徐晨子，熊莉娟

實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，要求護(hù)理工作者不僅要有較強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)能力，還要有較高的職業(yè)道德水平[1]。護(hù)理職業(yè)道德是在社會公共道德的基礎(chǔ)上，根據(jù)護(hù)理工作的性質(zhì)以及對人類健康所承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，對護(hù)理工作者提出的道德標(biāo)準(zhǔn)和行為規(guī)范，是護(hù)理工作者用于規(guī)范自己的言行，指導(dǎo)處理與同事、集體、患者、社會的關(guān)系，判斷護(hù)理實踐過程中是非、榮辱的標(biāo)準(zhǔn)[2]。道德心理學(xué)指出，道德敏感性是德性之源，是善行之端[3]。如果不能敏感地發(fā)覺道德問題，就不能形成道德判斷，自然就不可能有積極的道德行為，因此道德敏感性對護(hù)士的護(hù)理實踐會產(chǎn)生重要影響。加強(qiáng)道德敏感性研究，對護(hù)士的道德行為研究、道德教育培訓(xùn)以及護(hù)理實踐具有重要意義。本研究對護(hù)士道德敏感性的測量工具、影響因素及其對護(hù)士的影響進(jìn)行綜述，旨在為護(hù)士的道德教育培訓(xùn)及護(hù)理實踐提供參考。

1 道德敏感性概述

1.1道德敏感性的內(nèi)涵 1982年Rest[4]提出了道德行為的四成分模型，認(rèn)為道德行為的產(chǎn)生至少包括道德敏感性、道德判斷、道德動機(jī)和道德品性四個心理成分。四成分模型是道德心理學(xué)理論的一次重要進(jìn)步，為道德發(fā)展研究提供了全新的理論框架，為解釋個體的道德心理活動以及預(yù)測個體的道德行為提供了依據(jù)。而道德敏感性作為四成分模型中邏輯的初始成分，逐漸發(fā)展為最重要的研究領(lǐng)域之一。道德敏感性是情緒激活認(rèn)知的心理過程，也是對道德問題的認(rèn)知能力，其包含道德覺察和道德解釋兩種心理過程[5]。道德覺察是對道德含義的瞬間領(lǐng)悟，是對有沒有道德問題的直覺情緒反應(yīng)，是無意識或潛意識的心理感受；道德解釋則是在前者的基礎(chǔ)上由意識控制的認(rèn)知加工過程，是對“是不是”以及“是什么”道德問題的理解。道德敏感性還包含道德想象和道德問題的識別兩種能力[6]。道德想象是領(lǐng)會事件的道德特征和預(yù)知行為的道德后果的能力，道德問題的識別是對情境中道德層面價值的認(rèn)知，對道德問題的確認(rèn)能力。因此，道德敏感性是對情境中道德問題的覺察和對行為如何影響他人的意識，即敏感地認(rèn)識到“這是個道德問題”，其中包括對行為如何影響他人的觀點采擇和移情，對事件因果鏈的想象以及對個人道德標(biāo)準(zhǔn)的激活。

1.2護(hù)士道德敏感性概念的發(fā)展 目前學(xué)者們對道德敏感性的研究主要集中于職業(yè)領(lǐng)域，即個體在職業(yè)背景中對道德問題的領(lǐng)悟和解釋能力。Weaver等[7]對12個領(lǐng)域中有關(guān)道德敏感性研究的200篇論文和著作進(jìn)行統(tǒng)計分析，提出了一個包容性的職業(yè)道德敏感性模型，模型指出職業(yè)領(lǐng)域的道德敏感性是在不確定性、客戶痛苦和脆弱的背景下發(fā)展的，其屬性特征是道德感知、情感反應(yīng)和道德意識(對自己責(zé)任和義務(wù)的意識以及行為對他人影響的意識)?；谠撃Ｐ凸P者提出護(hù)理領(lǐng)域的道德敏感性，是在不確定情況下對行為準(zhǔn)則、臨床經(jīng)驗、學(xué)術(shù)知識批判性的理解，代表患者作出決定的道德后果的預(yù)知能力以及采取道德行為的勇氣。

歐洲倫理學(xué)家 Lutzen及其團(tuán)隊長期致力于醫(yī)護(hù)領(lǐng)域的道德壓力、道德氛圍、道德敏感性等道德問題研究。Lutzen等[8]首先通過對精神科護(hù)士訪談和觀察結(jié)果定性分析，認(rèn)為心理健康領(lǐng)域的道德敏感性是對患者脆弱狀態(tài)的理解以及對代表他們作出決定的道德含義的認(rèn)知，并構(gòu)建一個心理健康領(lǐng)域的道德敏感性結(jié)構(gòu)框架，包括人際關(guān)系取向、構(gòu)建道德意義、表達(dá)仁慈、自主性、經(jīng)歷道德沖突及遵守規(guī)則6個部分，并基于該結(jié)構(gòu)框架開發(fā)了道德敏感性問卷(Moral Sensitivity Questionnaire，MSQ)。在對醫(yī)護(hù)領(lǐng)域道德敏感性進(jìn)行廣泛深入的研究之后，Lutzen等[9]認(rèn)為醫(yī)護(hù)領(lǐng)域的道德敏感性是對沖突的情境中道德價值的關(guān)注以及對個體所承擔(dān)的角色和責(zé)任的自我意識。他們不僅肯定了Rest[4]的觀點，即認(rèn)為道德敏感性是情緒激活認(rèn)知的心理過程，而且進(jìn)一步指出這種自我意識不僅僅依賴于情緒，還可以來源于個體的經(jīng)驗或知識，并且是可以通過體驗和學(xué)習(xí)得以提高和發(fā)展的技能，這種自我意識最終被分為道德負(fù)擔(dān)感、道德力量及道德責(zé)任3個維度。在醫(yī)護(hù)領(lǐng)域道德敏感性的3個維度中，道德負(fù)擔(dān)感是由于道德價值觀的沖突或意識到自己的責(zé)任和義務(wù)，但沒有相應(yīng)的資源和權(quán)力采取行動等帶來的道德壓力感，是道德敏感性中的消極維度；道德力量是克服利己意識和外界的壓力采取道德行為的勇氣和能力；道德責(zé)任是對自己的責(zé)任和義務(wù)的意識以及依據(jù)道德準(zhǔn)則進(jìn)行自我約束的能力，它們是道德敏感性的2個積極維度[9]。目前對護(hù)士道德敏感性的定義以及內(nèi)涵界定尚未統(tǒng)一，Lutzen等[9]對護(hù)士道德敏感性的研究影響最大，醫(yī)護(hù)領(lǐng)域道德敏感性定義被引用最多，開發(fā)的道德敏感性問卷被護(hù)理領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[10]。

2 護(hù)士道德敏感性的測量工具

2.1道德敏感性問卷(MSQ) Lutzen等[8]基于心理健康領(lǐng)域的道德敏感性框架開發(fā)了MSQ，包括人際關(guān)系取向(4個條目)、構(gòu)建道德意義(5個條目)、表達(dá)仁慈(5個條目)、自主性(4個條目)、經(jīng)歷道德沖突(5個條目)、遵守規(guī)則(7個條目)6個維度。采用Likert 7級評分法，總分30～210分，得分越高道德敏感性越強(qiáng)。主要用于精神科護(hù)士道德敏感性研究。2006年，Lutzen等[9]基于醫(yī)護(hù)領(lǐng)域的道德敏感性框架對MSQ進(jìn)行修訂，選取瑞典278名醫(yī)護(hù)人員為樣本對問卷進(jìn)行檢驗，最終道德敏感性問卷-修訂版(Moral Sensitivity Questionnaire-Revised Version，MSQ-R) 包括道德負(fù)擔(dān)感(4個條目)、道德力量(3個條目)、道德責(zé)任(2個條目)3個維度，共9個條目，采用6級評分法，總分9～54分，得分越高道德敏感性越強(qiáng)。MSQ-R是醫(yī)護(hù)領(lǐng)域道德敏感性的有效測量工具，多用于護(hù)士道德敏感性測量。

2.2韓國版道德敏感性問卷(Korean Moral Sensitivity Questionnaire，K-MSQ) 2010年Han等[11]在MSQ的基礎(chǔ)上，刪除其中3個反映精神科護(hù)理特征的項目，形成包括以患者為導(dǎo)向(5個條目)、職業(yè)責(zé)任(7個條目)、沖突(5個條目)、道德意義(5個條目)、仁愛(5個條目)5個維度的K-MSQ。條目采用Likert 7級評分法，總分27～189分，得分越高道德敏感性越強(qiáng)。Han等[11]隨后選取283名韓國在職護(hù)士進(jìn)行信效度檢驗，顯示總體Cronbach′s α系數(shù)為0.76，適用于韓國護(hù)士道德敏感性測量。

2.3中文版道德敏感性問卷(Moral Sensitivity Questionnaire-Revised Version into Chinese，MSQ-R-CV) 2015年Huang等[12]將Lutzen等[9]修訂的MSQ-R翻譯成中文，從長沙市3所三級醫(yī)院和1所二級醫(yī)院中隨機(jī)抽樣360名護(hù)士進(jìn)行信效度檢驗，經(jīng)過文化調(diào)適后MSQ-R-CV包括道德力量和責(zé)任(5個條目)、道德負(fù)擔(dān)感(4個條目)2個維度，共9個條目，采用6級評分法，總分9～54分，得分越高道德敏感性越強(qiáng)。MSQ-R-CV總體Cronbach′s α系數(shù)為0.82，適用于我國護(hù)士道德敏感性的測量。

3 護(hù)士道德敏感性的影響因素

3.1道德教育 Robichaux[13]運用Rest道德行為四成分模型分析危重癥護(hù)理實踐中道德行為的發(fā)展過程，指出在危重癥護(hù)理實踐中護(hù)士應(yīng)具備的道德敏感性是對患者的痛苦和需求準(zhǔn)確的感知，是對自己應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)的意識，是一種可以培養(yǎng)和發(fā)展的道德技能，而主要的培養(yǎng)和發(fā)展方法是為護(hù)士提供繼續(xù)教育和內(nèi)部培訓(xùn)，通過道德教育增強(qiáng)護(hù)士的道德技能和采取道德行動的能力與自信。Huang等[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn),無論以什么形式(正規(guī)道德教育、研討、培訓(xùn)或自學(xué))接受護(hù)理道德教育，護(hù)士都相對表現(xiàn)出較高的道德敏感性。對韓國護(hù)生的調(diào)查顯示，高年級護(hù)生與低年級新生的道德敏感性水平存在顯著差異[15]，說明在護(hù)理教育中有計劃的道德教育對護(hù)生的道德敏感性產(chǎn)生重要影響。而韓國臨床護(hù)士的道德敏感性得分較高，且臨床護(hù)士道德敏感性與其道德知識呈顯著正相關(guān)[16]，加強(qiáng)道德教育是提高其道德敏感性水平的重要方法。

3.2道德氛圍 Huang等[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，積極的道德氛圍是我國護(hù)士道德敏感性最重要的促進(jìn)因素，創(chuàng)建積極的護(hù)理道德氛圍，有助于護(hù)士分享道德實踐經(jīng)驗，探討對道德問題的認(rèn)識、判斷和推理，分析道德行為的影響等，在交流互動中增強(qiáng)道德意識和道德責(zé)任感，有利于提升道德敏感性。Robichaux[13]指出，培養(yǎng)和發(fā)展道德技能的一種方法是發(fā)展道德小組，借助小組積極的道德氛圍促進(jìn)道德敏感性的發(fā)展。Lutzen等[17]研究顯示，醫(yī)院道德氛圍對護(hù)士的道德敏感性有顯著影響，積極的道德氛圍形成了與道德規(guī)范一致的道德價值觀，鼓勵護(hù)士參與醫(yī)療決策，促進(jìn)護(hù)士與同事或其他專業(yè)人員的相互交流，有利于提高護(hù)士道德敏感性水平，進(jìn)而有利于為了患者的利益做出更多的道德決策和積極道德行為。張娜等[18]研究表明，道德氛圍對護(hù)士的道德敏感性以及角色外行為有顯著的跨層次積極影響，道德敏感性在道德氛圍與角色外行為之間起部分中介作用。

3.3臨床經(jīng)驗 對韓國臨床護(hù)士與護(hù)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)[19]，臨床護(hù)士的道德敏感性水平明顯高于護(hù)生，分析認(rèn)為臨床護(hù)士在工作中不僅提高了專業(yè)實踐能力，而且發(fā)展了道德敏感性。Lutzen等[20]運用MSQ-R調(diào)查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科護(hù)士和精神科護(hù)士的道德敏感性存在差異，護(hù)士和醫(yī)生的道德敏感性也存在差異，說明不同專業(yè)實踐環(huán)境中獲得的臨床經(jīng)驗各異，所形成的道德技能與道德價值傾向不同。對我國護(hù)士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同科室護(hù)士的道德敏感性各維度得分不同，如外科護(hù)士比內(nèi)科護(hù)士更容易隱瞞患者的預(yù)后信息，表現(xiàn)出不一樣的道德敏感性；臨床經(jīng)驗豐富的資深護(hù)士與經(jīng)驗不足的年輕護(hù)士的道德敏感性存在顯著差異，前者表現(xiàn)出較高的道德敏感性水平[14]。

4 護(hù)士道德敏感性的作用

4.1對護(hù)士行為的影響

4.1.1影響道德決策 道德敏感性是道德決策的先決條件[4]。不能敏感地覺察情境中的道德問題，就不可能有道德決策，更談不上道德行動。Lutzen等[9]認(rèn)為護(hù)理是充滿道德的實踐，在護(hù)理實踐中處處都蘊含著道德問題，而這些道德問題不可能自動呈現(xiàn)出來，需要護(hù)士能夠領(lǐng)悟情境中的道德含義，正確識別其中的道德問題。Ersoy等[21]對土耳其臨床護(hù)士在護(hù)理困境中的決策進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明23.6%護(hù)士沒有覺察到護(hù)理困境的道德層面，不能依據(jù)道德準(zhǔn)則進(jìn)行道德決策，導(dǎo)致采取了與患者權(quán)益不一致的護(hù)理行為。

4.1.2影響護(hù)理實踐 道德敏感性既是護(hù)士道德品質(zhì)的重要構(gòu)成部分，也是護(hù)士實踐能力的重要構(gòu)成部分[9]。道德敏感性水平較高的護(hù)士能敏銳發(fā)現(xiàn)工作中的問題和矛盾，能準(zhǔn)確判斷和及時合理的處理，提高護(hù)士道德敏感性可以促進(jìn)其實踐更多的道德行為，而積極的道德行為可以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[22]。陳雪蕾等[23]研究表明，護(hù)士道德敏感性與其共情能力呈顯著正相關(guān)，道德敏感性較高的護(hù)士共情能力強(qiáng)，較好的共情能力可以有效減少醫(yī)療場所暴力事件發(fā)生率，有利于建立健康和諧的護(hù)患關(guān)系。提高護(hù)士道德敏感性可以增強(qiáng)其工作的主動性和靈活性，如對危重患者、急診患者的搶救或臨時處置時，有敢于履行職責(zé)和承擔(dān)責(zé)任的勇氣，能機(jī)智果斷地采取措施[13]，在復(fù)雜的護(hù)理情境中正確地采取道德決策和行為，體現(xiàn)出道德敏感性是一種勇氣與智慧[7]。

4.2對護(hù)士心理的影響

4.2.1道德負(fù)擔(dān)感 道德負(fù)擔(dān)感是護(hù)士道德敏感性的一個消極維度，在護(hù)理實踐中有許多因素使得護(hù)士決策困難，如沖突的價值觀、與感情不一致的行為、風(fēng)險與利益之間的平衡等，有些情況下護(hù)士意識到自己的責(zé)任和義務(wù)，但沒有能力、權(quán)力或資源采取相應(yīng)的行動而處于道德困境等，護(hù)士道德敏感性會帶來心理困擾而產(chǎn)生道德負(fù)擔(dān)感[9]。Lutzen等[17]研究顯示，護(hù)士的道德壓力在一定程度上是由醫(yī)院道德氛圍和護(hù)士的道德敏感性兩個方面決定的。醫(yī)院道德氛圍有利于處理道德問題，促進(jìn)道德實踐，形成共同道德價值觀，在積極的道德氛圍中會更多地受到同事鼓勵和幫助以及組織支持，護(hù)士解決道德問題的能力增強(qiáng)從而減少其道德壓力[17]。

4.2.2職業(yè)獲益感 陳雪蕾等[24]對護(hù)士道德敏感性與職業(yè)獲益感的相關(guān)性研究結(jié)果顯示，桂林市護(hù)士道德敏感性處于中等水平，護(hù)士道德敏感性與職業(yè)獲益感呈顯著正相關(guān)，分析認(rèn)為道德責(zé)任和力量水平高、道德負(fù)擔(dān)感強(qiáng)的護(hù)士工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，且善于將壓力轉(zhuǎn)化為動力不斷改進(jìn)自身行為，其工作更易取得成績，當(dāng)工作價值得以體現(xiàn)和獲得認(rèn)同，護(hù)士的職業(yè)獲益感得以提升，進(jìn)而提高了護(hù)士工作的積極性和滿意度。Weaver等[7]研究發(fā)現(xiàn)，職業(yè)領(lǐng)域的道德敏感性是實踐中的智慧，既可以提高客戶的舒適性和滿意度，又可以提高專業(yè)人員的職業(yè)獲益感，發(fā)展道德敏感性可以促進(jìn)專業(yè)人員的職業(yè)發(fā)展和職業(yè)超越。

5 建議

護(hù)士的道德敏感性直接影響護(hù)士的心理和行為，提高護(hù)士道德敏感性可以增強(qiáng)護(hù)士職業(yè)道德意識和責(zé)任感，促進(jìn)其合理的道德決策以及積極的道德行為，有利于提高護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)士心理壓力，加強(qiáng)護(hù)士道德敏感性研究具有重要意義。

5.1加強(qiáng)護(hù)士道德敏感性理論研究 雖然國內(nèi)對道德敏感性的研究較早，但對護(hù)理領(lǐng)域的道德敏感性研究近幾年才逐漸出現(xiàn)。2015年Huang等[12]將MSQ-R漢化為MSQ-R-CV，為我國護(hù)士道德敏感性的實證研究奠定了基礎(chǔ)。目前的研究主要集中于護(hù)士道德敏感性狀況及影響因素研究[18]，且我國護(hù)士道德敏感性研究都是基于Lutzen等[8]的醫(yī)護(hù)領(lǐng)域道德敏感性構(gòu)念展開的實證研究。研究表明，不同文化背景下護(hù)士的工作和道德觀念存在差異，中國護(hù)士對道德責(zé)任的理解傾向于建立在美德之上，即對患者、同事、領(lǐng)導(dǎo)或社會的義務(wù)等。而美國護(hù)士對道德責(zé)任的理解則傾向于建立在道德原則之上，即自主性、真實性、仁慈性、正義性四個基本原則[12]。日本護(hù)士工作更依賴于團(tuán)隊，護(hù)理信息告知家屬卻隱瞞患者。而挪威護(hù)士工作則更加獨立，且讓患者參與護(hù)理共享信息[25]。因此護(hù)士道德敏感性概念與內(nèi)涵仍需進(jìn)一步完善與發(fā)展。要結(jié)合文化背景因素與我國護(hù)理工作實際情況，進(jìn)一步探索護(hù)士道德敏感性的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)，開發(fā)適合我國護(hù)士的道德敏感性測評工具，為我國護(hù)士道德敏感性的實證研究以及實現(xiàn)道德干預(yù)奠定基礎(chǔ)。

5.2注重護(hù)士道德敏感性培養(yǎng) Huang等[14]研究結(jié)果顯示，中國護(hù)士的道德敏感性處于適中水平，其中道德責(zé)任和力量維度相對較高，說明在優(yōu)質(zhì)護(hù)理改革下中國護(hù)士的責(zé)任感和服務(wù)意識較強(qiáng)；而道德負(fù)擔(dān)維度相對較低，說明他們對患者痛苦的理解以及對患者的需求感覺不足。我國護(hù)士在臨床工作中經(jīng)常會遇到與倫理道德相關(guān)的問題，如知情同意、保護(hù)患者隱私、平等對待患者等，這些問題處理不當(dāng)會增加護(hù)士的心理壓力甚至離職。提高護(hù)士道德敏感性水平有助于提高護(hù)理質(zhì)量，穩(wěn)定護(hù)士隊伍[23]。因此要根據(jù)我國護(hù)士道德敏感性狀況，結(jié)合我國醫(yī)院護(hù)理工作實際，首先要努力創(chuàng)建積極的道德氛圍以促進(jìn)道德知識在護(hù)理實踐中運用。其次要構(gòu)建科學(xué)的道德教育培訓(xùn)方案，運用多種形式有計劃地進(jìn)行道德教育和培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理職業(yè)道德教育，進(jìn)行道德敏感性技能培訓(xùn)，以主要培養(yǎng)以下能力[26]：①情緒的理解、控制和表達(dá)能力，能夠正確地理解和分析他人情感，能控制自己的情緒和正確地表達(dá)自己的情緒。②觀點采擇能力，能站在他人的角度，正確推斷他人的反應(yīng)、思想、愿望等心理活動，因而能夠選擇性地接納一些客觀、公正的觀點。③解釋情境的能力，能察覺情境中的道德問題，并正確地做出反應(yīng)。④溝通能力，即分享信息、思想和情感，包括語言溝通、非語言溝通、選擇性溝通等。⑤人際關(guān)系能力，能建立良好的人際關(guān)系，與他人和諧相處。⑥對偏見的抑制能力，能正確對待偏見，消除刻板印象，培養(yǎng)寬容心態(tài)。⑤對差異的包容能力，與不同的群體或個體一起生活、工作時，能認(rèn)識到多樣性或多元性的存在，能理解和包容。