鄒 鵬 孫善權(quán) 劉 琴 饒 姣 黃景思 許偉濱 李 虹

室間隔完整型肺動(dòng)脈瓣閉鎖(PA/IVS)和極重度肺動(dòng)脈瓣狹窄(CPS)是一類較為少見的先天性心臟病，常伴不同程度的右心室和三尖瓣發(fā)育不良，可伴或不伴心室與冠狀動(dòng)脈交通(VCC) 。這類胎兒在出生后病情均比較危重，需要在新生兒期手術(shù)干預(yù)。由于右心室及三尖瓣的發(fā)育存在較大的差異以及合并VCC的情況不同，手術(shù)方式可選擇雙心室循環(huán)手術(shù)、雙向腔靜脈-肺動(dòng)脈連接術(shù)(BCPC)和全腔靜脈-肺動(dòng)脈連接術(shù)(TCPC)的單心室循環(huán)手術(shù)，不同手術(shù)預(yù)后也不同[1-3]。因此，對(duì)PA/IVS和CPS胎兒進(jìn)行詳細(xì)的超聲心動(dòng)圖評(píng)估并預(yù)測(cè)出生后的心臟情況，非常重要。本研究旨在應(yīng)用超聲心動(dòng)圖對(duì)PA/IVS和CPS胎兒進(jìn)行分型與評(píng)估，對(duì)出生后接受治療的新生兒，比較胎兒期與新生兒期超聲心動(dòng)圖特征及治療后的隨訪結(jié)果。

1 方法

1.1 PA/IVS和CPS超聲心動(dòng)圖診斷和分型

1.1.1 超聲心動(dòng)圖診斷 采用美國(guó)PHILIPS公司的IE33和EPIQ 7C超聲心動(dòng)圖診斷儀，C5-1探頭(頻率：1～5 MHz)和S8-3探頭(頻率：3～8 MHz)。胎兒超聲心動(dòng)圖檢查按2013年國(guó)際婦產(chǎn)科超聲指南操作。①四腔心切面：根據(jù)Roman等[5]的方法，測(cè)量三尖瓣環(huán)(TV)和二尖瓣環(huán)(MV)的內(nèi)徑，右心室(RV)和左心室(LV)的長(zhǎng)徑，計(jì)算TV/MV比值和RV/LV長(zhǎng)徑比值；根據(jù)Peterson等[6]的方法計(jì)算三尖瓣Z值和二尖瓣Z值；中至重度三尖瓣關(guān)閉不全(TR)反流面積>右心房面積的30%；同時(shí)，通過彩色多普勒觀察右室心肌內(nèi)是否有竇狀間隔開放和VCC。②左、右室流出道切面：分別測(cè)量主肺動(dòng)脈(MPA)和主動(dòng)脈內(nèi)徑(AO)，計(jì)算兩者比值，觀察肺動(dòng)脈瓣是否開放明顯受限，或完全未打開而僅隨心動(dòng)周期擺動(dòng)，以及右室流出道是否閉塞。③動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面：觀察動(dòng)脈導(dǎo)管是否出現(xiàn)反向至肺動(dòng)脈的分流。

1.1.2 分型 依據(jù)右心室的發(fā)育情況將PA/IVS和CPS的胎兒分為3型[1，7-9]。Ⅰ型：右心室發(fā)育良好或輕度發(fā)育不良(流入部、流出部及小梁部均存在，三尖瓣Z值>-2)；Ⅱ型：右心室中度發(fā)育不良(右心室小梁部因心肌增厚而閉塞或缺如，三尖瓣Z值為-4～-2)；Ⅲ型：右心室重度發(fā)育不良[僅有流入部，三尖瓣Z值<-4，或伴有右室依賴性冠狀動(dòng)脈循環(huán)(RVDCC)]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 2014年6月至2019年12月在廣東省婦幼保健院(我院)心臟中心胎兒超聲心動(dòng)圖診斷為PA/IVS或CPS的連續(xù)病例。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 胎兒期、新生兒期的心臟超聲存在Ebstein畸形而導(dǎo)致的功能性肺動(dòng)脈瓣閉鎖[4]。

1.4 PA/IVS或CPS的胎兒治療選擇 胎兒超聲心動(dòng)圖診斷PA/IVS或CPS明確后，孕婦及家人在我中心胎兒心臟門診就診，醫(yī)生根據(jù)三尖瓣Z值和分型提供產(chǎn)前咨詢，告知新生兒期均可手術(shù)治療。Ⅰ型和Ⅱ型均可行肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，Ⅰ型可行雙心室治療，Ⅱ型可分期行單心室治療，Ⅲ型只能行單心室治療。由孕婦及家人自行選擇繼續(xù)妊娠或是引產(chǎn)。

1.5 PA/IVS或CPS治療 選擇繼續(xù)妊娠的PA/IVS和CPS的胎兒，在我院產(chǎn)科定期監(jiān)測(cè)隨訪至出生，生后轉(zhuǎn)至我中心后，再次行超聲心動(dòng)圖檢查，進(jìn)一步確診并評(píng)估右心室的發(fā)育及肺動(dòng)脈瓣的開放情況，排除Ebstein畸形和RVDCC可能。經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)及治療后，新生兒期以鑲嵌治療(經(jīng)心室的肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù))為首選方案。出院后經(jīng)門診隨訪，如因右心室發(fā)育不良未改善致使血氧飽和度<85%，需行BCPC或TCPC術(shù)；有殘余的中至重度肺動(dòng)脈瓣狹窄(PS)，需行右室流出道重建術(shù)(RVOTR)或經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)(PBPV)。

1.6 PA/IVS或CPS術(shù)后隨訪 我中心對(duì)PA/IVS或CPS術(shù)后患兒要求出院后1、3、6個(gè)月時(shí)及每年行超聲心動(dòng)圖隨診，評(píng)估內(nèi)容及參數(shù)同術(shù)前的超聲心動(dòng)圖。

1.7 數(shù)據(jù)提取 由我中心1名高年資心臟超聲醫(yī)生調(diào)取符合本文納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的胎兒、新生兒和術(shù)后超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)，復(fù)測(cè)TV和MV內(nèi)徑、RV和LV長(zhǎng)徑，并計(jì)算TV/MV比值、RV/LV長(zhǎng)徑比值、三尖瓣Z值和二尖瓣Z值。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示。計(jì)量資料的比較行多因素方差分析和配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的100例PA/IVS或CPS的胎兒超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)進(jìn)入分析(圖1)。確診胎齡18～34(26.1±3.4)周。胎兒期終止妊娠72例，繼續(xù)妊娠至出生28例(28%)，5例(3例PA/IVS，2例CPS)出生后放棄治療死亡，23例在新生兒期行鑲嵌治療(23%)，男13例，女10例，其中1例術(shù)后放棄治療死亡，4例在術(shù)后行二次手術(shù)治療。

圖1 本文病例篩選流程圖

2.2 PA/IVS和CPS超聲心動(dòng)圖特征 PA/IVS和CPS分別為74和26例。100例胎兒均可見肺動(dòng)脈瓣葉增厚，動(dòng)脈導(dǎo)管可見反向入肺動(dòng)脈的血流，PA/IVS胎兒的肺動(dòng)脈瓣未見開放，僅見其微弱擺動(dòng)，CPS胎兒可見肺動(dòng)脈瓣呈針尖樣開放。Ⅰ型69例，其中PA/IVS 45例，CPS 24例；右室的流入部、小梁部及流出部均存在；6例表現(xiàn)為右室擴(kuò)大，63例為輕度右室發(fā)育不良，均伴有重度三尖瓣關(guān)閉不全(TR，圖2A)。Ⅱ型 19例，其中PA/IVS 17例，CPS 2例；右室的流入部和流出部存在，小梁部缺失，伴有輕至中度TR(圖2B)。Ⅲ型12例，均為PA/IVS；右室發(fā)育極差，右室心肌明顯增厚，僅見流入部，小梁部和流出部缺失(圖2C)。7例(58.3%)存在VCC，通過降低多普勒的量程，可觀察到右室心肌內(nèi)星點(diǎn)狀的竇狀間隙開放，并見右冠狀動(dòng)脈與右室心肌之間存在異常血管交通，探及雙向的分流(圖2D)。11例PA/IVS胎兒出現(xiàn)肺動(dòng)脈明顯發(fā)育不良(MPA/AO<0.6)，其中1例肺動(dòng)脈主干完全缺如。

圖2 PA/IVS和CPS胎兒分型的超聲心動(dòng)圖圖像

2.3 PA/IVS和CPS超聲心動(dòng)圖不同分型及右室發(fā)育情況的比較 表1顯示，Ⅰ～Ⅲ型的三尖瓣Z值，TV/MV比值和RV/LV長(zhǎng)徑比值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且呈遞減趨勢(shì)；二尖瓣Z值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 100例PA/IVS和CPS胎兒的分型與右室發(fā)育情況的對(duì)比分析

2.4 PA/IVS和CPS胎兒和新生兒期超聲心動(dòng)圖特征 表2顯示，23例患兒三尖瓣Z值、二尖瓣Z值和TV/MV比值在胎兒期與新生兒期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，新生兒期RV/LV長(zhǎng)徑比值較胎兒期變小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 23例PA/IVS和CPS在胎兒期與新生兒期的二維超聲心動(dòng)圖測(cè)值的對(duì)比

2.5 接受鑲嵌治療的PA/IVS和CPS患兒的治療和隨訪

23例接受鑲嵌治療的患兒，確診胎齡23～33(26.9±2.5)周，出生胎齡34～41(37.2±2.2)周，平均手術(shù)年齡(7.2±3.5)d。15例為PA/IVS，其中2例分別由胎兒期中度和重度的PS，至出生時(shí)進(jìn)展為PA/IVS；8例為CPS。Ⅰ型21例，其中PA/IVS 13例，CPS 8例；Ⅱ型2例，均為PA/IVS。22例伴有中度或重度的TR，1例Ⅱ型的PA/IVS胎兒伴有輕度的TR。術(shù)后22例成功解除梗阻，1例(圖3)伴有重度TR的Ⅰ型PA/IVS患兒因肺動(dòng)脈瓣環(huán)(內(nèi)徑5.0 mm，Z值：-2.93)及肺動(dòng)脈明顯發(fā)育不良，術(shù)后出現(xiàn)殘余重度的PS，術(shù)后1個(gè)月的肺動(dòng)脈瓣血流速度3.4 m·s-1。1例PA/IVS患兒在術(shù)后7 d因出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓危象而放棄治療死亡，22例出院后門診隨訪，中位隨訪時(shí)間17.5(5～72)個(gè)月。4例行再次手術(shù)，1例為前述術(shù)后殘余重度PS患兒，行RVOTR(圖3)；1例為Ⅱ型PA/IVS伴有輕度TR，術(shù)后隨訪因右室未能發(fā)育，行TCPC術(shù)(圖3)；1例為Ⅰ型CPS，盡管右心室得到發(fā)育，但因進(jìn)展性三尖瓣狹窄，行三尖瓣狹窄矯治術(shù)；1例為Ⅰ型PA/IVS，術(shù)后出現(xiàn)中度肺動(dòng)脈瓣狹窄以及房間隔缺損，行肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)和房間隔缺損封堵術(shù)(圖4)。隨訪后中至重度TR由術(shù)前22例減少至1例。

圖3 胎兒期、新生兒期及治療后隨訪的Ⅱ型PA/IVS的超聲心動(dòng)圖

圖4 胎兒期、新生兒期及治療后隨訪的Ⅰ型PA/IVS的超聲心動(dòng)圖

表3顯示，22例手術(shù)前與隨訪后超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)比較，三尖瓣Z值、TV/MV比值和RV/LV長(zhǎng)徑比值均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二尖瓣Z值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 22例CPS/IVS和PA/IVS的患兒手術(shù)前與隨訪后二維超聲心動(dòng)圖測(cè)值結(jié)果的對(duì)比

3 討論

PA/IVS和CPS胎兒的右心室和三尖瓣的發(fā)育程度變異程度大，由此決定了出生后的治療策略和預(yù)后的不同[1,7]。本研究依據(jù)三尖瓣Z值和右室發(fā)育情況，并結(jié)合是否存在VCC，將100例PA/IVS和CPS胎兒進(jìn)行分型與評(píng)估。 Ⅰ型占69%，右心室有輕度發(fā)育不良或擴(kuò)大，流入部、小梁部及流出部均存在；Ⅱ型占19%，小梁部缺如，僅有流入部和流出部；Ⅲ型占12%，均為PA/ IVS，僅有很小的流入部。Ⅰ型和Ⅱ型均伴有中至重度TR；在Ⅲ型中，均未發(fā)現(xiàn)TR。3種分型比較，三尖瓣Z值、TV/MV比值和RV/LV長(zhǎng)徑比值均呈遞減的趨勢(shì)，說明右室在橫徑和縱徑上均表現(xiàn)出發(fā)育不良。

12例Ⅲ型PA/IVS中，7例(58.3%)出現(xiàn)VCC，可以觀察到散在的竇狀間隙開放，以及右室至冠狀動(dòng)脈分流為主的雙向血流信號(hào)。在PA/IVS中，右心室腔與右室心肌之間形成盲端隧道，稱為竇狀間隙。當(dāng)竇狀間隙與冠狀動(dòng)脈相通，即VCC。如果冠狀動(dòng)脈的近端狹窄或閉塞，心肌的供血完全依賴右室-竇狀間隙-冠狀動(dòng)脈的循環(huán)，即為RVDCC，導(dǎo)致左室的心肌依賴于右室的高壓血流。對(duì)右室進(jìn)行減壓，有心肌缺血和梗死風(fēng)險(xiǎn)[10,11]。胎兒時(shí)期，由于冠狀動(dòng)脈細(xì)小，RVDCC尚不能準(zhǔn)確診斷，但VCC可提示。本研究中右室發(fā)育不良的PA/IVS胎兒均不伴有TR，且58.3%的胎兒出現(xiàn)VCC。即往研究也表明缺乏TR高度預(yù)測(cè)VCC的發(fā)生、受損的右室功能以及出生后單心室的治療結(jié)局[12]。此外，11例PA/IVS胎兒有肺動(dòng)脈明顯發(fā)育不良，以往文獻(xiàn)或未對(duì)肺動(dòng)脈的病理解剖做闡述，或認(rèn)為肺動(dòng)脈發(fā)育良好[13-15]。

本研究PA/IVS和CPS病例胎兒超聲心動(dòng)圖特征：①部分CPS胎兒進(jìn)展為PA/IVS。②對(duì)于右心室發(fā)育指標(biāo)的觀察，新生兒期的三尖瓣Z值和TV/MV比值與胎兒期差異不明顯；新生兒期的RV/LV長(zhǎng)徑比值比胎兒期縮短。表明右心室的橫徑隨著孕周而同步增長(zhǎng)，右心室的縱徑則變短，也說明PA/IVS和CPS胎兒的右室發(fā)育不良程度會(huì)隨著孕周而進(jìn)展。與既往研究[16,17]結(jié)論相似。

如果有嚴(yán)重的右心室發(fā)育不良，PA/IVS和CPS胎兒在出生后可能會(huì)面臨單心室治療的選擇，其預(yù)后較雙心室治療差[1，2，4]。因此，對(duì)這類胎兒右心室發(fā)育的評(píng)估和預(yù)測(cè)意義重大。關(guān)于PA/IVS和CPS胎兒右心室發(fā)育評(píng)估，有學(xué)者分別提出了二維超聲心動(dòng)圖測(cè)值方面的三尖瓣Z值、TV/MV比值和RV/LV長(zhǎng)徑比值，基于多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)值的三尖瓣流入時(shí)間/心動(dòng)周期和TR程度，綜合以上測(cè)值的評(píng)分體系[3-6，18-20]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)TV的直徑與RV的發(fā)育關(guān)系密切，故將三尖瓣Z值作為評(píng)估右室發(fā)育的主要指標(biāo)[3，6，18]。相對(duì)于三尖瓣Z值，TV/MV比值和RV/LV長(zhǎng)徑比值分別反映了右心室在橫徑和縱徑的發(fā)育情況，不受孕周影響，測(cè)值較穩(wěn)定，且TV/MV比值間接反映TV-Z值大小[4-6,11，20-22]。此外，中至重度的TR表明胎兒存在發(fā)育良好的TV瓣環(huán)和足夠大的右室前負(fù)荷，且右心室腔有承受導(dǎo)致顯著反流的充盈力，TR也是預(yù)測(cè)出生后能否行雙心室治療的重要指標(biāo)[6，12, 20-22]。本文中伴有中至重度TR的患兒均實(shí)現(xiàn)了雙心室治療。

對(duì)選擇出生并接受鑲嵌治療的PA/IVS和CPS胎兒的隨訪發(fā)現(xiàn)，治療后多數(shù)病例的右心室有較明顯的發(fā)育，如三尖瓣Z值、TV/MV比值和RV/LV長(zhǎng)徑比值顯著增加。多數(shù)病例的TR程度也明顯減輕。20例Ⅰ型胎兒出生后行雙心室治療，他們?cè)谛g(shù)前均伴有重度TR。2例Ⅱ型PA/IVS胎兒中，1例伴有輕度TR，治療后因右心室未能充分發(fā)育，術(shù)后29個(gè)月行TCPC術(shù)；1例Ⅱ型PA/IVS胎兒伴有中度TR，隨訪至32個(gè)月后，TV-Z值、TV/MV比值和RV/LV長(zhǎng)徑比值明顯增長(zhǎng)。由此證實(shí)了以往預(yù)測(cè)雙心室治療效的參數(shù)的有效性和TR的程度對(duì)于右心室發(fā)育的積極作用[4-6，11，14，1,9，20]。4例接受再次手術(shù)的患兒中，除1例接受了單心室手術(shù)外，余3例仍需解決右心室的流出道或流入道的梗阻問題。

本文的不足與局限性：由于孕婦及家人擔(dān)心胎兒出生后右心室的發(fā)育及遠(yuǎn)期預(yù)后，本文胎兒選擇出生后接受治療比例低(23%)，且絕大部分為Ⅰ型，從而間接影響對(duì)中度及以上右室發(fā)育不良的PA/IVS和CPS在胎兒期的總體評(píng)估效果。此外，對(duì)于在出生后治療的患兒，其術(shù)后的隨訪尚屬短至中期，仍需進(jìn)一步隨訪。