像學(xué)表現(xiàn)以非特異性腸管擴(kuò)張、固定腸袢、腸壁積氣及門(mén)靜脈積氣(PVG)常見(jiàn)[1]。目前腹部X線(xiàn)檢查仍是臨床診斷及隨訪(fǎng)NEC最常用的影像學(xué)檢查手段。近年來(lái)研究[2]表明,腹部超聲在NEC診斷中發(fā)現(xiàn)PVG的陽(yáng)性率高于腹部X線(xiàn)檢查。但是,并非所有NEC患兒都有PVG表現(xiàn),且PVG可見(jiàn)于其他疾病,如食物蛋白過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎(FPIPC)[3,4]。對(duì)于有血便、腹脹等臨床表現(xiàn)且PVG陽(yáng)性的新生兒,臨床上仍存在把FPIPC誤診為NEC的情況[5-7],甚至導(dǎo)致過(guò)度治療[8]。由于NEC與FPIPC的病理生理學(xué)機(jī)制不同,兩者在治療及預(yù)后方面差異顯著,故鑒別診斷十分重要[9]。
1.1 研究設(shè)計(jì) 病例對(duì)照研究,以腹部超聲檢查PVG陽(yáng)性的新生兒為研究對(duì)象,以確診NEC和FPIPC分別為病例組和對(duì)照組,比較兩組的臨床資料并分析NEC的危險(xiǎn)因素。
1.2 倫理 本研究通過(guò)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(我院)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):第139/2020號(hào))。
1.3 新生兒腹部超聲PVG陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) 在肝臟位置,見(jiàn)門(mén)靜脈腔內(nèi)有斑點(diǎn)樣的強(qiáng)回聲,沿血液流向肝臟的方向移動(dòng)[10-12]。腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)PVG陽(yáng)性后,在其后24、48、72 h行腹部超聲復(fù)查,直至PVG陰性。
1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.4.1 NEC 參照《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版[13]診斷,采用修正Bell分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期[14]。
1.4.2 新生兒FPIPC 臨床診斷主要基于以下標(biāo)準(zhǔn)[7,8]: ①一般情況良好、無(wú)全身癥狀的新生兒,出現(xiàn)少量新鮮血絲/血水便; ②伴或不伴外周血嗜酸粒細(xì)胞升高; ③喂食氨基酸奶粉或可疑過(guò)敏食品規(guī)避后,臨床癥狀明顯緩解,但食用可疑過(guò)敏食品后情況再次發(fā)生;④除外其他發(fā)生血便的原因。
1.5 病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①2019年1月1日至12月31日我院新生兒診治中心收治的連續(xù)新生兒;②入院日齡:足月兒≤28 d,早產(chǎn)兒糾正胎齡≤44周;③至少1次(我院)腹部超聲檢查顯示PVG陽(yáng)性。
需要說(shuō)明的是,我院對(duì)于有肉眼血便、腹脹、嘔吐等癥狀的新生兒常規(guī)行腹部消化道超聲檢查。使用Philips iU 22及 GE Logiq E9 彩色多普勒超聲診斷儀,頻率1.0~5.0 MHz的凸陣探頭、6.0~15.0 MHz的線(xiàn)陣探頭。每例患兒的超聲圖像均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師復(fù)核后報(bào)告。
1.6 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 住院時(shí)間<3 d(不符合PVC 72 h復(fù)查要求)。
1.7 分組 根據(jù)出院時(shí)第一診斷分為NEC組和FPIPC組。
1.8 資料截取 從電子病歷中截?。孩傩詣e、胎齡、入院日齡、發(fā)病日齡、出生體重、入院體重,②消化系統(tǒng)相關(guān)的癥狀和體征,③出現(xiàn)消化道表現(xiàn)后住院期間首次血常規(guī)、CRP、PCT、糞便隱血檢查結(jié)果,④腹部超聲報(bào)告。
相關(guān)定義如下。發(fā)熱:腋溫≥37.5℃或肛溫≥38℃持續(xù)超過(guò)1 h;血便:肉眼可見(jiàn)糞便中有血性物質(zhì);腹脹:局限性或全腹部膨隆,嚴(yán)重者可伴有腹壁皮膚發(fā)亮、緊張或者24 h內(nèi)安靜空腹?fàn)顟B(tài)下2次測(cè)量同一部位腹圍增加>2 cm;腹瀉:大便次數(shù)每日>6次或糞便性狀改變;嘔吐:1 d內(nèi)胃中食物從口腔涌出>2次或任1次嘔吐物含有咖啡渣、膽汁、糞汁等;反應(yīng)低下:具備以下≥1項(xiàng)表現(xiàn),意識(shí)障礙、肌張力減退、肢體活動(dòng)減少、哭聲弱或吸吮無(wú)力;腹部觸痛:觸診腹部嬰兒有皺眉、哭吵、煩躁等任1項(xiàng)不適表現(xiàn)且經(jīng)安撫無(wú)效;腸鳴音減弱:1 min腸鳴音1~3次;腸鳴音消失:1 min腸鳴音0次。PCT (ng·mL-1)異常:生后<6 h及>3 d:>0.5;6~12 h及 48~60 h:>2;12~18 h及 36~48 h:>5;18~36 h:>10; 60~72 h:>1 。
1.9 隨訪(fǎng) 出院后1個(gè)月行電話(huà)隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)內(nèi)容包括是否再入院,再入院的時(shí)間、原因、治療情況。
1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以xˉ±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(M) 表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher exact檢驗(yàn)。結(jié)合臨床,篩選出單因素分析有臨床意義的因素行Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 一般情況 研究期間在我院新生兒診治中心住院的新生兒共11 092例,其中1 308例行腹部超聲檢查,腹部超聲PVG陽(yáng)性123例(9.4%),年齡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)4例,住院時(shí)間<3 d 6例。余113例中,NEC 68例(60.1%,均為Bell分期 2期及以上),F(xiàn)PIPC 42例(37.2%),輪狀病毒腸炎、先天性巨結(jié)腸和腸旋轉(zhuǎn)不良各1例。2.2 NEC組與FPIPC組人口學(xué)及臨床資料比較 表1顯示,①NEC組胎齡、入院日齡均小于FPIPC組,出生體重和入院體重均低于FPIPC組(P均<0.05)。兩組性別、發(fā)病日齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②NEC組腹脹、反應(yīng)低下、腸鳴音減弱的百分比高于FPIPC組,F(xiàn)PIPC組腹瀉的百分比高于NEC組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③NEC組N%高于FPIPC組,CRP升高和PCT異常的百分比高于FPIPC組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。④腹部超聲檢查NEC組合并腸蠕動(dòng)減慢和腹腔積液的比例高于FPIPC組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PVG檢出日齡在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表1 兩組人口學(xué)及臨床資料比較[n(%),xˉ±s,M(P25,P75)]
腹部超聲復(fù)查:6例(5.5%,NEC組1例、FPIPC組5例)未在72 h內(nèi)復(fù)查腹部超聲,其中4例在PVG陽(yáng)性后4~7 d復(fù)查PVG均消失,2例未再?gòu)?fù)查腹部超聲。
2.3 NEC的相關(guān)因素分析 將胎齡、入院日齡、出生體重、入院體重、腹脹(無(wú)為0,有為1)、腹瀉(無(wú)為0,有為1)、反應(yīng)低下(無(wú)為0,有為1)、腸鳴音減弱(無(wú)為0,有為1)、CRP升高(無(wú)為0,有為1)、PCT異常(無(wú)為0,有為1)、N%、超聲示腸蠕動(dòng)減慢(無(wú)為0,有為1)、超聲示腹腔積液(無(wú)為0,有為1)分別納入逐步Logistic回歸模型,腹部腸鳴音減弱(OR=14.7,95%CI:2.6~82.2,P=0.002)、CRP升高(OR=24.7,95%CI:1.4~431.7,P=0.028)、超聲示腸蠕動(dòng)減慢(OR=26.9,95%CI:1.8~389.9,P=0.016)與NEC相關(guān)。
2.4 臨床結(jié)局及隨訪(fǎng)情況 NEC組和FPIPC組住院時(shí)間 [15.0(11.0,28.8)dvs7.0(5.8,9.5)d,P<0.001]、手術(shù)治療比例[13.2% (9/68)vs0,P=0.012]和病死率[10.3%(7/68)vs0,P=0.043]差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
出院后1個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)FPIPC組1例失訪(fǎng)。13例(11.9%,13/109)發(fā)生再入院,其中NEC組1例因腸穿孔放棄治療后當(dāng)天再入院手術(shù),余12例均系第1次住院達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)出院后因病情反復(fù)再入院。NEC組和FPIPC組的再入院率[14.7% (10/68)vs7.3%(3/41),P=0.363]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再入院病因均以血便為主(NEC 組5例,FPIPC組2例),NEC組7例和FPIPC組2例在出院后1周內(nèi)再入院。NEC組再入院病例中5例行手術(shù)治療。
引起新生兒PVG陽(yáng)性的原因主要是NEC[11,12],但近年研究發(fā)現(xiàn),PVG對(duì)于診斷NEC的特異性不夠。由于超聲波對(duì)氣體有高度敏感性[10,11],在某些情況下,腹部超聲PVG可能只是一種良性病因的偶然發(fā)現(xiàn),可見(jiàn)于多種消化道疾病[11,12,15]。本研究中引起新生兒PVG的主要病因?yàn)镹EC(60.1%)和FPIPC(37.2%),其余少見(jiàn)病因包括輪狀病毒腸炎、消化道畸形等,同既往研究[2,16]一致。
本研究顯示,NEC組平均胎齡、出生體重均明顯低于FPIPC組,與既往研究[17]一致。這與早產(chǎn)兒和低出生體重兒免疫系統(tǒng)、腸道發(fā)育不成熟,特別是腸黏膜屏障不成熟、通透性增加、細(xì)菌容易侵入腸壁有關(guān)。NEC和FPIPC新生兒均可出現(xiàn)血便、腹瀉、腹脹等臨床表現(xiàn),但NEC組出現(xiàn)腹脹、反應(yīng)低下、腸鳴音減弱比例高,而FPIPC組出現(xiàn)腹瀉比例高。NEC的發(fā)病與感染密切相關(guān)[17,18],多數(shù)患兒存在嚴(yán)重全身感染中毒癥狀,反應(yīng)低下常見(jiàn),并且腸道黏膜缺血損害較重,更易繼發(fā)腸蠕動(dòng)減弱、腹脹、腸梗阻等;FPIPC系過(guò)敏性疾病[19],腸道病變輕微,腸蠕動(dòng)在過(guò)敏原刺激下往往正常或增強(qiáng),故腹瀉更常見(jiàn)。NEC組N%、CRP升高和PCT異常比例均高于FPIPC組,提示炎癥指標(biāo)有助于鑒別NEC與FPIPC。鑒于NEC早期與FPIPC可有極其相似的臨床表現(xiàn),且極少數(shù)FPIPC可進(jìn)展為NEC[2,7],故在鑒別NEC和FPIPC時(shí),應(yīng)動(dòng)態(tài)跟蹤血常規(guī)、CRP和PCT等炎癥指標(biāo)。本文Logistic回歸分析提示,腹部腸鳴音減弱、CRP增高、超聲示腸蠕動(dòng)減慢可能與NEC相關(guān)。
PVG的腹部超聲表現(xiàn)為:由微小氣泡形成直徑約1 mm的高回聲圓形顆粒,在肝臟內(nèi)從肝門(mén)沿門(mén)靜脈分支快速或緩慢移動(dòng),氣體強(qiáng)回聲隨血液流動(dòng)而流動(dòng)[10,15]。本研究顯示,雖然腹部超聲NEC與FPIPC均可出現(xiàn)PVG陽(yáng)性[2,13,15],但NEC組合并腸蠕動(dòng)減慢、腹腔積液的比例均高于FPIPC組。NEC時(shí),往往腸道黏膜完整性破壞重,且伴隨腸道細(xì)菌感染,導(dǎo)致腸壁水腫、腸蠕動(dòng)減慢,更易合并腹腔積液;FPIPC時(shí),腸道黏膜完整性破壞輕微或無(wú)破壞,很少伴有腸道細(xì)菌感染,隨著飲食規(guī)避、膳食療法,炎癥刺激減輕后腸黏膜完整性容易恢復(fù),很少影響正常腸蠕動(dòng)或形成腹腔積液[16,18],合并其余超聲異常征象少。所以,新生兒臨床一旦發(fā)現(xiàn)腹部PVG陽(yáng)性,需強(qiáng)調(diào)隨訪(fǎng),動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)合并腸蠕動(dòng)減慢、腹腔積液等征象。影像學(xué)檢查結(jié)果需密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及炎癥指標(biāo),并需進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)。
本研究中,NEC組住院時(shí)間、手術(shù)治療比例、病死率均高于FPIPC組,這與兩種疾病的病因、嚴(yán)重性密切相關(guān)。幾乎所有再入院病例系第一次住院達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)出院后因病情反復(fù)(以血便反復(fù)為主)入院,且再入院大多發(fā)生在出院后1周內(nèi)。值得注意的是,NEC再入院病例中有半數(shù)需要手術(shù)治療,而FPIPC即使病情反復(fù),僅需飲食規(guī)避后可逐步好轉(zhuǎn)。
綜上所述,新生兒腹部超聲PVG陽(yáng)性時(shí),需結(jié)合胎齡、體重、臨床表現(xiàn)、炎癥指標(biāo)、腹部超聲特點(diǎn)等,對(duì)NEC、FPIPC和其他疾病進(jìn)行鑒別診斷。當(dāng)腹部腸鳴音減弱、CRP增高、腹部超聲示腸蠕動(dòng)減慢時(shí),需警惕NEC。
本研究不足之處: 有關(guān)NEC發(fā)生危險(xiǎn)因素的OR值95%CI很寬,一方面,與樣本量不足有關(guān);另一方面,本研究是關(guān)于患病的相關(guān)因素分析,涉及很多二分類(lèi)變量,個(gè)體差異比較大、分布不均勻,導(dǎo)致各患兒的離散度較大。