林玲，婁湘紅，張艷，熊莉娟，張玲，潘瑛，馮芳

專科聯(lián)盟是若干個醫(yī)療機構之間以?？茀f(xié)作為紐帶，圍繞提升重大疾病救治能力，形成補位發(fā)展模式[1]。以專科共建為核心的跨區(qū)域?？坡?lián)盟是國內醫(yī)療聯(lián)合體建設的4種模式之一[2]。2018年8月，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》[3]，要求充分發(fā)揮國家級和省級醫(yī)院臨床重點?？苾?yōu)勢，重點推進重大疾病和短缺醫(yī)療資源專科聯(lián)盟建設。2020年《關于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)的通知》[4]強調要建立有針對性?？坡?lián)盟。隨著工農業(yè)生產(chǎn)機械化的提高，手外傷的發(fā)生率大幅度提升，新興手外科越來越多[5]。大部分基層醫(yī)院手外科屬新興科室，護理制度流程待建立，?？谱o理隊伍入科前缺乏針對性培訓，?？评碚摷安僮髂芰蕚洳蛔恪，F(xiàn)存的針對手外科的幫扶模式以專家義診及專科進修為主，缺乏針對性及持續(xù)性，導致基層醫(yī)院?？瓢l(fā)展受限。在此背景下，我院手外科以需求為導向，建立具有針對性、持久性的專科聯(lián)盟建設方案，于2017年10月至2020年10月，對2所基層醫(yī)院手外?？崎_展?？坡?lián)盟建設，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，手外科建于1975年，現(xiàn)有床位250張。護士67人，其中副主任護師1人，主管護師13人，護師36人，護士17人。2所?？坡?lián)盟建設醫(yī)院為二級甲等醫(yī)院。其中聯(lián)盟?？?床位30張，全程參與本項目護理人員12人，其中主管護師2人，護師4人，護士6人。聯(lián)盟?？?床位35張，全程參與本項目護理人員15人，其中主管護師3人，護師5人，護士7人。

1.2方法

1.2.1成立?？坡?lián)盟建設項目組 由我院手外科主任及護士長牽頭，遴選在手外科工作年限≥5年、本科以上學歷、護師以上職稱的12名護理人員為組員，均為女性；年齡28～50(34.7±7.7)歲；碩士1人，本科11人；副主任護師1人，主管護師6人，護師5人。由5名手外科教授及護士長對小組成員進行為期1年的強化培訓，內容包括再植、皮瓣、肌腱損傷等?？评碚摷白o理要點，每月理論授課2次，每次60 min，每季度考核1次。將項目組成員劃分為?？瀑|量管理(3人)、專科護理(4人)、專科護理教學(5人)3個小組，分組收集科室現(xiàn)有的質量管理、?？谱o理及?？平虒W文件及授課資料，進行教案及PPT制作，為?？茙头鼋虒W授課奠定基礎。由科室教授及護士長進行審核與修改，最終定稿。

1.2.2評估共建?？茙头鲂枨?對共建手外科進行實地調研，結合?？婆嘤栃枨笤u估，了解共建專科護理現(xiàn)狀，以此為基礎制訂針對性的幫扶方案。采用自制手外?？乒步ㄐ枨笳{查表進行?？婆嘤栃枨笤u估，調查表包括培訓需求內容、培訓方式、培訓頻次3個維度，共59個條目，調查的共建內容涉及專科規(guī)章制度、?？瀑|量管理、?？谱o理教學三大版塊。于2017年3月通過問卷星，面向中南六省228名手外科護理人員開展預調查，測得總Cronbach′s α為0.952，內容效度為0.977。對2個共建?？谱o理人員進行調查，結果顯示，護理人員在需求內容方面對于再植、皮瓣、先天畸形等?？浦R及人工皮觀察與故障處理、血運觀察等?？撇僮骷寄軒头鲂枨笞顬橥怀觯珎戎攸c不一；兩者對于科研培訓需求均最低。而對于?？瀑|量管理、?？浦贫韧晟品矫嫘枨笾械?，均希望可以直接將我科成熟的制度流程選擇性引入，實現(xiàn)同質化管理。在培訓方式方面，需求由高到低依次為現(xiàn)場授課、線上授課、護理查房與疑難病例討論、進修、講座。培訓頻次傾向于每個月1次。因此項目組在分析調查結果的基礎上與共建?？乒芾碚咭煌套h制訂?？坡?lián)盟建設內容及實施計劃。

1.2.3?？茙头鲇媱澛鋵?/p>

根據(jù)幫扶需求評估結果，分小組、按計劃進行。

1.2.3.1實現(xiàn)?？谱o理質量同質化管理 ?？瀑|量管理小組向共建專科管理者介紹我科的護理常規(guī)、?？茟鳖A案、質控標準等，共建?？聘鶕?jù)自身需求選用，并結合其現(xiàn)狀，制訂符合其實際的?？浦贫燃傲鞒?，實現(xiàn)制度規(guī)范本土化。鑒于目前2個共建?？浦饕委熓肿愠Ｒ娂不?，對于神經(jīng)損傷、腕關節(jié)鏡等手術開展比較少，因此以常規(guī)疾病護理常規(guī)(如再植、皮瓣、小兒先天畸形圍術期護理常規(guī)等)、應急預案(如血管危象、中心負壓停止、截肢患者大出血應急預案)引入為主；在?？瀑|量控制標準上實現(xiàn)手外?？谱o理質量評價標準的引入，基礎護理、跌倒、管道護理等相關質控標準以所在單位質控標準為先。在標準及規(guī)范制定后，專科質量小組成員即對共建?？谱o理人員進行培訓，培訓內容包括護理常規(guī)解讀、應急預案演練，同時進行?？瀑|量評價標準的實地質控演示。每月協(xié)助共建?？谱o士長進行手外?？谱o理質量質控，并進行數(shù)據(jù)收集與分析，利用PDCA方法進行持續(xù)改進。目前協(xié)助共建專科完成質量考評及改進72次。

1.2.3.2促進?？谱o理能力提升 ?？谱o理小組深入共建?？撇》?，贈送?？茣瑫r進行床邊護理指導，如體位擺放、血運觀察、功能康復訓練宣教等，每月1～2次；組織病區(qū)患者護理要點匯報，每月1次。由責任護士匯報分管患者的護理要點，專科護理小組成員進行補充，培養(yǎng)共建?？谱o理人員的臨床觀察與分析能力。對于?？浦匕Y及典型病例開展床邊查房，提升疑難病例護理能力。同時根據(jù)共建?？菩枨笤u估內容，開展理論授課和?？撇僮餮菔?，每月1～2次。目前贈送專科書籍40冊，護理要點匯報48次，線下?？剖谡n48次，操作演示48次。

1.2.3.3建立?？平虒W規(guī)范與考核 專科教學小組負責協(xié)助共建?？乒芾碚咧朴喿o士核心能力培訓計劃。同時負責進行?？谱o理查房、疑難病例討論的教學示范；指導共建?？谱o理人員開展?？撇榉?，每月1次；開展疑難病例討論，每3個月1次，教學小組成員全程參加，組織討論，同時對查房及疑難病例討論的形式、內容，查房的效果進行評價，提出改進建議。此外，教學組成員還需每年年終組織共建?？谱o理人員進行理論及操作考核。已完成?？撇榉?0次，疑難病例討論16次，專場答疑6次。

1.2.3.4其他輔助培養(yǎng)方式 ①采取線上線下相結合的方式，通過騰訊會議及微信平臺，按需進行線上授課、交流與會診。每季度組織線上授課、疑難病例線上討論會，實現(xiàn)共建單位間相互學習。2020年由于新型冠狀病毒肺炎疫情管控原因，主要以騰訊會議授課、遠程會診為主。目前共完成線上授課17次，護理查房12次，疑難病例討論12次，遠程會診15次。②建立?？谱o理培訓平臺，專人負責維護，實現(xiàn)資源在線共享。共享內容包括?？剖谡n視頻、操作演示、專科健康宣教手冊、康復指導動畫等。③建立共建單位進修基地，邀請共建專科護理人員至我科進修，由?？谱o理小組及教學組成員對其進行一對一帶教，參加我科組織的各項業(yè)務學習及護理查房，進修結束后教學組對其進行專科操作及理論考核，完成專科授課1次，合格可結業(yè)。④邀請共建?？谱o理人員免費參加由我院主辦的學習班及?？乒ぷ鞣?。項目開展期間共接收共建?？七M修人員15人，舉辦繼教班3次，共建專科免費參加學習18人次。

1.2.4持續(xù)跟進 主要由我科護士長通過三方面進行跟進，包括電話、微信對計劃實施情況進行及時有效的溝通與反饋；接受共建專科的意見與建議，不斷調整執(zhí)行方案。質量控制小組負責進行數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計，包括2個共建專科的工作總結，員工考核成績以及質控反饋。項目組成員年終進行總結反饋，反思負責版塊計劃的落實情況、實施成效以及不足之處，提出改進措施。

1.2.5評價方法 ①共建專科護理人員?？评碚撝R與操作技能評價，包括理論考核與操作考核，100分為滿分?？荚噧热菀浴妒滞饪萍膊∽o理與康復》[6]為藍本，理論題型涵蓋單選題10個(30分)、名詞解釋2個(10分)、簡答題3個(30分)、案例分析2個(30分)；操作考核從該教材中的18項?？撇僮骷夹g進行隨機抽考，并按評分細則進行評分。分別于2017年10月(實施前)與2020年10月(實施后)由專科護理教學組成員分別對共建?？谱o理人員進行理論及操作測評。2次理論考試題目平均難度系數(shù)相當。②?？谱o理質量評價，采用手外專科護理質量評價線上系統(tǒng)進行，內容包括責任護士病情知曉情況、患者體位、健康相關知識知曉情況、文件書寫質量、并發(fā)癥發(fā)生與否5個方面，共20個條目，滿分100分。由?？瀑|量小組成員每月進行，每次抽查5例患者，計算均分，按月統(tǒng)計，分別選取2017年10月至2018年9月(實施第1年)，2019年10月至2020年9月(實施第3年)數(shù)據(jù)進行對比。③項目組成員職業(yè)認同感，采用劉玲等[7]研制的護士職業(yè)認同評定量表進行調查，于實施前與實施后調查。量表包括職業(yè)認知評價(9條目)、職業(yè)社會支持(6條目)、職業(yè)社會交往技能(6條目)、職業(yè)挫折感(6條目)、職業(yè)自我反思(3條目)5個維度,每個條目按照1(非常不符合)～5(非常符合)評分，總分30～150分。分數(shù)越高，表示職業(yè)認同感越強。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件進行配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1實施前后共建?？谱o理人員理論及操作成績比較 見表1。

表1 實施前后共建?？谱o理人員專科理論及操作成績比較 分，

2.2實施第1年和第3年時共建?？谱o理質量評分比較 見表2。

表2 實施第1年和第3年時共建?？谱o理質量得分比較 分，

2.3項目實施前后項目組成員職業(yè)認同感評分比較 見表3。

表3 項目實施前后項目組成員職業(yè)認同感評分比較 分，

3 討論

3.1?？坡?lián)盟建設可有效提高共建?？谱o理人員理論及操作能力 由表1可以看出，共建?？谱o理人員?？评碚摷安僮髂芰γ黠@提升。由于手外科的專科特殊性，護理學相關教材中僅有再植內容介紹，缺乏手外科大部分專科疾病的理論知識，導致基層手外科護理人員上崗前缺乏理論基礎知識及操作技能準備，只能在臨床邊看邊學，或者通過?？七M修，以三甲醫(yī)院護理團隊帶動進修人員成長之后，再通過進修者來促進基層護理團隊的逐步提升。本研究則是直接讓三甲醫(yī)院手外科優(yōu)秀護理人才走到基層，以團隊帶動團隊發(fā)展的方式，讓共建專科護理人員同期接受培訓，為共建?？婆囵B(yǎng)一支“帶不走”的人才隊伍，培訓一批“帶不走”的適宜技術[2]，促進共建?？谱o理人員專科能力全面提升?；鶎俞t(yī)院護理人員外出培訓需求強烈[8]。本研究從共建?？菩枨蟪霭l(fā)，制訂理論及操作培訓計劃，通過教材共享，以理論授課為依托，結合護理要點匯報、查房及疑難病例討論等多樣化的教學模式，加深共建?？谱o理人員對于?？浦R的理解與應用，協(xié)助其建立?？撇僮饕?guī)范，消除基層護理人員的?？谱o理薄弱環(huán)節(jié)，從而有效提升護理人員?？谱o理能力。醫(yī)療信息化是未來醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的方向[9],互聯(lián)互通的信息共享平臺是開展雙向轉診、人才聯(lián)培的必要支撐[10]。新型冠狀病毒肺炎疫情期間，項目組更是充分發(fā)揮信息化優(yōu)勢，結合線上培訓、遠程會診，確保專科聯(lián)盟建設的持續(xù)進行，為探索?？茙头鲂畔⒒ㄔO提供了借鑒。尤其是遠程會診的形式不僅及時、高效解決了?？苹颊叩囊呻y護理問題，也使護理人員疑難問題的處理能力得到提升[11]。

3.2?？坡?lián)盟建設可有效提高共建?？谱o理質量 手外科的?？谱o理質量與護理人員的?？谱o理能力密切相關，專科護理能力的提升，直接促進專科護理質量的改進。本研究將三甲醫(yī)院的制度流程采取“點單式”方法，提供給共建?？疲善溥M行自主選擇，專人協(xié)助共建?？七M行制度流程的解讀引入，確?；鶎訉？圃诔墒斓闹贫扰c流程的指導下開展護理工作。項目組在協(xié)助其熟悉手外科?？谱o理質量標準的同時，通過定期?？瀑|量控制，協(xié)助其建立質量管理數(shù)據(jù)庫，讓其管理者及質控人員學會通過質量數(shù)據(jù)對比與分析，結合PDCA等科學的管理工具，找到管理漏洞，并提出針對性改進措施，促進專科質量的穩(wěn)步提升。建立幫扶的長效機制，是逐步提高基層醫(yī)療機構服務水平和能力的有力保障[12]。本研究通過3年的持續(xù)跟進與反饋，確保引入的制度流程本土化，技術及專業(yè)水平常態(tài)化，最終促進?？谱o理質量全面提升，與有關研究結果相同[13]。

3.3?？坡?lián)盟建設可有效提高項目組護理人員職業(yè)認同 本研究結果顯示，通過幫扶項目，項目組成員職業(yè)認同感提升明顯。原因在于：①在進行?？乒步ǖ倪^程中，小組成員在幫助別人的同時，不斷發(fā)現(xiàn)自身優(yōu)勢，看到職業(yè)的發(fā)展前景，實現(xiàn)自我價值，提升職業(yè)認知。②在實現(xiàn)自我價值的過程中可贏得同事、家人及患者的認可與尊重，使社會支持水平增加。③為了達到共建目的，小組成員需要不斷學習新理論新技術，不斷完善自我，促進自我效能感提升。自我效能感是個體對自己是否有能力完成某一行為的主觀感受和把握，與職業(yè)認同感呈正相關[14]，因此有利于增強其職業(yè)認同感。④本研究中項目組成員有各自的任務承擔，項目的落實需要與共建單位人員不斷溝通，發(fā)揮團隊協(xié)作，同時不斷總結反思保證項目有效落實，因此成員的社會交往、挫折應對及自我反思能力均有效提升。⑤通過專科共建活動，擴大了我院手外科的?？朴绊懥?，使科室品牌更加深入人心，而科室護理品牌建設可以提升護理人員的自豪感，從而提升護理人員職業(yè)認同感。因此，通過專科聯(lián)盟建設，在建立科室品牌的同時，增強了?？乒步椖拷M成員的職業(yè)認同感。

4 小結

本研究以需求為導向，采取團隊共建方式，最終實現(xiàn)共建?？萍皫头鰣F隊雙贏局面。通過提升基層?？茖嵙?，切實踐行“共建共享、全民健康”的戰(zhàn)略主題，為分級診療及雙向轉診的實現(xiàn)奠定基礎。不足之處在于信息化建設與項目的結合度還有待加強。期待能構建集遠程醫(yī)療護理會診、線上培訓考核、資源共享一體化的網(wǎng)絡平臺，一方面讓共建?？瓶赏ㄟ^實名驗證登錄，便捷獲得相應學習內容，實現(xiàn)知識共享；另一方面實現(xiàn)在線自主選擇學習內容與學習時間，提升學習效率。